CNV 1.5 tháng, BN ăn không tiêu, cảm giác đầy bụng, tự ói ra thức ăn trong ngày thì hết đầy bụng. BN không kèm theo đau bụng, không sốt, tiêu tiểu bình thường à khám ở Bv ĐHYD, chẩn đoán là hẹp môn vị, có chỉ định mổ cắt 2/3 dạ dày, BN tự ý bỏ trị, BN chỉ uống sữa và truyền dịch tại nhà. Khoảng nửa tháng sau, các triệu chứng trên tự khỏi, Bn ăn cháo lại, ăn chia thành nhiều bữa.
CNV 3 ngày, BN cảm thấy mệt nhiều, chóng mặt và muốn ngất khi di chuyển trong phạm vi 20m, BN tự nhận thấy da xanh xao. BN tiêu phân đen 1 lần, phân sệt, lượng vừa, có mùi hôi đặc trưng à Nv BV Cần Giuộc được chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên mức độ nặng [HA 120/80, BC: 11.7K/uL, NEU 69.8%, TC 201k/uL, Hct 19,6%, Hgb 6.6g/dL], được truyền dịch NaCl 0.9% 2000ml TTM, Omeprazole, Simelox và chuyển viện BV 115.
Trong quá trình bệnh, BN có sụt 3kg/ gần 2 tháng, không chán ăn.
Tình trạng lúc nhập viện:
BN tỉnh, tiếp xúc được
Sinh hiệu: M: 70 lần/phút HA: 130/80 mmHg
To: 37oC NT: 20 lần/ phút
Da xanh, niêm nhạt
Chi ấm
Bụng mềm, ấn đau thượng vị đau tức.
Xử trí cấp cứu:
- NaCl 0,9% 500ml TTM XL giọt/ phút
- Rabeloc 20 mg 2 lọ TMC
- Pepsan 2 gói [U]
Xử trí tại khoa nội tiêu hóa 115
- Truyền 3 đơn vị máu
- Lactulose [U]
- Pepsan [U]
Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:
BN hết mệt, chóng mặt
Hết đi cầu phân đen
IV. TIỀN CĂN:
1. Bản thận:
– Nội khoa: VGSV C [2006] điều trị 1 năm tại bv Nhiệt đới
Viêm loét dạ dày [nhiều năm]
– Ngoại khoa: Hẹp môn vị [2009] tại bv ĐH YD, có chỉ định cắt 2/3 dạ dày nhưng sau đó các triệu chứng ăn không tiêu, trào ngược giảm và hết hẳnà không NV để cắt bán phần dạ dày
– Thói quen: Không hút thuốc lá, không uống rượu bia
2. Gia đình:
Chưa ghi nhận bất thường
- KHÁM:
1. Tổng quát:
– BN tỉnh
– Sinh hiệu: M: 95 lần/phút HA: 110/70 mmHg
To: 37oC NT: 20 lần/ phút
– Tổng trạng gầy: BMI= 45/ 1.62 = 17.6
– Da niêm nhạt
– Móng sọc, mất bóng
– Dấu véo da [-]
– Hạch ngoại vi không sờ chạm
– Không phù
2. Đầu mặt cổ:
– Không có biến dạng vùng đầu mặt cổ
– Tuyến giáp không to
– Họng sạch
– Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế 45O
3. Lồng ngực:
– Lồng ngực cân đối, di dộng theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, lồng ngực không biến dạng, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ ngực
– Phổi trong, không rale bệnh lý
– Tim: nhịp tim đều, tần số 82 lần/ phút, T1, T2 rõ, không tách đôi, không nghe âm thổi vùng tim
4. Bụng:
– Bụng phẳng, di động theo nhịp thở, không có sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ ở bụng
– Bụng mềm, không khối u bất thường vùng bụng. ấn đau thượng vị, đề kháng thành bụng [-], phản ứng thành bụng [-]
Gan không to [bờ dưới gam mấp mé bờ sườn, chiều cao gan # 10cm], lách không sờ chạm
Dấu óc ách [-], dấu Bouveret [-]
– Gõ trong
– Nghe: nhu động ruột đều 4-5 lần/ phút, không có âm thổi bất thường vùng bụng.
– Cầu bàng quang [-] và các điểm đau niệu quản [-]
5. Tứ chi:
– không có dị dạng tứ chi
– Mạch cánh tay, mạch quay, mạch khoeo, mạch mu bàn chân bắt rõ
6. Thần kinh
– BN tỉnh
– Không có hội chứng màng não
– Không có dấu thần kinh khu trú
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nữ, 60 tuổi, nhập viện vì đi tiêu phân đen. BN có những triệu chứng sau:
– TCCN: Cảm giác đầy bụng
Ói ra thức ăn cũ
Tiêu phân đen
Mệt, chóng mặt, muốn ngất
Sụt cân
– TCTT: Da xanh xao, niêm nhạt
Móng sọc trắng, mất bóng
Ấn đau thượng vị
– Tiền căn: Viêm loét dạ dày, hẹp môn vị, VGSV C
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ: BN có:
– Hội chứng thiếu máu cấp trên nền thiếu máu mãn
– Hội chưng hẹp ngõ ra dạ dày
– Ấn đau thượng vị
– Tiền căn Viêm loét dạ dày tá tráng, hẹp môn vị
VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Hẹp môn vị do ổ loét dạ dày tá tràng có biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên nặng hiện tạm ổn.
IX. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
- Hẹp môn vị do ung thư có biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên nặng, hiện tạm ổn
- BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:
BN có các triệu chứng tiêu phân đen và hội chứng thiếu máu cấp à BN bị xuất huyết đường tiêu hóa. Với Hct lúc chưa truyền máu là 19.6% ở BV Cần Giuộc, xuất huyết tiêu hóa ở BN được xếp vào mức độ nặng. Hgb trước và sau khi truyền máu là 6.6 và 8.9 g/dL. BN có thể chịu đựng được Hgb giảm thấp mà không có bất kỳ dấu hiệu nào của sốc mất máu, chứng tỏ Bn đã có tình trạng thiếu máu mãn trước khi tình trạng đi cầu phân đen lần này.
Ở BN có hội chứng hẹp ngõ ra dạ dày, nghĩ nhiều nhất đến nguyên nhân do loét dạ dày tá tràng bởi vì đây là nguyên nhân chiếm tỉ lệ cao nhất dẫn đến hẹp môn vị và nhất là Bn đã được chẩn đoán xác định và có chỉ định cắt bán phần dạ dày để điều trị hẹp môn vị do loét dạ dày tá tràng ở BV đại học y dược.
Ở BN không nghĩ nhiều đến hẹp môn vị do ung thư dạ dày vì ung thư hiếm khi gây xuất huyết tiêu hóa ồ ạt, nên không phù hợp với bệnh cảnh của BN. Tuy nhiên, không thể loại trừ nguyên nhân hẹo môn vị do ung thư ở BN lớn tuổi, có tình trạng sụt cân trong thời gian qua. Đề nghị nội soi sinh thiết tổn thương ở dạ dày tá tràng, làm giải phẫu bệnh để loại trừ ung thư
XI. ĐỀ NGHỊ CLS:
– CTM
– Sinh hóa máu: AST, ALT, Bilirubin trực tiếp và toàn phần, BUN và creatinin máu
– Ion đồ
– Xquang bụng, Xquang ngực thẳng
– Siêu Âm bụng
– Nội soi dạ dày tá tràng, sinh thiết ổ loét
XII. CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ
1. Công thức máu:
WBC 7.2 K/µl
NEU 5.2 K/µl 72.4%
LYM 1.2 K/µl 16.9%
MONO 0.7 K/µl 9.3%
BASO 0.0 K/µl 0.1%
EOS 0.1 K/µl 1.3%
RBC 2.88 M/µl
Hgb 8.9 g/Dl
Hct 26.4%
PLT 145 K/µl
CTM với Bạch cầu bình thường, NEU không có tình trạng nhiễm trùng ở trên BN này
Số lượng hồng cầu giảm, Hgb và Hct giảm, MCH, MCV bình thường –> ở bệnh nhân có tình trạng thiếu máu đẳng sắc đẳng bào
Tiểu cầu giảm dưới 150K/uL –> ghi nhận tình trạng giảm tiểu cầu
2. Sinh hóa:
AST 57 U/L
ALT 87 U/L
Direct Bilirubin 0.13 mg/dl
Total Bilirubin 0.51 mg/dl
Albumin 3.36 g/dL
Glucose 118 mg/dl
BUN 9.1 mg/dl
Creatin 0.69 mg/dl
eGFR/MDRD 86.79 ml/min
BUN, Creatinin, Độ lọc cầu thận trong giới hạn bình thường –> CN thận còn tốt
Albumin giảm nhẹ do tình trạng ăn không được ở bệnh nhân, cũng có thể do suy giảm chức năng gan/ VGSV C
3. Ion đồ:
Na+ 139 mmol/L
K+ 3.8 mmol/L
Cl- 109 mmol/L
4. Siêu âm bụng
Gan: cấu trúc thô, bờ kém đều
Dịch dưới gan [-], tĩnh mạch cửa không giãn, không huyết khối
KL: theo dõi xơ gan
5. Xquang ngực: bình thường
6. Nội soi dạ dày tá tràng
Thực quản: niêm mạc trơn láng, mềm mại, không viêm loét
Tâm vị: cách cung răng 39 cm
Đáy và thân vị: không viêm loét
Bờ cong nhỏ: không viêm loét
Hang vị: viêm sung huyết
Môn vị: biến dạng
Hành tá tràng – D2: loét gây biến dạng không đưa máy xuống tá tràng được
Clo test [-]
KL: sung huyết hang vị
Loét gây biến dạng không đưa máy xuống tá tràng được
XIII. BIỆN LUẬN CLS:
CTM với Hgb, Hct giảm nhiều sau khi truyền 3 đơn vị máu à hiện tại có tình trạng thiếu máu trung bình ở bệnh nhân
Nội soi dạ dày tá tràng cho kết quả môn vị và hành tá tràng bị biến dạng, không đưa máy xuống tá tràng được à tình trạng hẹp môn vị ở BN
XIV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Hẹp môn vị do viêm loét dạ dày tá tráng có biến chứng xuất huyết tiêu hóa nặng hiện đã ổn/ Xơ gan do VGSV C
XV. ĐIỀU TRỊ:
1. Điều trị nội khoa
– dùng thuốc băng niêm mạc dạ dày, chống chảy máu
– Do ở BN nghi ngờ xơ gan trên siêu âm, BN có tình trạng XHTH nặng, có thể thúc đẩy tăng sản xuất NH3 trong máu, nguy cơ gây hội chứng não gan à đề nghị dùng thuốc nhuận trường Lactulose
– Theo dõi tình trạng chảy máu ở BN: tổng trạng, da niêm, màu phân, và xét nghiệm nội soi dạ dày tá tràng có can thiệp nếu nghi ngờ ổ loét vẫn tiếp tục chảy máy
– theo dõi Hgb. Nếu Hbg tiếp tục giảm dưới 8 g/dL à truyền máu cùng nhóm máu cho BN
2. Điều trị ngoại khoa:
Đề nghị phương pháp cắt bán phần dạ dày, điều trị hẹp môn vị và điều trị triệt căn ổ lét dạ dày cho BN