Bệnh suy giảm miễn dịch ở người lớn

KHÁI NIỆM VỂ SUY GIẢM MIỄN DỊCH

Suy giảm miễn dịch hay còn gọi là thiếu hụt miễn dịch là tình trạng bệnh lý mà cơ thể bị giảm một bộ phận hoặc toàn bộ khả năng đáp ứng miễn dịch đối với các yếu tố gáy bệnh.

Có thể phân chia làm hai loại suy giảm miễn dịch: suy giảm miễn dịch bẩm sinh (Primary lmmuno Deíiciency) và suy giảm miễn dịch mắc phải (Acquired Immuno Deíĩciency = viết tắt là AIDS).

Suy giảm miễn dịch bẩm sinh là suy giảm do cấu trúc bất thường của cơ quan miễn dịch trong thời kỳ phát triển phôi, thường gặp 3 hội chứng miễn dịch sau đây:

Hội chứng teo tuyến ức bẩm sinh, gây suy giảm miễn dịch trung gian tế bào do thiếu T lympho, có tên là hội chứng Di-George.

Hội chứng không có tế bào nguồn của B lympho, gây suy giảm miễn dịch thể dịch biểu hiện là không có gamma- globulin, máu có tên là hội chứng Bruton.

Hội chứng suy giảm miễn dịch hỗn hợp, gây suy giảm miễn dịch cả tế bào và thể dịch, điển hình là hội chứng Wiskott - Aldrich.

Suy giảm miễn dịch mắc phải:

Là loại suy giảm miễn dịch có nguyên nhân thường do hậu quả của nhiễm xạ, thuốc chống ung thư nhiễm độc hoặc nhiễm trùng nặng. Trong đó có hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải do virus HTV.

SUY GIẢM MIỄN DỊCH MẮC PHẢI DO NHIÊM HIV

Bệnh sinh của suy giảm miễn dịch mắc phải do nhiễm HIV:

Tế bào T4 (CD4) là đích của HIV:

Giống như nhiều loại virus khác nhiễm HIV là do sự gắn của HIV vào các receptor của tế bào đặc hiệu. Receptor đó chính là CD4. Nhờ có CD4 mà gp 120 của màng HIV liên kết được với tế bào đích và xâm nhập vào tế bào này. Tế bào đích của HIV là tế bào T giúp đỡ (Helper T Cells), ngoài nhóm tế bào T4 có mật độ CD4 trên bê mặt cao nhất còn có các tế bào khác cũng có CD4 nhưng mật độ của CD, ít hơn, đó là tế bào monocyt, tê bào B lympho, đại thực bào, tế bào nội mạch...

Cơ chế xâm nhập của HIV vào tế bào CD4:

Người ta cho rằng protein của HIV (gp 120) nhạy cảm với kháng nguyên CD4 do đó protein HIV (gp 120) đã liên kết với kháng nguyên CD4 trên bể mặt tế bào. T lympho tạo thành một phức hợp, phức hợp này làm biến đổi kháng nguyên CD4, do đó làm giảm dần sự hiện diện của kháng nguyên này trên bề mặt tê bào CD4 giảm, dẫn đến giảm chức năng nhận diện kháng nguyên của tế bào T-CD4. Thực nghiệm chứng minh rằng ở giai đoạn đầu của AIDS thì số lượng các tế bào nhiễm HIV có kháng nguyên CD4 chiếm tỷ lệ cao, nhưng dần dần kháng nguyên này không có mặt trên tế bào nhiễm, mặc dù số lượng tê bào nhiễm HIV có thể vẫn tăng lên điều đó chứng tỏ HIV tác động lên sự hiện diện CD4 trên bề mặt tế bào nhiễm HIV, do đó làm cho mật độ CD4 trên màng tế bào giảm xuống, dần dần làm cho tế bào T4 mất chức nàng miễn dịch của mình.

Vai trò của các sản phẩm do nhiễm HIV:

Các sản phẩm này bao gồm: các protein của HIV tự do ngoài tế bào và các sản phẩm huỷ hoại của tê bào nhiễm HIV. Các sản phẩm này đã hoạt hoá B lympho, tăng sản xuất các globulin miễn dịch.

Cũng vì vậy ở bệnh nhân AIDS có hiện tượng rối loạn sản xuất gamma - globuhn. Đáng chú ý là sự tấn công của HIV vào tế bào CD4 đã có ảnh hưởng trực tiếp đến sản xuất interleukin - 2 (Il-2); Gamma interferon do đó làm ảnh hưởng lớn đến phản ứng khuyếch đại của sự phân chia và biệt hoá lympho, đến chức năng của đại thực bào, các tế bào NK, đến khả năng kiểm soát của tế bào ức chế (CD8) hậu quả làm giảm nghiêm trọng đáp ứng miễn dịch tế bào và rối loạn miễn dịch thể dịch.

Đặc điểm miễn dịch ở bệnh nhân bị AIDS:

Toàn bộ rối loạn miễn dịch của AIDS do nhiễm HIV được tóm tắt như sau:

Các rối loạn có tính chất hội chứng:

Giảm lympho.

Giảm chọn lọc tê bào T4 (CD4).

Mất hoặc giảm phản ứng quá mẫn chậm với vi khuẩn và các hoá chất gây dị ứng.

Tăng globulin miễn dịch, nhất là IgG và IgA.

Tăng sản xuất kháng thể tự nhiên của lympho.

Tăng phức hợp miễn dịch.

Thay đổi chức năng của đại thực bào:

Đại thực bào monocyt có nhiều chức năng trong đáp ứng miên dịch, phản ứng bảo vệ cơ thể nói chung. Trong miễn dịch đặc hiệu chúng đóng vai trò tê bào trình diện kháng nguyên (APC), tham gia vào phản ứng độc tế bào trung gian kháng thể (ADCC), sản xuất cytokin. Trong bệnh AIDS, các chức năng trên của đại thực bào đều bị giảm sút nghiêm trọng. Ngoài ra đáng chú ý là chức năng sản xuất IL -1 dẫn đến giảm các yếu tố kích thích sinh các tế bào máu và tê bào miễn dịch thuộc tuỷ xương. Chức năng của thụ thể-FC, C3 trên bề mặt đại thực bào cũng bị giảm, do đó làm giảm khả năng chống vi khuẩn, giảm phản ứng viêm, nhất là phản ứng viêm của các cơ quan có nhiều đại thực bào như phổi (đại thực bào phê nang); đường tiêu hoá (đại thực bào phúc mạc); da (tế bào Langerhans)do đó các cơ quan này sớm bị các nhiễm trùng cơ hội như lao phổi, tổn thương da...

Rối loạn các chức năng B lympho:

Một trong các rối loạn chức năng B lympho ở bệnh nhân HIV là sự hoạt hoá không đặc hiệu của tế bào B (hoạt hoá không phải hoàn toàn do sự kích thích của kháng nguyên) dẫn đến rối loạn sản xuất gamma globulin máu. Rối loạn mang tính chất chọn lọc cá thể, ví dụ hàm lượng của IgG tăng trong máu nhưng chỉ tăng IgGl và IgG3, trái lại IgG2 và IgG4 lại giảm hoặc bình thường. Chính vì giảm IgG2 nên bệnh nhân AIDS rất nhạy cảm với các loại nhiễm trùng như phế cầu và tụ cầu vàng (S-Aureus) trong các trường hợp này điều trị bằng gamma globulin sẽ có hiệu quả cao.

Xuất hiện các kháng thể tự miễn dịch như kháng thể chống tiểu cầu, chống bạch cầu trung tính, kháng thể chống lympho, nhưng lại không phát hiện thấy kháng thể chống nhân và yếu tố dạng thấp.

Có phức hợp miễn dịch tuần hoàn (Immune Complex - IC) đây là hậu quả của sự có mặt của các kháng thể. Bo có phức hợp miễn dịch nên có các biểu hiện của bệnh lý miễn dịch nhóm III (quá mẫn do phức hợp miễn dịch). Biểu hiện của nó giống như phản ứng dị ứng nhưng không phát hiện thấy IgE.

Các rối loạn có tính chất chức năng:

Giảm khả năng chuyển dạng lympho.

Giảm phản ứng độc tế bào của tế bào NK, tế bào độc và tế bào ADCC.

Giảm khả năng tạo kháng thể với kháng nguyên mới.

Giảm chức năng của đại thực bào/monocyt.

Các rối loạn khác:

Tăng Alpha Interferon, tăng beta - 2 microglobulin.

Có kháng thể chống lympho.

Có yếu tố ức chế đáp ứng miễn dịch.

Thay đối về số lượng và chức năng của các dưới nhóm (subsets) lympho

Như trên đã nêu bệnh sinh của AIDS do nhiễm HIV xảy ra chủ yếu ở tế bào CD4 (tế bào T giúp đỡ), vì vậy các thay đổi của các dưới nhóm T lympho cũng chủ yếu do nguyên nhân này.

Số lượng CD4 giảm nặng, bình thường có 40 - 65%, chiếm 1000 tế bào trong mm3 máu, ở bệnh nhân bị AIDS có thể giảm tới 10 - 5%; có trường hợp không phát hiện thấy. Ngược lại số lượng tế bào CD8 (tế bào T ức chê) tăng cao. Sự tăng về tỷ lệ chỉ có giá trị tương đôi vì do sự giảm CD4 tạo nên. Có khi tê bào CD4 tăng tới 35 - 40%, có trường hợp tăng lên tới 50 - 60%. Do đó tỷ số CD4/CD8 đảo ngược (bình thường từ 1,5 - 2,5). Trong AIDS có thể giảm tới 0,9; có trường hợp còn 0,5 hoặc thấp hơn nữa.

Trong quá trình diễn biến của bệnh, do giảm CD4 nên việc sinh sản CD8 cũng bị ảnh hưởng, khi hội chứng AIDS phát triển toàn diện thì CD8 cũng giảm theo, dẫn đến giảm toàn bộ các dưới nhóm của lympho (kể cả T và B) ta có tình trạng giảm lympho chung (total lymphopenia).

Giảm nghiêm trọng chức năng của tế bào CD4. Trước hết là giảm chức năng tiếp nhận kháng nguyên, giảm khả năng sản xuất IL-2 dẫn đến giảm hợp tác tế bào với đại thực bào và B lympho, làm giảm khả năng khuyếch đại của các dòng tế bào này trong đáp ứng miễn dịch.

Cơ chê chung của rối loạn chức năng B lympho là do thiếu CD4, IL-2 và yếu tố phát triển tế bào B (BCGF), do đó mất khả năng điều hoà và kiểm soát của cả hai nhóm CD4 và CD8 đối với B lympho trong tạo kháng thể miễn dịch.

Giảm chức năng và sô lượng tế bào NK:

Tê bào NK (Natural Killer cells) và thê bào K (Killer cells) có chức năng diệt tế bào ung thư và tế bào mang virus. Trong bệnh AIDS số lượng NK tăng hoặc bình thường, nhưng chức năng diệt bế tào đích giảm rõ rệt. Giảm tế bào NK là do trong huyết thanh của bệnh nhân AIDS có kháng thể phản ứng chéo với NK, do đó làm cho tế bào này suy giảm; ngoài ra còn do phức hợp miễn dịch đã phong toả thụ thể Fc trên bề mặt của tế bào NK, do đó làm mất chức năng độc tế bào trung gian kháng thể (ADCC) của tê bào này.

Giảm tế bào T độc(Cytotoxic T Cells):

Tê bào T độc có vai trò chính trong tiêu diệt tế bào đích mang kháng nguyên đặc hiệu bao gồm cả tê bào đích mang virus. Vì vậy, tê bào T độc đóng vai trò quan trọng nhất trong việc không chế sự xâm nhập của virus và các vi khuẩn khác vào cơ thể.

Trong hội chứng AIDS, vì tổn thương tế bào CD4 nên giảm đáp ứng miễn dịch tê bào, giảm tế bào T độc đặc hiệu, mức độ giảm nặng hoặc nhẹ này tuỳ thuộc vào diễn biến của bệnh. Ngoài giảm tế bào gây độc, còn thấy giảm các lymphokin dẫn đến giảm phản ứng miễn dịch trung gian tế bào, như các phản ứng quá mẫn chậm với tuberculin hoặc DNCB (Dinitro Chlorobenzen), giảm yếu tố ức chế di tản đại thực bào (MIF).

Tổn thương các cơ quan tạo lympho:

Suy giảm tuỷ xương: hội chứng AIDS có hiện tượng giảm rõ rệt các dòng hồng cầu, bạch cầu hạt, tiểu cầu và lympho. Cũng có thể thấy hiện tượng giảm toàn bộ hoặc từng dòng tế bào riêng biệt. Có thể giảm sinh tuỷ chủ yếu do hai nguyên nhân sau đây:

Do hậu quả của giảm bạch cầu đơn nhân đại thực bào và giảm lympho do đó thiếu IL-1 và IL-3. Đây là hai loại interleukin quan trọng kích thích sinh sản các dòng tế bào tuỷ.

Do tác động của các yếu tố thể dịch trong huyết thanh như các sản phẩm của HIV và các tế bào nhiễm HIV. Các yếu tố này ức chế khả năng sinh sản của tế bào nguồn tại tuỷ. Có nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng huyết thanh bệnh nhân AIDS có yếu tố ức chế tạo clone tế bào trong nuôi cấy tuỷ in-vitro.

HTV và hệ thống hạch lympho:

Bệnh lý của hệ thông hạch có thể chia hai giai đoạn sau đây:

Giai đoạn sưng hạch:

Khả năng phản ứng của B lympho đôi với kháng nguyên HIV khá mạnh, bao gồm cả hiện tượng tăng sinh sản, phì đại các trung tâm mầm, do đó hạch to ở nhiều vị trí trong cơ thể, dễ nhầm với u hạch.

Giai đoạn teo hạch lympho:

Về hình thái thấy các vùng trung tâm của lympho ở hạch (vùng cận vỏ, vỏ sâu); ở lách (vùng tuỷ trắng quanh động mạch lách) không phát triển. Khi AIDS có biểu hiện toàn phát và nặng thì không chỉ vùng trung tâm của T lympho mà cả trung tâm của B cũng không phát triển, do đó các hạch lympho bị teo nhỏ.

Một số bệnh nhân bị ung thư hoá hệ thống hạch (Kaposi carcinoma hoặc lymphoma). Trong trường hợp này hạch vẫn tiếp tục sưng to.

HẬU QUẢ CỦA RỐI LOẠN MIỄN DỊCH TRONG AIDS

Xuất hiện các bệnh nhiễm trùng cơ hội:

Hậu quả của suy giảm miễn dịch trong bệnh nhân AIDS được thể hiện ở tình trạng giảm cân, gầy yếu nghiêm trọng, do bị nhiễm trùng cơ hội nhất là nhiễm trùng đường hô hấp, nhiễm trùng ngoài da, nhiễm trùng đường tiêu hoá, nhiễm nấm, nhiễm protozoa.

Ở nước ta, các bệnh nhân AIDS thường gặp các dấu hiệu sốt nhẹ kéo dài, giảm cân, gầy yếu, kèm theo các bệnh lý phổi như lao phổi, viêm phổi mạn, các biểu hiện đường tiêu hoá như ỉa chảy kéo dài, nhiễm nấm ở da, vùng răng miệng, hạch to không rõ nguyên nhân. Các biện pháp điều trị không có kết quả. Trước một bệnh nhân như vậy cần phải nghĩ đến hội chứng AIDS và gửi đi khám đúng chuyên khoa này.

Ung thư một số cơ quan:

Hạch lympho, trực tràng...

Thiếu máu suy tuỷ:

Nguyên nhân do virus HIV tấn công tế bào gốc sinh máu, do điều trị hoá chất HIV/AIDS, do thiếu dinh dưỡng.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp