[Xem thêm Tổng quan về ghép tạng.]
Ghép tim là một lựa chọn cho những bệnh nhân có bất kỳ điều nào sau đây và những người vẫn có nguy cơ tử vong và có các triệu chứng không thể dung nạp được mặc dù đã sử dụng các thuốc và thiết bị y tế tối ưu:
Suy tim giai đoạn cuối
Bệnh động mạch vành [CAD]
Rối loạn nhịp tim
Bệnh lý cơ tim phì đại
Bệnh tim bẩm sinh
Ghép tim cũng có thể được chỉ định cho các bệnh nhân
Không thể ngừng tạm thời các thiết bị hỗ trợ tim sau NMCT hoặc phẫu thuật tim không ghép
Có di chứng tim do bệnh phổi đòi hỏi phải ghép phổi
Chống chỉ định tuyệt đối của ghép tim là
Tăng áp phổi không đáp ứng với điều trị trước phẫu thuật
Chống chỉ định tương đối bao gồm suy tạng [ví dụ, phổi, thận, gan] và các tổn thương thâm nhiễm cục bộ hoặc toàn thân [ví dụ, ung thư tim, amyloidosis].
Tất cả các quả tim được hiến từ người cho chết não thường đòi hỏi phải < 60 tuổi và có chức năng tim và phổi bình thường và không có tiền sử bệnh mạch vành hoặc các bệnh về tim khác. Người cho và người nhận phải có nhóm máu hòa hợp và kích cỡ tim tương xứng. Khoảng 25% người nhận đủ tiêu chuẩn bị tử vong trước khi có tạng ghép phù hợp. Các thiết bị hỗ trợ thất trái và tim nhân tạo cung cấp sự hỗ trợ huyết động tạm thời cho các bệnh nhân chờ ghép. Tuy nhiên, các thiết bị này có nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết, suy chức năng thiết bị và huyết khối tắc nghẽn.
Các thiết bị hỗ trợ thất trong điều trị cầu nối và điều trị đích
Trong những năm gần đây, các thiết bị cấy hỗ trợ thất đã được cải thiện đáng kể và các thiết bị này đang được sử dụng để điều trị một số bệnh nhân cần ghép tim trước đó và các bệnh nhân có chống chỉ định ghép. Các thiết bị này thường được sử dụng để hỗ trợ thất trái tạm thời [cầu nối cho ghép tim] hoặc là điều trị lâu dài [đích]. Nhiễm trùng, có thể bắt nguồn từ vị trí đi qua da của dây dẫn, là một mối lo ngại. Tuy nhiên, hiện nay có những bệnh nhân hiện còn sống và còn khỏe mạnh trong nhiều năm sau khi được cấy các thiết bị này.
Thủ thuật
Các trái tim hiến tặng được bảo quản trong thiết bị lưu trữ hạ nhiệt. Chúng phải được ghép trong vòng 4 đến 6 giờ. Người nhận được đặt một bơm bắc cầu và trái tim người nhận được lấy ra, bảo tồn thành nhĩ sau phải tại chỗ. Trái tim hiến tặng sau đó được ghép đúng vị trí bình thường với động mạch chủ, động mạch phổi và các mạch nối tĩnh mạch phổi, một mạch nối tĩnh mạch phổi nối thành sau tâm nhĩ được giữ lại với thành tạng hiến. Sử dụng hệ thống bơm ngoài cơ thể làm thay đổi sự chuyển hóa tế bào ở tim của người hiến tặng và do đó có thể kéo dài thời gian sống của tạng hiến từ 4 đến 6 giờ [còn đang nghiên cứu].
Các phác đồ thuốc ức chế miễn dịch khác nhau nhưng tương tự như những trường hợp ghép thận hoặc gan [ví dụ kháng thể đơn dòng kháng thụ thể IL-2, thuốc ức chế calcineurin, corticosteroid-xem Bảng: Thuốc ức chế miễn dịch dùng để điều trị thải ghép].
Biến chứng
Thải ghép
Khoảng 50 đến 80% bệnh nhân có ít nhất 1 đợt thải ghép [trung bình từ 2 đến 3]; hầu hết bệnh nhân đều không có triệu chứng, nhưng khoảng 5% xuất hiện rối loạn chức năng thất trái hoặc rối loạn nhịp nhĩ. Tỷ lệ thải ghép cấp cao nhất tại thời điểm sau ghép 1 tháng, giảm dần trong 5 tháng tiếp theo và không còn xảy ra sau ghép 1 năm.
Các yếu tố nguy cơ của thải ghép bao gồm
Tuổi trẻ
Người nhận là nữ
Người cho là nữ hoặc da đen
Không trùng hợp HLA
Có thể nhiễm trùng cytomegalovirus [CMV]
Bởi vì tổn thương tạng ghép có thể không hồi phục và rất nặng nề, sinh thiết nội mạc cơ tim thăm dò thường được thực hiện 1 lần/ năm; mức độ và sự phân bố của xâm nhập tế bào đơn nhân và sự xuất hiện của tổn thương tế bào cơ trong bệnh phẩm được xác định. Chẩn đoán phân biệt bao gồm thiếu máu xung quanh phẫu thuật, nhiễm CMV và xâm nhập tế bào B nguyên phát [tổn thương Quilty].
Thải ghép nhẹ [độ 1] mà không có các dấu hiệu lâm sàng phát hiện được không cần điều trị; thải ghép vừa đến nặng [từ độ 2 đến 4] hoặc thải ghép nhẹ kèm theo triệu chứng lâm sàng cần được điều trị với bolus corticoid [500 mg hoặc 1 g / ngày trong vài ngày] và globulin kháng tế bào tuyến ức khi cần [xem Bảng: Các triệu chứng của thải ghép tim theo phân loại *].
Bệnh mạch máu mô ghép tim cùng loài
Biến chứng chính của ghép tim là bệnh mạch máu mô ghép tim cùng loài, một dạng xơ vữa động mạch làm hẹp lan tỏa hoặc tắc lòng mạch [ở 25% bệnh nhân]. Nguyên nhân của nó có thể do nhiều yếu tố và liên quan đến tuổi người cho, thiếu máu lạnh, thiếu máu nóng, rối loạn lipid máu, thuốc ức chế miễn dịch, thải ghép mạn tính và nhiễm virus [adenovirus ở trẻ em, CMV ở người lớn].
Để phát hiện sớm, nghiệm pháp stress thăm dò hoặc chụp mạch vành kèm hoặc không kèm theo siêu âm nội mạch thường được thực hiện tại thời điểm sinh thiết nội mạc cơ tim.
Điều trị cần hạ lipid tích cực và diltiazem.
Tiên lượng
Tỷ lệ sống sót tại thời điểm 1 năm sau ghép tim là từ 85 đến 90% và tỷ lệ tử vong hàng năm sau đó khoảng 4%.
Các yếu tố tiên lượng tình trạng tử vong tại thời điểm một năm sau ghép bao gồm
Nhu cầu cần thông khí trước phẫu thuật hoặc sử dụng các thiết bị hỗ trợ thất trái
Suy kiệt
Người nhận hoặc người cho là nữ
Có các bệnh khác ngoài suy tim hoặc bệnh mạch vành
Các yếu tố tiên lượng sau ghép bao gồm
Tăng nồng độ protein phản ứng C và troponin
Thông thường, tử vong trong vòng 1 năm do thải ghép cấp hoặc nhiễm trùng; sau 1 năm, tử vong hầu hết thường do bệnh mạch máu mô ghép tim cùng loài hoặc rối loạn tăng sinh tế bào lympho.
Tình trạng chức năng tim của người nhận sống tại thời điểm > 1 năm là tốt; khả năng vận động còn dưới mức bình thường nhưng vẫn đủ cho các hoạt động thường ngày và có thể tăng theo thời gian với sự hồi phục thần kinh giao cảm. Hơn 95% bệnh nhân đạt đến mức NYHA I, và > 70% trở lại làm việc toàn thời gian.