QUY TRÌNH TRÍCH SAO HỒ SƠ BỆNH ÁN
- Quy định
- Cán bộ cơ quan, tổ chức [theo khoản 4 Điều 59 luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009*] có yêu cầu trích sao phải kèm theo giấy giới thiệu ghi rõ mục đích sử dụng, các nội dung cần trích sao và cung cấp đầy đủ những thông tin sau:
- Họ tên bệnh nhân, ngày tháng năm sinh
- Địa chỉ
- Khoa nằm điều trị trước đó
- Ngày vào viện, ngày ra viện
- Mã bệnh nhân [không bắt buộc]
- NB hoặc NNNB phải điền đơn đề nghị trích sao theo mẫu.
- Trường hợp NB không tự đến được thì người nhà phải có giấy ủy quyền của NB có xác nhận của địa phương hoặc xuất trình các giấy tờ chứng minh quan hệ nhân thân [Giấy khai sinh, Giấy đăng ký kết hôn, Sổ hộ khẩu…] thì không cần giấy ủy quyền.
- NB hoặc NNNB chỉ được cung cấp trích sao HSBA dưới dạng bản tóm tắt HSBA.
- Đóng phí theo quy định.
- Tuyệt đối không đòi hỏi thêm bớt hay chỉnh sửa bất kỳ nội dung nào trên HSBA, bản tóm tắt HSBA
- Danh mục các giấy tờ cần chuẩn bị trong hồ sơ đề nghị trích sao HSBA
| STT | Các giấy tờ | Ghi chú |
| 1 | Đơn đề nghị trích sao HSBA | BM.QT.KHTH-20.01 |
| 2 | Giấy ra viện | Bản chính [đối chiếu] và bản sao có công chứng [lưu vào hồ sơ] |
| 3 | Chứng minh thư/Thẻ căn cước công dân của người có yêu cầu trích sao | Bản chính [đối chiếu] và bản sao có công chứng [lưu vào hồ sơ] |
| 4 | Giấy ủy quyền có xác nhận của UBND xã/phường nơi cư trú hoặc các loại giấy tờ chứng minh quan hệ nhân thân [Giấy khai sinh, Giấy đăng ký kết hôn, Sổ hộ khẩu…] | Trong trường hợp người đề nghị trích sao HSBA không phải bệnh nhân trực tiếp điều trị tại Bệnh viện |
| 5 | Giấy giới thiệu của cơ quan, tổ chức | Trong trường hợp cơ quan, tổ chức xin cung cấp thông tin điều trị của người bệnh |
* Theo khoản 4 Điều 59 luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009, chỉ những cá nhân, cơ quan, tổ chức sau được sao chép thông tin điều trị của người bệnh: đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế trực tiếp quản lý cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quam điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế, cơ quan bảo hiểm, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư
- Quy trình cấp lại
| Trách nhiệm | Các bước thực hiện | Mô tả cụ thể |
| Lễ tân | 1. Khách hàng trực tiếp đến bệnh viện: In, hướng dẫn khách hàng điền đơn đề nghị trích sao HSBA và chuẩn bị các giấy tờ cần thiết theo danh mục 2. Khách hàng liên hệ qua điện thoại hoặc email: Hướng dẫn khách hàng truy cập website bệnh viện để lấy mẫu đơn xin cấp lại và danh mục các giấy tờ cần chuẩn bị Đóng lệ phí theo quy định | |
| Khách hàng có nhu cầu cấp lại các giấy tờ | – Chuẩn bị hồ sơ cấp lại – Trình BGĐ phê duyệt | Khách hàng xuất trình đơn đề nghị trích sao HSBA và các giấy tờ trong hồ sơ theo quy định [trường hợp liên hệ qua email, khách hàng gửi bản scan các giấy tờ – đã công chứng trong hồ sơ] |
| Lễ tân | Xuất trình thủ tục xin trích sao HSBA – Yêu cầu khách hàng bổ sung giấy tờ nếu thiếu – Ghi giấy hẹn: sau 05 ngày làm việc | |
| NV phòng KHTH | – Chuẩn bị bộ hồ sơ cấp lại. Trưởng phòng KHTH xem xét hồ sơ, trình ký duyệt BGĐ – Nếu BGĐ không phê duyệt, phòng KHTH lưu hồ sơ. Liên hệ lễ tân để giải thích và gửi lại tiền cho khách hàng | |
| Khoa lâm sàng | – Tiến hành trích sao HSBA – Trình BGĐ ký. Đóng dấu | |
| Lễ tân | – Tiếp nhận bản tóm tắt HSBA từ khoa lâm sàng – Trả kết quả theo hình thức và thời gian đã đăng ký trong giấy hẹn [trường hợp liên hệ qua email, scan kết quả có dấu đỏ gửi cho khách hàng] |
Khách hàng gửi mail hỗ trợ và các giấy tờ liên quan qua mail: [với tiêu đề: Xin trích sao hồ sơ bệnh án]
Lưu ý: BGĐ chỉ tiếp nhận phê duyệt các yêu cầu cấp lại giấy tờ vào Thứ 6 hàng tuần, vì vậy thời gian trả kết quả cho khách hàng có thể kéo dài quá 5 ngày nhưng chỉ tối đa trong vòng 7 ngày
Hồ sơ bệnh án là tài liệu bắt buộc sử dụng trong các bệnh viện, phòng khám hiện nay. Người bệnh điều trị tại các cơ sở khám chữa bệnh đều sẽ được lưu lại hồ sơ bệnh án. Vậy hồ sơ bệnh án là gì? Hồ sơ bệnh án có vai trò gì trong khám, chữa bệnh. Hãy cùng mình tìm hiểu các nội dung xung quanh hồ sơ bệnh án nhé.
1. Khái niệm hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án được hiểu là những giấy tờ liên quan đến quá trình điều trị của người bệnh trong khoảng thời gian đến khám và điều trị tại bất cứ cơ sở khám chữa bệnh nào. Trong hồ sơ bệnh án có rất nhiều loại giấy tờ khác nhau và mỗi loại có một nội dung riêng của nó. Hồ sơ bệnh án được coi là một tài liệu y tế, y học và có tính pháp lý nên mỗi người bệnh trong thời gian điều chỉ sẽ chỉ có duy nhất một hồ sơ bệnh án để phục vụ cho công tác điều trị.
Hồ sơ bệnh án phải được ghi chép đầy đủ, rõ ràng, chính xác và theo một hệ thống nhất định để giúp cho các công tác chuẩn đoán, điều trị bệnh được diễn ra thuận lợi và đạt hiệu quả cao nhất trong việc điều trị bệnh. Hồ sơ bệnh án có thể được lập bằng giấy hoặc bản điện tử, tùy theo quy định, cơ cấu của từng bệnh viện, phòng khám.
2. Mục đích và nguyên tắc của hồ sơ bệnh án
2.1. Mục đích của hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án có vai trò nhằm phục vụ cho công tác chuẩn đoán bệnh của các bác sĩ đối với bệnh nhân đang điều trị tại các cơ sở y tế.
Các bác sĩ sẽ dựa vào hồ sơ bệnh án để theo dõi diễn biến sức khỏe của bệnh nhân và dự đoán các biến chứng có thể xảy ra, nhằm phục vụ cho công tác điều trị hàng ngày. Bên cạnh đó, các bác sĩ cũng có thể theo dõi quá trình điều trị của bệnh nhân một cách thường xuyên nhằm rút ra các kinh nghiệm cũng như điều chỉnh về phương pháp trị bệnh và phòng bệnh đối với các trường hợp bệnh tương tự.
Hồ sơ bệnh án còn có mục đích giúp cho việc đánh giá chất lượng điều trị cũng như chất lượng chăm sóc người bệnh của các bác sĩ, y tá phụ trách cùng với đó là đánh giá tinh thần trách nhiệm cũng như năng lực chuyên môn của các nhân viên y tế.
Hồ sơ bệnh án cũng là tài liệu nhằm phục vụ cho công tác nghiên cứu khoa học, thống kê và đào tạo các cán bộ y tế mới. Các cơ sở y tế sẽ sử dụng hồ sơ bệnh án trong nội bộ để thực hiện việc nghiên cứu các bệnh phức tập, nghiên cứu các pháp đồ điều trị chung cho các loại bệnh và lưu trữ thành tài liệu phục vụ cho việc đào tạo các bác sĩ mới.
Ngoài ra hồ sơ bệnh án cũng sẽ phục vụ cho các công tác hành chính và đảm bảo tính pháp lý theo đúng quy định của pháp luật.
2.2. Nguyên tắc ghi chép hồ sơ bệnh án
Những nhân viên y tế có trách nhiệm ghi chép hồ sơ bệnh án thì cần phải ghi chép một cách đầy đủ, rõ ràng, chính xác, giúp cho người đọc dễ dàng nắm bắt được các thông tin. Các nguyên tắc chung trong việc ghi chép hồ sơ bệnh án như:
- Đối với các bệnh nhân nhập viện theo hình thức cấp cứu thì người phụ trách phải có trách nhiệm cập nhật hồ sơ bệnh án trong vòng 24 giờ kể từ khi bệnh nhân nhập viện và phải thực hiện đầy đủ các xét nghiệm cần thiết để lưu trong hồ sơ bệnh án. Với những trường hợp không cấp cứu, hồ sơ bệnh án được quy định hoàn thành trong 36 giờ.
- Tất cả các mục có trong hồ sơ bệnh nhân phải được ghi chép đầy đủ, chính xác như họ tên, địa chỉ, khoa điều trị, chuẩn đoán bệnh,…
- Các nhân viên y tế phụ trách ghi chép hồ sơ bệnh án chỉ ghi những công việc chăm sóc, các loại thuốc do chính mình thực hiện, chỉ được sao chép trong các trường hợp bác sĩ đã chỉ định thuốc và quy trình điều trị.
- Tất cả các thông tin về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân phải được ghi đầy đủ vào phiếu theo dõi hàng ngày và mô tả thật chi tiết về tình trạng từng ngày, chuyển biến từng ngày của bệnh nhân.
- Với các bệnh nhân nặng hoặc bệnh nhân sau phẫu thuật phải có phiếu theo dõi đặc biệt trong 24h.
- Với các bệnh nhân được đề nghị mổ hoặc làm các thủ thuật cần phải có giấy cam đoan của người bệnh hoặc thân nhân người bệnh, xác nhận và kí rõ họ tên.
3. Các nội dung của hồ sơ bệnh án
Các hồ sơ bệnh án thường sẽ có 2 nội dung chính là phần hành chính và phần chuyên môn.
Phần hành chính sẽ có nhiệm vụ cung cấp các thông tin về người bệnh như họ tên, địa chỉ, số điện thoại người có thể liên hệ khi cần; thông tin liên quan đến việc thống kê như ngày nhập viện, ngày ra viện, số phòng bệnh, giường bệnh; các thông tin về chi phí nằm viện, các thông tin liên quan đến tuyến dưới nếu có.
Phần chuyên môn thì có nhiệm vụ cung cấp các kết quả xét nghiệm trong quá trình điều trị như xét nghiệm huyết học, hóa học, chuẩn đoán hình ảnh, các giải phẫu bệnh; phiếu theo dõi điều trị, phiếu chăm sóc bệnh nhân và các biên bản hội chẩn, giấy cam đoan nếu có.
4. Bảo quản và lưu trữ hồ sơ bệnh án
4.1. Quy định về bảo quản
- Tất cả các hồ sơ bệnh án đều phải được bảo quản cẩn thận, trong trường hợp phải sao chép lại thì cần phải dán kèm bản gốc vào cuối hồ sơ để đảm bảo tính pháp lý.
- Không để bệnh nhân tự ý xem hồ sơ bệnh án của bản thân cũng như những bệnh nhân khác.
- Các nhân viên y tế có trách nhiệm giữ bí mật về tình trạng của bệnh nhân và những thứ mang tính riêng tư của bệnh nhân.
- Sau khi bệnh nhân xuất viện phải thực hiện việc chuyển hồ sơ của bệnh nhân về phòng kế hoạch tổng hợp để thực hiện công việc lưu trữ.
4.2. Quy định về lưu trữ
Hồ sơ bệnh án là tài liệu mang tính pháp lý phải được thực hiện lưu trữ theo đúng quy định của pháp luật. Các loại hồ sơ bệnh án nội ngoại trú, điều chuyển viện hay tử vong đều phải đều phải hoàn chỉnh các thủ tục hành chính theo đúng quy định của các cơ sở khám chữa bệnh và chuyển đến nơi lưu trữ.
Việc khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án cũng phải thực hiện theo đúng quy định như:
- Trong vòng 24h sau khi người bệnh ra viện phải hoàn thành hồ sơ bệnh án để lưu trữ.
- Hồ sơ bệnh án nội ngoại trú phải lưu giữ ít nhất 10 năm; hồ sơ tai nạn lao động phải ít nhất 15 năm và hồ sơ người bệnh tử vong lưu trữ tối thiểu 20 năm.
- Với các hồ sơ bệnh án đã lưu, muốn sử dụng để giảng dạy và nghiên cứu, các bác sĩ phải có giấy đề nghị ghi rõ mục đích và chỉ được đọc tại chỗ sau đó trả lại luôn.
- Các cơ quan pháp luật khi cần sử dụng hồ sơ bệnh án phải có giấy giới thiệu ghi rõ mục đích sử dụng, cũng chỉ được đọc hoặc sao chép tại chỗ.
Trên đây là các thông tin xung quanh hồ sơ bệnh án mà mình muốn cung cấp tới bạn. Hy vọng sẽ giúp ích được cho những bạn đang theo đuổi ngành y nhé.
Giám định y khoa là gì?
Bạn đang tìm hiểu về giám định y khoa? Ý nghĩa của giám định y khoa như thế nào? Cùng mình click vào link dưới đây để tìm hiểu thêm về giám định y khoa nhé.
Giám định y khoa là gì?
Từ khóa liên quan
Chuyên mục