Ca lâm sàng viêm gan B Ca lâm sàng viêm gan C Viêm gan B ở phụ nữ độ tuổi sinh sản Cập nhật điều trị viêm gan C Cập nhật điều trị viêm gan B Cập nhật chẩn đoán và điều trị U gan
Gan nhiễm mỡ là sự tích tụ lipid trong tế bào gan. Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu [NAFLD] bao gồm thâm nhiễm mỡ đơn độc [một tình trạng lành tính gọi là gan nhiễm mỡ], trong khi viêm gan nhiễm mỡ không do rượu [NASH] được định nghĩa là sự hiện diện của chất béo dẫn đến nhiễm độc mỡ và gây viêm tế bào gan. Về mặt mô học, NASH khó phân biệt được với viêm gan do rượu. Do đó, để chẩn đoán NASH, cần phải loại trừ việc sử dụng rượu. Phân biệt gan nhiễm mỡ đơn giản với NASH có thể khó khăn mà không có sinh thiết gan và tăng men gan không phải là một yếu tố dự báo nhạy cảm để xác định NASH. Sự hiện diện của hội chứng chuyển hóa [béo phì, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, và không dung nạp glucose] làm tăng khả năng bệnh nhân có NASH chứ không phải là nhiễm mỡ. Sinh bệnh học chưa được hiểu rõ nhưng dường như liên quan đến sự đề kháng insulin [ví dụ như trong bệnh béo phì hoặc hội chứng chuyển hóa]. Hầu hết bệnh nhân đều không có triệu chứng. Mặc dù các xét nghiệm chẩn đoán không xâm lấn thường là đủ, nhưng sinh thiết gan vẫn là tiêu chuẩn vàng. Điều trị bao gồm loại bỏ các nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ; các liệu pháp mới đang nổi lên nhanh chóng nhưng vẫn còn trong giai đoạn thử nghiệm lâm sàng.
[Xem thêm Hướng dẫn thực hành năm 2018 của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ [AASLD] về chẩn đoán và quản lý NAFLD.]
NAFLD bao gồm sự thâm nhiễm mỡ đơn thuần [bệnh lý lành tính gọi là gan nhiễm mỡ] và Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu [NASH], một biến thể ít phổ biến nhưng quan trọng hơn. NASH [còn được gọi là hoại tử xương] thường gặp nhất ở bệnh nhân từ 40 tuổi đến 60 tuổi nhưng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. Nhiều bệnh nhân có béo phì, tiểu đường týp 2 [hoặc rối loạn dung nạp glucose], rối loạn lipid máu, và/hoặc hội chứng chuyển hóa.
Gan nhiễm mỡ xuất hiện vì nhiều nguyên nhân, liên quan đến nhiều cơ chế sinh hóa khác nhau, và gây ra các loại tổn thương gan khác nhau. Sinh lý bệnh liên quan đến sự tích tụ chất béo [nhiễm mỡ], viêm và xơ hóa các mức độ. Nhiễm mỡ là hậu quả của tích tụ triglyceride ở gan. Các cơ chế có thể gây nhiễm mỡ bao gồm giảm tổng hợp lipoprotein tỷ trong rất thấp [VLDL] và tăng tổng hợp triglyceride ở gan [có thể do giảm quá trình oxy hóa các axit béo hoặc tăng giải phóng axit béo tự do từ gan]. Viêm có thể là hậu quả của tổn thương do các chất peroxide hóa lipid màng tế bào. Những thay đổi này có thể kích thích các tế bào hình sao ở gan, dẫn đến xơ hóa Xơ gan Xơ gan là quá trình lành tổn thương quá mức, kèm theo tích tụ quá nhiều mô liên kết trong gan. Chất nền ngoại bào sản xuất quá mức, giảm giáng hóa, hoặc cả hai. Nguyên nhân là tổn thương mạn... đọc thêm . Nếu tiến triển, NASH có thể gây ra xơ gan Xơ gan Xơ gan là một giai đoạn muộn của xơ hóa ở gan là hậu quả của quá trình lan tỏa biến đổi cấu trúc bè bình thường ở gan. Xơ gan được đặc trưng bởi các nốt tái tạo bao quanh bởi các mô xơ dày đặc... đọc thêm và tăng áp lực tĩnh mạch cửa Tăng áp lự tĩnh mạch cửa Tăng áp cửa là áp lực cao trong tĩnh mạch cửa. Tình trạng này thường do bệnh xơ gan [ở Bắc Mỹ], bệnh sán máng [ở vùng dịch tễ], hoặc bất thường mạch máu gan gây ra. Hậu quả bao gồm giãn tĩnh... đọc thêm .
Các nhóm triệu chứng của NAFLD
- Tiền sử [các yếu tố nguy cơ, không uống quá nhiều rượu]
- Xét nghiệm huyết thanh học loại trừ viêm gan B và C
- Bằng chứng siêu âm của gan nhiễm mỡ
Cần phải nghi ngờ chẩn đoán NASH ở những bệnh nhân mắc hội chứng chuyển hóa Hội chứng chuyển hóa Hội chứng chuyển hóa được đặc trưng bởi một chu vi vòng eo lớn [do mỡ vùng bụng nhiều quá mức], tăng huyết áp, đường huyết lúc đói không bình thường hoặc đề kháng insulin, và rối loạn lipid... đọc thêm [điển hình là béo phì, tiểu đường type 2 hoặc nồng độ glucose huyết tương lúc đói cao, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu] và ở những bệnh nhân có bất thường xét nghiệm không rõ nguyên nhân gợi ý bệnh gan. Phân biệt gan nhiễm mỡ đơn giản với NASH có thể khó khăn và tăng men gan không phải là một yếu tố dự báo nhạy cảm để xác định NASH. Sự hiện diện của hội chứng chuyển hóa cũng như tăng ferritin làm tăng khả năng bệnh nhân có NASH hơn là nhiễm mỡ. Hơn nữa, các hệ thống tính điểm lâm sàng như thang điểm FIB4, máy tính điểm xơ NAFLD hoặc NASH FibroSure® trong phòng thí nghiệm có thể xác định được bệnh nhân có nguy cơ bị xơ hóa và do đó những người có nhiều khả năng bị NASH và có nguy cơ tiến triển xơ gan Xơ gan Xơ gan là một giai đoạn muộn của xơ hóa ở gan là hậu quả của quá trình lan tỏa biến đổi cấu trúc bè bình thường ở gan. Xơ gan được đặc trưng bởi các nốt tái tạo bao quanh bởi các mô xơ dày đặc... đọc thêm . Khi tăng men gan, các bất thường xét nghiệm phổ biến nhất là tăng aminotransferase. Không giống như bệnh gan liên quan đến rượu Bệnh gan liên quan đến rượu Tiêu thụ rượu cao ở hầu hết các nước phương Tây. Theo Cẩm nang chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần, phiên bản thứ 5 [DSM-5], ước tính khoảng 8,5% người lớn ở Hoa Kỳ có rối loạn... đọc thêm
Chẩn đoán hình ảnh gan Xét nghiệm hình ảnh Gan và Túi mật Chẩn đoán hình ảnh rất cần thiết để chẩn đoán chính xác các rối loạn đường mật và có vai trò quan trọng trong việc phát hiện các tổn thương gan khu trú [ví dụ: áp xe, khối u]. Nó có hạn chế... đọc thêm
- 1. Cassinotto C, Boursier J, de Ledinghen V, et al: Liver stiffness in nonalcoholic fatty liver disease: A comparison of supersonic shear imaging, FibroScan, and ARFI with liver biopsy. Hepatology 63[6]:1817-1827, 2016 doi: 10.1002/hep.28394
- 2. Lee MS, Bae JM, Joo SK, et al: Prospective comparison among transient elastography, supersonic shear imaging and ARFI for predicting fibrosis in nonalcoholic fatty liver disease. PLoS One 12[11]e:0188321, 2017. doi: 10.1371/journal.pone.0188321. eCollection 2017. Erratum in: PLoS One 3[6]:e0200055, 2018. doi: 10.1371/journal.pone.0200055. eCollection 2018.
- Loại bỏ các nguyên nhân và kiểm soát các yếu tố nguy cơ
Mục tiêu duy nhất được chấp nhận rộng rãi là loại bỏ nguyên nhân tiềm tàng và các yếu tố nguy cơ. Mục tiêu đó có thể bao gồm việc ngừng thuốc hoặc chất độc, giảm cân và hoặc là . Bằng chứng sơ bộ cho thấy thiazolidinediones và vitamin E có thể giúp cải thiện các bất thường về sinh hóa và mô học ở NASH nhưng không cải thiện tình trạng xơ hóa. Hơn nữa, vitamin E được chống chỉ định ở những bệnh nhân bị tiểu đường, điều này làm hạn chế tính hữu dụng của vitamin này. Nhiều phương pháp điều trị khác [ví dụ, axit ursodeoxycholic, metronidazole, metformin, betain, glucagon, truyền glutamine] chưa được chứng minh là có hiệu quả thực sự.
Hiện tại có rất nhiều phương pháp điều trị mới cho NASH nhắm vào một số con đường phân tử khác nhau bao gồm peroxisome proliferator-activor-alpha [PPAR-alpha], glucagon-peptide-1 [GLP-1], và các phối tử X xa [FXR]. Những liệu pháp mới này cho thấy có triển vọng đối với cả việc điều trị NASH cũng như đảo ngược tình trạng xơ hóa trước đó. Nghiên cứu sâu hơn với một số thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 3 đang được tiến hành.
Tiên lượng dựa vào mức độ xơ hóa Xơ gan Xơ gan là quá trình lành tổn thương quá mức, kèm theo tích tụ quá nhiều mô liên kết trong gan. Chất nền ngoại bào sản xuất quá mức, giảm giáng hóa, hoặc cả hai. Nguyên nhân là tổn thương mạn... đọc thêm và là biện pháp duy nhất liên quan đến tỷ lệ tử vong liên quan đến gan và nhu cầu ghép gan [ ]. Tiên lượng là khó dự đoán, mặc dù bệnh nhân NAFLD có NASH về mô bệnh học và xơ hóa Xơ gan Xơ gan là quá trình lành tổn thương quá mức, kèm theo tích tụ quá nhiều mô liên kết trong gan. Chất nền ngoại bào sản xuất quá mức, giảm giáng hóa, hoặc cả hai. Nguyên nhân là tổn thương mạn... đọc thêm có nhiều khả năng phát triển thành xơ gan [ ]. Người ta ước tính rằng 10% bệnh nhân với NAFLD xơ gan Xơ gan Xơ gan là một giai đoạn muộn của xơ hóa ở gan là hậu quả của quá trình lan tỏa biến đổi cấu trúc bè bình thường ở gan. Xơ gan được đặc trưng bởi các nốt tái tạo bao quanh bởi các mô xơ dày đặc... đọc thêm trong khoảng thời gian 20 năm [ ]. Cũng như rượu, một số loại thuốc [ví dụ thuốc gây độc tế bào] và rối loạn chuyển hóa có liên quan đến tiến triển viêm gan nhiễm mỡ không do rượu NASH. Do đó, ngay cả việc sử dụng rượu vừa phải cũng nên tránh nguy cơ tiến triển xơ hóa nhanh. Tiên lượng thường là tốt nếu không xuất hiện các biến chứng [như xuất huyết giãn tĩnh mạch Giãn tĩnh mạch Giãn tĩnh mạch là giãn các tĩnh mạch ở thực quản đầu xa hoặc dạ dày đầu gần do áp lực tăng cao trong hệ thống tĩnh mạch cửa, điển hình là do xơ gan, gây ra. Giãn tĩnh mạch có thể gây chảy máu... đọc thêm
- 1. Angulo P, Kleiner DE, Dam-Larsen S, et al: Liver fibrosis, but no other histologic features, is associated with long-term outcomes of patients with nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology 149[2]:389-398, 2015 e10. doi: 10.1053/j.gastro.2015.04.043
- 3. Nasr P, Ignatova S, Kechagias E, et al: Natural history of nonalcoholic fatty liver disease: A prospective follow-up study with serial biopsies. Hepatol Commun 2[2];199-210, 2017. doi: 10.1002/hep4.1134. eCollection 2018 Feb.
- NAFLD bao gồm một tình trạng lành tính gọi là gan nhiễm mỡ cũng như viêm gan nhiễm mỡ không do rượu bia [NASH].
- NASH gây tổn thương gan mô học tương tự như trong viêm gan do rượu nhưng xảy ra ở những bệnh nhân không phải là nghiện rượu và thường bị béo phì hoặc bị bệnh đái tháo đường týp 2 hoặc chứng rối loạn lipid máu.
- Các triệu chứng thường không có, nhưng một số bệnh nhân có tức hạ sườn phải, mệt mỏi, và/hoặc khó chịu.
- Các dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa và xơ gan có thể xảy ra và có thể là biểu hiện đầu tiên.
Loại trừ chứng nghiện rượu [dựa trên tiền sử đã được chứng thực] và viêm gan B và C [bằng xét nghiệm huyết thanh học] và thực hiện việc chụp hình ảnh không xâm lấn để đánh giá thâm nhiễm mỡ và mức độ xơ hóa.