Khớp giả là gì

Sau gãy xương, nếu nạn nhân không được chẩn đoán kịp thời và điều trị đúng phương pháp sẽ  để lại các di chứng làm ảnh hưởng chức năng vận động, sinh hoạt, lao động, làm việc và học tập.

Gãy xương được xác định là tổn thương của xương làm cho xương không còn nguyên vẹn. Khi xương bị gãy do lực chấn thương mạnh tác động trên một người có hệ thống xương bình thường được gọi gãy xương do chấn thương. Nếu trường hợp gãy xương do xương bị bệnh được gọi là gãy xương bệnh lý. Khi bị gãy xương do chấn thương vì tai nạn giao thông hay tai nạn lao động, nạn nhân cần được chẩn đoán và xử trí can thiệp điều trị chuyên khoa một cách kịp thời, phù hợp để tránh để lại những di chứng thường gặp sau gãy xương như: viêm xương, can lệch, xương chậm liền, khớp giả, xơ cứng hạn chế khớp.

Viêm xương

Viêm xương có thể xảy ra sau gãy xương hoặc sau mổ để biến ổ gãy xương kín thành ổ gãy xương hở; thực tế đây là một di chứng nặng, dai dẳng và khó chữa trị. Mặc dù hiện hay có nhiều tiến bộ về kỹ thuật được ứng dụng trong điều trị viêm xương nhưng một số nhà khoa học ở Mỹ nói vẫn chưa tìm thấy ánh sáng ở phía chân trời. Trên lâm sàng khó xác định ranh giới chỗ xương bị viêm và chỗ xương còn lành vì ở chỗ viêm xương có rất nhiều ngóc ngách rất phức tạp. Chung quanh ổ viêm là một hàng rào xơ dày do cơ thể phản ứng lại để bao vây ổ viêm nhiễm nhưng hàng rào này lại rất nghèo các mạch máu, do đó không thể đưa thuốc và các chất khác lọt vào trong lòng ổ viêm để diệt vi khuẩn gây bệnh, nhiều vi khuẩn lại có độc tính cao và kháng lại với kháng sinh sử dụng.

Nguyên tắc cơ bản để điều trị viêm xương là mở rộng, làm sạch ổ viêm, lấy bỏ xương chết và đưa bó cơ có chân nuôi lấp đầy ổ xương, tạo đường cho mạch máu đi vào ổ viêm và cắt đứt hàng rào xơ bao vây. Theo các nhà khoa học, tốt nhất là nên phẫu thuật dự phòng ban đầu cho tốt để ngăn ngừa viêm xương với phương pháp cắt lọc, rạch rộng da và cân, cắt lọc cơ dập, lấy bỏ dị vật và máu tụ, làm sạch các đầu xương, để hở hoàn toàn và không khâu kín, nếu cần nên rạch đối chiếu cho dễ thoát dịch; cuối cùng nắn, kéo và bó bột rạch dọc. Sau 3 tuần thay bằng bột vòng tròn và để thêm 3 tháng nữa.

Can lệch

Can lệch là hiện tượng các đầu xương bị gãy được liền chắc lại nhưng bị lệch. Vì vậy hoạt động cơ năng chỉ hoàn hảo khi các đầu xương gãy được nắn lại một cách hoàn hảo về hình dáng giải phẫu và không còn bị can lệch. Thực tế can lệch sẽ được cơ thể bù trừ bằng hoạt động của các khớp xương ở xa, trước mắt có thể còn tạm vận động được nhưng về lâu về dài các khớp sẽ bị hư hỏng.

Lời khuyên của thầy thuốc
Khi bị gãy xương, nạn nhân cần phải được chẩn đoán kịp thời và xử trí can thiệp điều trị phù hợp vì xương gãy trong thời gian đầu chỉ là một tổn thương cục bộ, về sau trong quá trình hồi phục liền xương thì các biến chứng, di chứng của chúng mới xảy ra và chịu ảnh hưởng những yếu tố rất phức tạp của toàn thân. Theo các nhà khoa học, hiện nay có những yếu tố vẫn chưa được hiểu rõ và có thể tác động ảnh hưởng đến toàn thân, tâm lý, sinh hoạt, lao động của nạn nhân. Trên thực tế đối với cơ thể của người bị gãy xương, một ổ viêm xương có thể làm ảnh hưởng và tổn thương đến gan, thận...; vì vậy bác sĩ cần chẩn đoán đúng, chỉ định điều trị chính xác và nắm vững kỹ thuật can thiệp để hạn chế những biến chứng cũng như di chứng xảy ra. Việc điều trị gãy xương nhằm mục đích phục hồi hình thái giải phẫu của xương bị gãy được hoàn hảo, từ đó phục hồi chức năng hoàn toàn cho xương gãy, không để lại các di chứng.

Khi xem xét để chữa trị can lệch, cần xem xét cơ năng của chi có liên quan. Có những can lệch ít ảnh hưởng đến cơ năng vận động thì không cần chữa trị như can lệch ở xương đòn gánh, xương cánh tay, xương chậu... Trường hợp can lệch nhiều như gấp góc trên 30 độ hoặc xoay nhiều làm ảnh hưởng nhiều đến cơ năng vận động như khuỷu tay không gấp lại được, chân không đi được... thì cần phải sửa lại can lệch. Khi can lệch còn non, có thể bẻ xương và sửa trục; nếu can lệch đã cứng phải đục xương để sửa trục.

Xương chậm liền

Di chứng này xảy ra khi ổ xương gãy đã quá thời gian từ 3 - 5 tháng nhưng xương không liền. Nếu bất động lâu hơn nữa thì xương có thể liền và chậm nhất phải mất khoảng thời gian 19 tháng. Tuy nhiên khi bất động lâu quá sẽ dẫn đến tình trạng teo cơ, cứng khớp... Trên thực tế nếu quá thời gian 6 tháng mà xương gãy chưa liền thì nên dùng thủ thuật can thiệp giúp cho xương gãy liền nhanh. Các thủ thuật thường được ứng dụng là thủ thuật khoan xương nhiều lỗ qua ổ gãy, thủ thuật ghép xương xốp lấy ở mào chậu đặt vào cạnh ổ gãy dưới màng xương, thủ thuật lấy thêm các mẫu xương xốp nhỏ trám vào chỗ khuyết ở khe gãy sẽ cho kết quả khá chắc chắn.

Khớp giả

Khớp giả là ổ xương gãy quá 6 tháng không liền xương và nếu cứ để mặc như vậy sẽ không bao giờ liền xương, cần phân biệt loại khớp giả khít và loại khớp giả lủng lẳng. Khớp giả khít là khớp giả có một khe hẹp cử động đau, tì lên đau; nếu các đầu xương gãy thẳng trục, việc điều trị khớp giả khít bằng thủ thuật ghép xương xốp ở mào chậu đặt vào cạnh ổ gãy dưới màng xương và thủ thuật lấy thêm các mẫu xương xốp nhỏ trám vào chỗ khuyết ở khe gãy sẽ có kết quả tốt. Khớp giả lủng lẳng là ổ gãy xương bị mất đoạn xương và thường phải ghép xương tự thân vào chỗ khuyết như lấy miếng xương ghép ở xương mác, xương chày... phối hợp với thủ thuật ghép xương xốp ở mào chậu đặt vào cạnh ổ gãy dưới màng xương và thủ thuật lấy thêm các mẫu xương xốp nhỏ trám vào chỗ khuyết ở khe gãy; sau mổ cần bất động thêm một khoảng thời gian ít nhất là 3 tháng.

Xơ cứng hạn chế khớp

Đây là di chứng để lại của tổn thương gãy xương gần khớp hoặc đến tận khớp và cũng là hậu quả của việc bất động các khớp quá lâu. Nếu thực hiện phương pháp điều trị cơ năng có thể làm giảm đi di chứng này. Vào giai đoạn sớm, bác sĩ điều trị cho nạn nhân với phương pháp tập cử động chủ động, cử động có sức cản, cử động thụ động, ngâm tập trong nước muối ấm và dùng vật lý trị liệu. Vào giai đoạn muộn, nếu có sự cản trở cơ năng nhiều thì cần có chỉ định mổ giải thoát khớp, sau mổ cần tập luyện sớm cho khớp được mềm mại.

Biểu hiện cỏa khớp giả

Hỏi: Tôi bị ngã gãy xương đã 6 tháng chưa khỏi, đi khám được kết luận khớp giả. Xin hỏi, khớp giả là gì? Cách chữa ra sao?

Lê Thanh Hương [Hà Nội]

TS Dương Đình Toàn, Phó Trưởng khoa khám xương khớp, BV Hữu nghị Việt Đức: Khi xương gãy, tại ổ gãy, xương chậm liền hơn so với bình thường thì gọi là chậm liền xương. Khi xương gãy đã quá 2 lần thời gian liền xương bình thường mà tại ổ gãy vẫn không có biểu hiện liền xương thì gọi là khớp giả.

Thông thường, với xương nhỏ > 3 tháng, xương lớn > 6 tháng. Điều trị tùy thuộc vào biểu hiện bệnh lý. Với chậm liền xương:Rút chốt một đầu nếu kết hợp xương bằng đinh có chốt hai đầu, đi lại có tỳ, bổ sung canxi, vitamin D, nâng cao thể trạng, đủ dinh dưỡng, theo dõi.

Với khớp giả: Có chỉ định phẫu thuật: Khớp giả vô khuẩn [kết hợp xương, ghép xương [tự thân, đồng loại, nhân tạo]; Kết hợp xương, ghép tế bào gốc tự thân]; Khớp giả nhiễm khuẩn [nạo viêm, lấy xương chết, cố định xương bằng khung cố định ngoài hoặc bó bột].

1. Tổng quan

      Gãy xương là hậu quả khi lực tác động cơ học lên hệ thống xương vượt quá khả năng chịu đựng của tổ chức. Mức độ phức tạp của gãy xương phụ thuộc trực tiếp vào cường độ lực tác động, thời gian tác động. Theo thống kê hàng năm có khoảng 11,3 ca gãy xương /1000 dân tại Mỹ, trong đó nam giới chiếm 11,67 ca/1000 dân, nữ giới chiếm 10,67 ca/1000 dân.

      Khớp giả, chậm liền xương là những diễn biến bất thường của một ổ gãy xương với tỷ lệ tương ứng 2-3% và 4-5%, do nhiều nguyên nhân gây nên: yếu tố chấn thương ban đầu, những yếu tố liên quan đến người bệnh và do thày thuốc .

2. Sinh lý quá trình liền xương

      Quá trình liền xương là một quá trình phức tạp liên quan tới nhiều yếu tố từ mức phân tử, tế bào tới vùng tổn thương tới toàn cơ thể. Về tổ chức học, quá trình liền xương bình thường diễn ra qua 4 giai đoạn như sau:

Giai đoạn đầu còn gọi là pha viêm:

      Xuất hiện ngay sau khi xương gãy giai đoạn này kéo dài trong thời gian 3 tuần với đỉnh điểm là ngày thứ 3 tới ngày thứ 5 sau chấn thương.

      Lực tác động làm gãy xương sẽ đồng thời làm tổn thương cả 2 hệ thống cấp máu của màng xương và tủy xương dẫn tới hoại tử các tế bào tại ổ gãy, các tế bào này sẽ giải phóng các yếu tố hoạt hóa thành mạch gây tăng quá trình giãn mạch và thẩm thấu thành mạch. Quá trình này làm tăng lưu lượng máu tới ổ gãy và đỉnh điểm là 2 tuần sau chấn thương. Trên nền của cục máu đông hình thành từ các tế bào viêm, các nguyên bào sợi xuất hiện tạo ra collagen dần thay thế cục máu đông bằng tổ chức hạt.

      Giai đoạn hai là giai đoạn tạo can xương: kéo dài từ 1 đến 4 tháng, gồm hai giai đoạn như sau:

      Hình thành can xương mềm: diễn ra trong 1- 3 tuần đầu:

      Trong giai đoạn này hình thành nhiều các mạch máu tân tạo được tạo ra bởi các tế bào gốc tủy xương. Các tế bào gốc này xâm nhập vào vùng tổn thương và biệt hóa tùy thuộc vào điều kiện tại chỗ : nồng độ oxy tổ chức, sức căng giãn và các yếu tố kích thích phát triển tại chỗ [Growth factors].

      Sức căng giãn tại chỗ sẽ hoạt hóa tế bào gốc sinh các nguyên bào sợi. Ở những nơi có nồng độ oxy thấp và căng giãn thường xuyên các tế bào gốc sẽ tạo các nguyên bào sụn [chrondrocyte], sau đó các can sụn sẽ tạo cầu nối giữa hai đầu xương gãy, cũng chính các can sụn này sẽ làm giảm độ căng giãn và đưa tới sự liền xương.

      Nguyên bào xương [Osteoprogenitor cell] sẽ tăng sinh nhanh chóng ở môi trường giàu oxy và ít bị căng giãn cơ học, những vùng này tạo nên can xương cứng trực tiếp.

      Can xương mềm được tạo ra nhờ sự biến đổi từ tổ chức hạt sang tổ chức canxi hoá tạm thời, bao gồm các nguyên bào xương và nguyên bào sụn cùng hệ thống các sợi collgen. Các nguyên bào xương và nguyên bào sụn tổng hợp các chất gian bào dạng xương và sụn. Sự khoáng hoá can mềm xuất hiện đầu tiên ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương gãy, tuần tự từ đầu này sang đầu kia của ổ gãy cho đến khi hai đầu xương gãy được nối liền nhau. Can ở giai đoạn này rất mềm và dễ gãy.

      Hình thành can xương cứng: can xương mềm tiếp tục phát triển, các tế bào sụn cùng hệ thống sợi collagen lắng đọng canxi tạo môi trường cho các tế bào gốc đi vào biến đổi thành các nguyên bào xương, các tế bào này biến đổi sụn đã khoáng hóa thành các bè xương cứng sắp xếp dọc theo các vi quản. Sự cốt hoá tạo thành các bè xương cứng đảm bảo nối liền ổ gãy vững chắc.

      Giai đoạn sửa chữa hình thể can:

      Xương Havers thích hợp được định hướng thay thế can xương cứng [ quá trình này kéo dài từ một đến vài năm, trả lại cho xương cấu trúc tổ chức học của nó ]. Dưới sự tác động của các lực cơ học tổ chức can xương tại đây có sự thay đổi về hình thể để thích hợp với chức năng của xương. Sự sửa chữa được thực hiện bởi các BMU [ bone modelizing unit ] gồm có các huỷ cốt bào và tạo cốt bào và diễn ra theo một trình tự được lặp đi lặp lại.

      Giai đoạn hồi phục hình thể xương như ban đầu:

      Kéo dài từ một đến nhiều năm. Hình thể xương phục hồi hoàn toàn ở trẻ em, nhưng ở người lớn không thể hồi phục như hình thể ban đầu.

      Trên lâm sàng và X quang, tương ứng với giai đoạn viêm và hình thành tổ chức hạt, biểu hiện bằng sưng, nóng, đỏ, đau, giảm dần sau 7-10 ngày, X quang các đầu xương gãy vẫn sắc cạnh chưa có biến đổi gì. Tương ứng với giai đoạn hình thành can mềm, lâm sàng không còn cử động bất thường tại ổ gãy, X quang các đầu gãy không còn sắc cạnh, bắt đầu xuất hiện can cầu [ can xương độ I ], dần dần can xương phát triển tạo thành một cầu can nối liền hai đầu gãy, tuy nhiên khe gãy vẫn còn rõ [ can xương độ II ]. Tương ứng với giai đoạn can xương cứng, lâm sàng sờ thấy rõ khối can, không còn cử động bất thường, không còn đau tại ổ gãy, X quang có hình ảnh khối can xương to chắc nối liền hai đầu gãy, không còn khe giãn cách [ can xương độ III ].

3. Nguyên nhân hình thành khớp giả, chậm liền xương

      Yếu tố chấn thương ban đầu:

      Có ảnh hưởng rất nhiều đến sự hình thành chậm liền và khớp giả như: gãy di lệch nhiều, gãy hở, mất đoạn xương, gãy nát vụn do chấn thương năng lượng cao, nhiễm trùng. Tỷ lệ chậm liền xương tăng cao cùng với mức độ nặng của gãy hở. Một yếu tố thường quyết định đến tỷ lệ liền xương là sự nguyên vẹn mạch nuôi dưỡng xương, đặc biệt đối với thân xương chày; sự phá huỷ động mạch nuôi xương khi gãy di lệch nhiều hoặc phá huỷ màng xương trong gãy hở độ II, III cũng làm tăng cao tỷ lệ khớp giả, chậm liền xương. Khi nghiên cứu 842 trường hợp khớp giả xương dài, Boyd, Lipinski và Wiley thấy rằng khớp giả thường gặp khi gãy hở, nhiễm trùng, gãy nhiều đoạn và mất mạch nuôi đoạn ở giữa, gãy phức tạp do chấn thương năng lượng lớn, nắn chỉnh không tốt, cố định không đảm bảo, bất động không đủ thời gian, nắn mở ổ gãy hoặc kéo dãn ổ gãy. Qua 814 trường hợp khớp giả, d’Aubigne cũng nhấn mạnh đến yếu tố nhiễm trùng như là nguyên nhân gây ra khớp giả. LaVelle nghiên cứu trên 300 trường hợp gãy xương chày điều trị bằng đinh nội tuỷ chỉ gặp 2% khớp giả và thường xảy ra trên bệnh nhân gãy mắt cá, mâm chày hoặc ổ cối cùng bên, không cho phép tỳ sớm.

Nguyên nhân về phía thày thuốc:

      Thường do nắn chỉnh ổ gãy không tốt, bất động ổ gãy không được vững chắc, trong quá trình phẫu thuật làm mất khối máu tụ, gây tổn thương thêm mạch máu nuôi dưỡng xương hay bóc tách, phá huỷ màng xương nhiều. Một nguyên nhân khác cũng thường thấy là thầy thuốc theo dõi, điều trị sau chấn thương không đúng chỉ định như bỏ bột quá sớm hoặc cho bệnh nhân tỳ quá muộn. Heppenstall, Brighton, Esterhai và Muller nghiên cứu trên 185 trường hợp khớp giả xương chày thấy rằng 92,4% có thời gian tỳ ban đầu muộn trên 6 tuần.

Những yếu tố liên quan đến bệnh nhân:

      Tinh trạng suy dinh dưỡng, chuyển hoá kém của bệnh nhân. Hút thuốc lá cùng với lượng nicotin hấp thụ gây ra tác dụng tiêu cực đối với quá trình liền xương được thấy cả trên lâm sàng và thực nghiệm. Một số bệnh lý toàn thân có thể ảnh hưởng như giảm miễn dịch, lao phổi, đái tháo đường. Việc không tuân thủ đúng chỉ định điều trị cũng góp phần tăng tỷ lệ khớp giả, chậm liền xương như bệnh nhân tự tháo bỏ bột, đi lại sớm khi can chưa đủ vững.

4. Phân loại khớp giả và các phương pháp điều trị

4.1. Phân loại khớp giả:

      Sự khác biệt giữa chậm liền và khớp giả chủ yếu là mức độ can xương theo thời gian. Xương được xem là chậm liền khi quá trình liền xương không đúng với diễn biến thông thường tuỳ theo vị trí và kiểu gãy xương, thường được tính 3 tháng từ khi gãy xương. Ổ gãy thân xương dài được xem là khớp giả khi không liền sau gấp đôi thời gian liền xương bình thường, theo nhiều tác giả thời gian này là khoảng 6 tháng.

      Trên lâm sàng, có thể chia thành hai loại khớp giả: loại chặt, không có di động tại ổ gãy và loại lỏng lẻo, có thể thấy di động tại ổ gãy, thường phải bất động thêm bằng bột hoặc phương tiện kết xương kim loại.

      Trên X quang, tùy theo mức độ phát triển của đầu xương, có thể chia thành loại phì đại và loại teo đét

4.2. Các phương pháp điều trị khớp giả

      Ghép xương tự thân : được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị khớp giả, đem lại tỉ lệ liền xương cao 80-90%. Mảnh ghép mào chậu có chứa đầy đủ các yếu tố cần thiết như 15% nguyên bào xương còn sống và các dòng tế bào trung mô khác, mặt khác cung cấp ngay các nguyên liệu tạo xương nên có khả năng tạo xương mới từ ngay sau ghép. Tuy nhiên phương pháp này có hạn chế bởi số lượng và các phiền toái tại vùng lấy xương ghép.

      Ghép tuỷ xương và tế bào gốc tủy xương tự thân : Chứa nhiều tế bào gốc có khả năng biến đổi tạo các nguyên bào xương. Khả năng này đã được nhiều tác giả áp dụng để tăng cường đặc tính sinh xương của xương ghép bằng cách trộn xương ghép với tuỷ xương lấy được trong quá trình phẫu thuật. Hernigou và cộng sự [ 2005 ] báo cáo 60 trường hợp khớp giả thân xương chày được ghép tuỷ xương tự thân có sử dụng máy ly tâm để tăng số lượng và độ tập trung tế bào gốc được ghép, tỷ lệ liền xương đạt 95%, cho thấy đây là một phương pháp ít xâm lấn, đơn giản và hiệu quả.

      Các phương pháp kích thích sinh học : Nhìn chung còn đang trong quá trình nghiên cứu và thử nghiệm, một số phương pháp như : Tiểu cầu - yếu tố kích thích tăng trưởng tự thân, yếu tố tăng trưởng và biệt hóa 5 [growth and differentiation factor-5], Sóng siêu âm tần số thấp.

      Ghép xương đồng loại : phương pháp ngày càng được áp dụng nhiều do có nhiều ưu điểm như : mảnh ghép kích thước lớn, nhiều hình dạng, vị trí khác nhau, không có biến chứng vùng lấy xương, cung cấp vật liệu cho quá trình tái tạo xương. Nhược điểm là chỉ cung cấp vật liệu chứ không tham gia quá trình tái tạo xương, phụ thuộc kỹ thuật và trang thiết bị, nguy cơ nhiễm trùng cao do thải ghép.

      Ghép các dẫn chất tạo xương : Gốm và Hydroxyapatite, collagen, chế phẩm từ san hô, Beta-tricalcium phosphate. Chỉ có tác dụng phụ trợ cung cấp vật liệu cho quá trình tạo xương nên không thể dùng đơn lẻ và còn đang trong nghiên cứu.

5. Kết luận

      Quá trình liền xương là một quá trình phức tạp liên quan tới nhiều yếu tố. Việc hiểu biết thấu đáo về quá trình liền xương và liền mảnh ghép là vô cùng quan trọng trong thực hành lâm sàng giúp người bác sỹ điều trị có những điều chỉnh phù hợp để đem lại kết quả liền xương tối ưu cho bệnh nhân.

      Việc lựa chọn phương pháp điều trị tùy thuộc vào nhiều yếu tố như tình trạng bệnh, điều kiện thực tế kinh nghiệm và trang thiết bị từng nơi. Dù có nhiều phương pháp khác nhưng ghép xương tự thân với mảnh ghép mào chậu vẫn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị chậm liền và khớp giả.

      Trong những năm gần đây nghiên cứu về tế bào gốc được quan tâm nhiều và đạt được những kết quả đầy hứa hẹn trong nghiên cứu y sinh học nhờ vào khả năng sử dụng những tế bào này để tạo ra tế bào thay thế tế bào bị tổn thương. Phương pháp ghép tuỷ xương tự thân có sử dụng máy ly tâm để tăng số lượng và độ tập trung tế bào gốc được ghép có tỷ lệ liền xương đạt 95%, cho thấy đây là một phương pháp ít xâm lấn, đơn giản và hiệu quả.