Ngứa âm đạo [ngứa], tiết dịch, hoặc cả hai đều là kết quả của viêm nhiễm khuẩn hoặc viêm không nhiễm khuẩn âm đạo [viêm âm đạo], thường kèm theo cả viêm âm hộ [viêm âm hộ âm đạo]. Các triệu chứng cũng có thể bao gồm kích ứng, ngứa, ban đỏ, phồng rộp, và đôi khi tiểu tiện khó và quan hệ đau. Các triệu chứng của viêm âm đạo là một trong những phàn nàn về phụ khoa phổ biến nhất.
Sinh lý bệnh
Một số trường hợp tiết dịch âm đạo là bình thường nhất là khi nồng độ estrogen ở mức cao. Estrogen cao trong các tình huống sau:
Một vài ngày trước khi rụng trứng
Trong 2 tuần đầu tiên của cuộc đời [vì estrogen của mẹ được chuyển qua rau trước khi sinh]
Trong vài tháng trước khi có kinh nguyệt và trong khi mang thai [khi sản xuất estrogen tăng ]
Với việc sử dụng các loại thuốc có chứa estrogen hoặc tăng sản xuất estrogen ví dụ như dùng một số thuốc trong điều trị vô sinh
Tuy nhiên, kích ứng, phồng rộp, và ngứa không bao giờ là bình thường.
Thông thường ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, Lactobacillus là thành phần chủ yếu trong môi trường âm đạo bình thường. Các vi khuẩn có lợi này giữ cho pH âm đạo trong phạm vi bình thường [3,8 đến 4,2], do đó ngăn ngừa sự phát triển quá mức của vi khuẩn gây bệnh. Ngoài ra, nồng độ cao estrogen giúp duy trì độ dày âm đạo, đẩy mạnh phòng ngừa tại chỗ.
Các yếu tố có xu hướng tăng quá mức các mầm bệnh nhiễm khuẩn âm đạo bao gồm:
Sử dụng kháng sinh [có thể làm giảm lượng vi khuẩn lactobacilli]
PH âm đạo kiềm hoá do máu kinh nguyệt, tinh dịch, hoặc giảm lactobacilli
Vệ sinh kém
Gãi thường xuyên
Mang thai
Đái tháo đường
Vật thể lạ trong âm đạo [ví dụ như quên nút bông vệ sinh hay vòng nâng âm đạo]
Nguyên nhân
Các nguyên nhân phổ biến nhất thay đổi theo độ tuổi bệnh nhân [xem Bảng: Một số nguyên nhân gây ngứa âm đạo và tiết dịch].
Trẻ em
Viêm âm đạo thường liên quan đến nhiễm trùng hệ thống đường tiêu hoá [viêm âm hộ âm đạo không đặc hiệu]. Một yếu tố thường góp phần khiến các bé gái từ 2 đến 6 tuổi hay bị viêm là do vệ sinh tầng sinh môn kém [ví dụ, lau từ sau ra phía trước sau khi đi ngoài, không rửa tay sau khi đi ngoài ].
Hóa chất trong bông tắm hoặc xà bông có thể gây viêm và ngứa âm hộ, thường tái phát. Vật thể lạ có thể gây ra viêm âm đạo không đặc hiệu, thường tiết dịch âm đạo có lẫn máu
Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ
Viêm âm đạo thường do nhiễm trùng. Các loại phổ biến nhất là
Viêm âm đạo do vi khuẩn
Viêm âm đạo do nấm candida
Viêm âm đạo trichomonal [thường là lây truyền qua đường tình dục]
Đôi khi do nhiễm trùng khác [ví dụ, bệnh lậu, nhiễm chlamydia] gây tiết dịch nhiều. Những nhiễm trùng này cũng thường gây ra viêm vùng chậu.
Herpes sinh dục đôi khi gây ra ngứa âm đạo nhưng biểu hiện điển hình là đau và loét.
Viêm âm đạo cũng có thể do các vật thể lạ [ví dụ như nút bông vệ sinh bị quên]. Viêm âm đạo không có các yếu tố gây viêm thì không thường gặp.
Phụ nữ sau mãn kinh
Ở phụ nữ sau mãn kinh [xem thêm Ngứa và tiết dịch âm đạo : Đối tượng bình thường], viêm âm đạo do teo là một nguyên nhân phổ biến.
Các nguyên nhân khác gây tiết dịch bao gồm ung thư âm đạo, ung thư cổ tử cung, và ung thư nội mạc tử cung và, ở những phụ nữ đi tiểu không tự chủ hay viêm âm hộ do nằm lâu, hoá chất
Phụ nữ ở mọi lứa tuổi
Ở bất kỳ độ tuổi nào, các tình trạng dẫn đến nhiễm trùng âm đạo hoặc âm hộ bao gồm:
Các lỗ rò giữa ruột và đường sinh dục [cho phép vi khuẩn từ ruột xâm nhập sang cơ quan sinh dục]
Xạ trị vùng chậu hoặc các khối u [phá vỡ các mô và do đó đe doạ các biện pháp phòng vệ bình thường]
Các tổn thương rò sau khi sinh đẻ [ tổn thương âm đạo sau đẻ thường hay nhiễm trùng sau cắt tầng sinh môn ] nhưng đôi khi là do viêm nhiễm đường tiêu hoá hay các khối u vùng chậu hoặc xảy ra sau một biến chứng của phẫu thuật vùng chậu. [ví dụ phẫu thuật cắt bỏ tử cung, phẫu thuật hậu môn].
Viêm âm hộ không nhiễm vi khuẩn chiếm tới 30% trường hợp viêm âm hộ. Nó có thể xuất phát từ phản ứng quá mẫn hoặc kích ứng với các tác nhân khác nhau, bao gồm thuốc xịt vệ sinh, nước hoa ,băng vệ sinh, xà phòng giặt, chất tẩy trắng, chất làm mềm vải, và đôi khi thuốc diệt tinh trùng, kem và dịch bôi trơn, bao cao su latex, vòng tránh thai âm đạo và màng ngăn tránh thai.
Đánh giá
Tiền sử
Tiền sử các bệnh hiện nay bao gồm các triệu chứng [như ngứa, bỏng, đau, tiết dịch ], thời gian và cường độ. Nếu có dịch âm đạo, bệnh nhân cần được hỏi về màu sắc và mùi của dịch tiết và các yếu tố làm trầm trọng và làm giảm triệu chứng hơn [đặc biệt có liên quan tới kinh nguyệt hay quan hệ tình dục]. Hỏi thêm bệnh nhân về việc sử dụng thuốc xịt âm đạo vệ sinh hay nước hoa, thuốc diệt tinh trùng, kem và dịch bôi trơn hoặc bao cao su, vòng tránh thai âm đạo, màng tránh thai.
Rà soát một cách hệ thống nên tìm kiếm triệu chứng gợi ý các nguyên nhân có thể xảy ra, bao gồm những điều sau:
Sốt hoặc ớn lạnh và đau bụng và vùng trên xương mu: Bệnh viêm vùng chậu [PID] hoặc viêm bàng quang
Đái nhiều và uống nhiều [Polyuria và polydipsia]: Bệnh tiểu đường mới khởi phát
Tiền sử bệnh cần lưu ý các yếu tố nguy cơ gây nhiễm nấm [ví dụ như sử dụng kháng sinh gần đây, đái tháo đường, nhiễm HIV, các rối loạn ức chế miễn dịch khác], rò [ví dụ bệnh Crohn, ung thư đường tiết niệu hay đường tiêu hoá, phẫu thuật vùng chậu hoặc trực tràng, xé rách trong khi sinh] và các bệnh lây truyền qua đường tình dục [ví dụ, giao hợp không an toàn, nhiều đối tác].
Nếu nghi ngờ có lạm dụng tình dục trẻ em, một cuộc phỏng vấn pháp lý dựa trên National Institute of Child Health and Human Development [NICHD] Protocol có thể được sử dụng. Điều này giúp đứa trẻ kể về sự việc và nâng cao chất lượng thông tin được thu thập.
Khám lâm sàng
Khám sức khoẻ tập trung vào khám vùng chậu.
Các bộ phận sinh dục ngoài được kiểm tra các dấu hiệu về hồng ban, dị ứng và sưng tấy. Mỏ vịt bôi trơn được sử dụng để kiểm tra các thành vách âm đạo tìm các điểm ban đỏ, tiết dịch và các lỗ rò. Cổ tử cung được kiểm tra viêm [ví dụ như trichomonasis] và dịch âm đạo. Đo pH âm đạo và xét nghiệm các mẫu dịch lấy từ âm đạo. Khám tay để xác định độ di động của cổ tử cung và độ căng của tử cung hay phần phụ [chỉ PID]
Những dấu hiệu nguy hiểm
Những phát hiện sau cần được quan tâm đặc biệt:
Viêm âm đạo trichomonal ở trẻ em [gợi ý có lạm dụng tình dục]
Thấy phân tiết ra âm đạo [gợi ý có lỗ rò, dù không nhìn thấy lỗ rò]
Sốt hoặc đau vùng chậu
Ra máu ở phụ nữ sau mãn kinh
Giải thích các dấu hiệu
Tiền sử và khám lâm sàng thường giúp gợi ý chẩn đoán [xem Bảng: Một số nguyên nhân gây ngứa âm đạo và tiết dịch], mặc dù có thể có nhiều trùng lặp.
Ởtrẻ em âm đạo tiết dịch gợi ý có vật lạ trong âm đạo. Nếu không phát hiện được vật thể lạ nào mà trẻ em bị nhiễm trichomonas thì rất có thể bị lạm dụng tình dục. Nếu bị chảy dịch âm đạo không rõ nguyên nhân, viêm cổ tử cung, nên xem xét có thể là do bệnh lây truyền qua đường tình dục. Loại trừ với viêm âm đạo âm hộ không đặc hiệu.
Ởphụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, tiết dịch âm đạo cần được phân biệt với các trường hợp bình thường sau:
Tiết dịch âm đạo bình thường thì có màu trắng sữa, hoặc nhày trong, không mùi, không gây kích ứng, làm âm đạo luôn ướt gây quần lót luôn ẩm ướt.
Viêm âm đạo do vi khuẩn thì thường tiết dịch ít, xanh xám và có mùi tanh cá thối.
Viêm âm đạo do trichomonas thì tiết dịch bọt, vàng xanh và gây đau âm hộ âm đạo.
Viêm âm đạo do nấm candida thì chất dịch đặc màu trắng như fomage, thường tăng tiết trước khi có kinh và triệu chứng xấu đi sau khi quan hệ.
Tiếp xúc với các chất gây kích ứng hay dị ứng khiến âm hộ bị kích thích và bị viêm dù chỉ với lượng dịch tiết rất nhỏ.
Khí hư do viêm cổ tử cung có triệu chứng giống viêm âm đạo. Đau bụng, khó di động cổ tử cung hay sưng đau, viêm cổ tử cung gợi ý có viêm vùng chậu.
Phụ nữ ở mọi lứa tuổi, ngứa và tiết dịch âm đạo có thể là kết quả của các căn bệnh viêm da [ví dụ: vảy nến, sừng hoá lichen, nấm đa sắc] thường có thể được phân biệt bằng hỏi tiền sử và các các phát hiện ở da.
Dịch tiết lỏng có lẫn máu hoặc cả hai có thể do ung thư âm hộ, âm đạo hoặc cổ tử cung, phân biệt ung thư với viêm âm đạo qua khám và sinh thiết.
Đối với teo âm đạo thì lượng dịch tiết ra ít và có thể là nước hoặc màu vàng, chất nhày dày. Âm đạo teo và khô nên quan hệ khó khăn, đau.
Xét nghiệm
Tất cả các bệnh nhân đều được yêu cầu làm các xét nghiệm:
pH
Độ kết dính
Chuẩn bị Potassium hydroxide [KOH]
Kiểm tra bệnh lậu hoặc nhiễm chlamydia là test thường quy trừ khi rõ ràng không thấy có nguyên nhân nhiễm khuẩn [ví dụ dị ứng hay vật thể lạ].
Dịch âm đạo được thử pH thấy từ 4.0 đến 6.0. Sau đó, que bông sẽ quết dịch tiết âm đạo lên 2 đầu của tấm kính xét nghiệm, dịch tiết được cố định bởi một đầu là nước muối 0,9% còn một đầu là KOH 10%.
KOH nhỏ vào khí hư [Test whiff] được thực hiện sẽ cho mùi cá thối là kết quả từ việc khuếch tán các chất amin do các vi khuẩn ở âm đạo sản xuất ra trong trường hợp viêm âm đạo do trichomonas. Bệnh phẩm được kiểm tra bằng kính hiển vi: KOH khiến các tế bào đều tan hết ngoại trừ sợi men nấm giúp nhận biết dễ dàng hơn.
Việc cố định bệnh phẩm bằng nước muối rồi kiểm tra dưới kính hiển vi cần thực hiện càng sớm càng tốt vì để muộn bệnh phẩm bị hỏng sẽ không quan sát được vi khuẩn trichomonas chuyển động.
Nếu khám lâm sàng và xét nghiệm tại chỗ không cho kết quả gì thì nên cân nhắc nuôi cấy bệnh phẩm tìm nấm và trichomonads.
Điều trị
Điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân
Âm hộ cần được vệ sinh sạch Cần tránh dùng xà phòng hay các chế phẩm bôi [dung dịch xịt vệ sinh phụ nữ]. Nếu cần dùng xà phòng thì chọn loại ít gây kích ứng Sử dụng nước lạnh hoặc nước ấm [có hoặc không có soda] có thể làm giảm đau và ngứa. Nếu viêm âm hộ mãn tính gây khó chịu thì vệ sinh thường xuyên có thể đỡ viêm.
Nếu các triệu chứng vừa hoặc nặng và không đáp ứng với các biện pháp khác thì nên cân nhắc dùng thuốc. Đối với ngứa, các thuốc corticosteroid tại chỗ [ví dụ 1% hydrocortisone bôi 2 lần/ngày] có thể được áp dụng bôi âm hộ nhưng không nên để vào âm đạo. Thuốc kháng histamine làm giảm ngứa và gây buồn ngủ, giúp bệnh nhân ngủ.
Các bé gái sắp dậy thì cần được hướng dẫn vệ sinh sạch sẽ [như lau từ trước ra sau sau khi đi ngoài để tránh vi khuẩn xâm nhập, rửa sạch tay sau khi vệ sinh].
Đối tượng bình thường
Ở phụ nữ sau mãn kinh, sự giảm đáng kể estrogengây teo âm đạo, tăng khả năng bị nhiễm trùng và viêm âm hộ. Các nguyên nhân thông thường khác làm giảm estrogen ở phụ nữ lớn tuổi bao gồm phẫu thuật cắt buồng trứng, chiếu xạ vùng chậu, và một số loại thuốc hóa chất.
Trong teo âm đạo, quá trình viêm có thể do sự tiết dịch không bình thường, chất nhày có thê dịch nước và mỏng hoặc đặc và màu vàng. Âm đạo teo và khô khiến quan hệ khó và đau.
Vệ sinh kém [ví dụ ở những bệnh nhân tiểu không tự chủ hoặc nằm một chỗ] có thể dẫn đến chứng viêm âm hộ mãn tính do kích ứng hóa học bởi nước tiểu hoặc phân.
Nhiễm trùng âm đạo do vi khuẩn, viêm âm đạo do nấm và viêm âm đạo do trichomonal thường không phổ biến ở phụ nữ sau mãn kinh nhưng có thể xảy ra ở những người có các yếu tố nguy cơ cao.
Sau khi mãn kinh, nguy cơ ung thư tăng lên, những triệu chứng tiết dịch lẫn máu hay nước có nguy cơ ác tính cao nên những trường hợp này cần phải được đánh giá sớm.
Những điểm chính
Các phàn nàn về triệu chứng ở âm đạo thường không đặc hiệu.
Kích thích và ngứa âm đạo do nhiều nguyên nhân khác nhau tuỳ thuộc vào độ tuổi bệnh nhân.
Hầu hết các bệnh nhân đều cần đo pH âm đạo và kiểm tra các chất tiết bằng nhuộm soi dưới kính hiển vi; nếu cần thì nuôi cấy để xác định các vi khuẩn gây bệnh lây qua đường tình dục.
Ở phụ nữ sau mãn kinh, bất kỳ trường hợp tiết dịch âm đạo nào cũng cần phải được xem xét kĩ lưỡng.