Thế nào là khám, chữa bệnh trái tuyến? Trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế [BHYT] không? Nếu có thì hưởng bao nhiêu %? Cùng tìm kiếm câu trả lời trong bài viết sau đây.
1. Khám, chữa bệnh trái tuyến là gì?
Hiện tại không có định nghĩa cụ thể thế nào là khám, chữa bệnh trái tuyến. Tuy nhiên, dựa trên quy định về trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến, có thể hiểu đơn giản về trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến như sau:
Khám, chữa bệnh trái tuyến là các trường hợp người bệnh đi khám chữa bệnh không thuộc các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế cùng các văn bản hướng dẫn liên quan.
Như vậy, nếu không thuộc các trường hợp tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT được liệt kê sau đây thì người bệnh sẽ được xác định là khám, chữa bệnh trái tuyến:
[1] Khám, chữa bệnh đúng cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu được đăng ký trên thẻ bảo hiểm y tế.
[2] Người bệnh có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa/bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng tỉnh.
[3] Tình trạng cấp cứu.
[4] Người bệnh được chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT theo đúng quy định.
[5] Người bệnh trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung, tạm trú ở tại địa phương khác khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến hoặc tương đương với nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu trên thẻ BHYT.
[6] Đi khám lại theo giấy hẹn trong trường hợp đã được chuyển tuyến đúng quy định.
[7] Người bệnh phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.
[8] Trẻ phải điều trị ngay sau khi sinh ra.
2. Khám, chữa bệnh trái tuyến được thanh toán bao nhiêu % BHYT?
So với trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến, tỷ lệ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trái tuyến sẽ có sự khác biệt nhất định, người bệnh sẽ được hưởng ít quyền lợi hơn.
Cụ thể, theo quy định tại khoản 3, khoản 5 và khoản 6 Điều 22 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014, mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến được xác định như sau:
- Khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương: Được thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đúng tuyến.
Cụ thể như sau:
Mức hưởng trên thẻ
Mức hưởng BHYT khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến trung ương
100%
40% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT
95%
38% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT
80%
32% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT
- Khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh: Được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đúng tuyến.
Cụ thể như sau:
Mức hưởng trên thẻ
Mức hưởng BHYT khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến tỉnh
100%
100% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT
95%
95% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT
80%
80% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT
- Khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện: Được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của BHYT.
* Trường hợp đặc biệt: Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến:
- Khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương: Được thanh toán chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng trên thẻ.
- Khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh: Được thanh toán chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng trên thẻ.
- Khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện: Được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của BHYT.
3. Các trường hợp không được hưởng BHYT khi khám, chữa bệnh trái tuyến
Theo Điều 22 và Điều 23 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi năm 2014, những trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến sau đây sẽ không được quỹ BHYT hỗ trợ một phần chi phí:
- Đi khám, chữa bệnh ngoại trú trái tuyến tỉnh, tuyến trung ương.
- Người bệnh điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
- Đi khám sức khỏe.
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ đình chỉ thai nghén do bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ mắt, trừ trẻ dưới 6 tuổi.
- Người bệnh cần sử dụng vật tư y tế thay thế [chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính,…].
Bảo hiểm y tế trái tuyến được thanh toán bao nhiêu phần trăm?
Mức hưởng khám chữa bệnh BHYT trái tuyến Cụ thể: - Hưởng 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương trong phạm vi đối tượng tham gia. - Tại bệnh viện tuyến tỉnh trên phạm vi cả nước: 100% chi phí điều trị nội trú, còn điều trị ngoại trú thì sẽ không được thanh toán.
Bảo hiểm y tế đúng tuyến được hưởng bao nhiêu?
2. Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh đúng tuyến.
Nằm viện bao nhiêu ngày thì được hưởng bảo hiểm y tế?
Căn cứ theo Điểm c, Khoản 1, Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 thì người tham gia BHYT sẽ được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi đã đóng BHYT đủ 05 năm liên tục và có “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”.
Bảo hiểm y tế chi trả tối đa bao nhiêu tiền?
Theo đó, mức chi trả tối đa cho một lần sử dụng dịch vụ cao, chi phí lớn là 40 lần mức lương cơ sở [mức lương cơ sở trước ngày 1/7/2023 là 1.490.000 đồng và từ ngày 1/7/2023 trở đi là 1.800.000 đồng] tương ứng là bằng 59.600.000 đồng trước ngày 1/7/2023 và là 72.000.000 đồng từ ngày 1/7/2023 trở đi.