Nguyên nhân tắc ruột non
1. Đại cương:– Tắc ruột là sự ngừng trệ các chất chứa trong lòng ruột, là cấp cứu ngoại khoa hay gặp, chiếm tỷ lệ 9 – 19% cấp cứu bụng và 0,8 – 1,2% các bệnh ngoại khoa. Tỷ lệ tử vong là 3 – 5 %. Ngày nay nhờ những tiến bộ của gây mờ, hồi sức và phẫu thuật nên tỷ lệ này giảm thấp chỉ còn 1 – 2%. – Những hiểu biết về tắc ruột cho đến thế kỷ 18 – 19 còn rất ít. Người ta điều trị bằng cách treo ngược 2 chân bệnh nhân lên và rửa dạ dày, cho uống thuốc phiện, thủy ngân, thụt tháo với áp lực cao, chọc hút ruột qua thành bụng hoặc mở thông ruột ra ngoài. Frederik Treves (Anh) là người đầu tiên chia tắc ruột làm 2 loại: tắc ruột cơ năng và tắc ruột cơ học. Von Wahl (Đức) mô tả dấu hiệu quai ruột bị xoắn gọi là dấu hiệu Von Wahl. Phẫu thuật viên người Mỹ là Fitz nêu lên việc chẩn đoán và điều trị nội khoa tắc ruột cấp. năm 1839 Amussat một phẫu thuật viên người Pháp cho rằng bệnh tắc ruột tử vong vỡ nhiễm các chất độc sinh ra trong lòng ruột ở phía trên chỗ tắc, tác giả đa đưa ra các biện pháp tống chất độc và điều trị giải độc. Whipple năm 1912 làm thí nghiệm thắt ruột con vật thấy: những sản phẩm độc do phân giải của Protein tăng cao trong máu, nhưng không khẳng định được sản phẩm phân giải của protein trong ruột do chỗ tắc ruột có được hấp thu vào máu hay không. Năm 1912 Hartwell và Hoguet (Mỹ) đó nghiên cứu và chứng minh có thể kéo dài cuộc sống con chó bị tắc ruột cao, nôn nhiều nhờ truyền dịch sinh lý. Thời kỳ này đa số các tác giả cho nguyên nhân tử vong chủ yếu của tắc ruột là mất nước và điện giải. Đến năm 1923, Haden và Orr (Anh) chứng minh có nhiều biến đổi ở máu khi tắc ruột cao, kéo dài, điều trị chủ yếu là bự NaCl và nước, song cũng không giảm đáng kể tỷ lệ tử vong. Khi nghiên cứu tắc ruột thấp các tác giả thấy yếu tố quan trọng nhất là chướng ruột gây sốc, cho nên việc điều trị chống chướng ruột bằng hút liện tục dạ dày ruột đó đem lại kết quả rõ rệt. – Tắc ruột gặp ở mọi lứa tuổi, cả nam và nữ, nhưng mỗi lứa tuổi có những nguyên nhân hay gặp khác nhau. – Có nhiều cách phân loại tắc ruột nhưng thường chia ra 2 loại lớn: + Tắc ruột cơ năng: chiếm 3 – 5% + Tắc ruột cơ học: chiếm 95 – 97% Nếu theo tiến triển thì có thể chia ra: + Tắc ruột cấp tkính và tắc ruột bán cấp + Tắc ruột hoàn toàn và tắc ruột không hoàn toàn – Kết quả điều trị tắc ruột phụ thuộc vào: + Thời gian đến viện sớm hay muộn: theo Mazzini (Italia) thấy đến viện sớm sau 24 giờ tử vong 17,5%, sau 5 ngày tử vong 45% + Loại tổn thương theo Freedmen tắc ruột do thoát vị nghẹt có tỷ lệ tử vong cao 30,7% + Tuổi và bệnh toàn thân + Chất lượng điều trị: gây mê, hồi sức, phẫu thuật và theo dõi săn súc sau mổ. Ở Việt Nam tại bệnh viện Việt Đức tỷ lệ tử vong theo Đỗ Duy Ninh 1957: 35%, Nguyễn Đức Ninh 1964: 24,8%, 1984: 4,5% 2. Nguyên nhân tắc ruột: 2.1 Tắc ruột cơ năng 2.1.1. Do liệt: Hay gặp, ruột không bị liệt ngay lúc đầu còn nhu động sau đó mới liệt hoàn toàn. – Viêm phúc mạc – Phản xạ ( đau bụng sỏi thận, gan ) – Tổn thương thần kinh tủy sống ( chấn thương, cột sống, tủy sống ) – Máu tụ sau phúc mạc – Sau mổ bụng – Nhiễm khuẩn toàn thân: liệt ruột dạ dày cấp. 2.1.2. Do co thắt: ít gặp – Tổn thương thần kinh – Ngộ độc chì, Alcaloid 2.2. Tắc ruột cơ học ( trọng tâm ) 2.2.1. Tắc ruột do bít ( nghẽn ) (Obturation) 2.2.1.1. Lòng ruột bị nút lại bởi những vật lạ – Búi giun đũa : hay gặp ở trẻ em từ 3 – 8 tuổi – U bã thức ăn ( Phytobezoar ) và u tóc ( tricobezoar) *Bã thức ăn: thức ăn có nhiều xơ, sợi dai, khó tiêu hoá như măng, sơ mít, hạt thị gặp ở những người có: + Giảm độ toan dịch vị + Thiểu năng ngoại tiết tụy, do viêm xơ tụy, suy tụy + Không nhai được do đau răng, rụng răng. + Người mắc bệnh tâm thần, ăn dở, người già, sau cắt đoạn dạ dày *U tóc: Phụ nữ nhai nuốt tóc rụng mỗi khi chải đầu ( rất ít gặp ) – Sỏi mật: Việt nam ít gặp, thường là sỏi túi mật lớn, đường kính 2 – 3cm đi qua lỗ rũ túi mật – tá tràng, không qua được van Bauhin đưa đến tắc. Các nước Âu Mỹ hay gặp 1 – 3% tắc ruột cơ học và 60% tắc ruột do bít ở người già hơn 60 tuổi. Vị trí hồi tràng gặp 83%, hỗng tràng 9%, còn lại ở tá tràng, đại tràng, trực tràng 8%. – Phân su: các tác giả nước ngoài gặp 15 – 18% tắc ruột sơ sinh. Việt Nam gặp ít hơn. Phân su đặc quánh gây tắc có hai thuyết giải thích + Suy giảm chức năng ngoại tiết của tụy trong bệnh xơ nang tụy. + Tăng và to tuyến chế nhày của ruột sản xuất ra mucoprotein. Nếu có xơ nang tụy, bệnh tăng nặng lên. 2.2.1.2. Lòng ruột bị bít lại bởi những tổn thương từ thành ruột. – Teo ruột, ruột đôi, màng ngăn ở trẻ sơ sinh. – Tổn thương do viêm lao hoặc viêm trong bệnh Crohn. – Sẹo xơ: + Sau chấn thương ruột không xử trí lành tự nhiên. + Kỹ thuật khâu nối ruột. + Tia xạ. – U lành tkính hoặc ác tính của ruột non, ruột già. Hay gặp lâm sàng: + K đại trực tràng: gần 1/2 số bệnh nhân đến bệnh viện vỡ tắc ruột và viêm phúc mạc rũ phân, chảy máu ( cấp cứu ). Bên trái hay gặp tắc ruột hơn bên phải vì: K bên trỏi phát triển chậm theo chiều cao, nhanh theo chiều chu vi ( thể nhẫn ). Đường kính đại tràng trái nhỏ ( 3cm ) hơn đại tràng phải. + Lao hồi manh tràng vì góc hồi manh tràng có: . Giải phẫu: ít mạch máu nuôi dưìng . Sinh lý: ứ đọng trước sau van Bauhin làm cho vi khuẩn phát triển . Cấu tạo tổ chức học: nhiều mảng bạch huyết. Cho nên dễ lao hơn các vùng khác của ruột và thường biểu hiện bán tắc có hội chứng Koenig. 2.2.1.3. Lòng ruột bị bít tắc do từ ngoài đè vào. U sau phúc mạc, u xơ tử cung, u nang buồng trứng, u mạc treo … 2.2.2. Tắc ruột do thắt: ( strangulation)ngoài tắc ở lòng ruột còn có tắc ở mạch máu mạc treo ruột. 2.2.2.1. Xoắn ruột: – Xoắn ruột non do + Quai tiểu tràng còn bị dính và cố định + Quai ruột chứa đầy giun + Không có nguyên nhân nào Phải xác định: + Một quai ruột xoắn hay nhiều quai + Một vòng xoắn hay nhiều vòng + Ngược chiều hay cùng chiều kim đồng hồ – Xoắn manh tràng – Xoắn đại tràng Sigma: do đại tràng quỏ dài so với rễ mạc treo, táo bún kinh niên, đại tràng chứa nhiều phân cục, bụng chướng lệch, thăm trực tràng có máu theo tay, X quang bụng có quai ruột và mức nước. 2.2.2.2. Thoát vị nghẹt: ( thăm khám lỗ thoát vị ). – Thoát vị bẹn nghẹt: hay xảy ra ở nam giới. – Thoát vị đựi nghẹt: hay xảy ra ở nữ giới. – Thoát vị bịt nghẹt: hay gặp ở bà già gày ốm, một phần thành ruột chui vào lỗ bịt ( kiểu Richter ). – Thoát vị trong ổ bụng nghẹt: do + Ruột chui qua một lỗ mạc treo sau mổ không được đóng kín. + Ruột chui sau miệng nối dạ dày hỗng tràng. + Chui qua lỗ cơ hoành ( thoát vị hoành nghẹt ). 2.2.2.3. Lồng ruột: – Lồng xuôi chiều: đoạn trên chui vào đoạn dưới. – Lồng ngược chiều: ( hiếm gặp ). – Lồng đơn. – Lồng hỗn hợp. – Lồng ở nhũ nhi: cấp tính gây nên tắc ruột + Tắc ruột + ỉa máu mũi = lồng + Tắc ruột + búi lồng = lồng + Tắc ruột + hình ảnh Xquang (đáy chén, càng cua, múc câu) = lồng – Lồng ở trẻ lớn: thường bán cấp nên triệu chứng tắc ruột không rõ. – Lồng ở người lớn: bán cấp, thường do u ruột, có thể cấp tkính. 2.2.2.4. Dây chằng: Tạo nên sau mổ, gây chẹt ruột và mạch máu mạc treo, có thể là khởi điểm gây nên xoắn ruột 3. Giải phẫu bệnh lý và sinh lý bệnh của tắc ruột cơ học 3.1. Giải phẫu bệnh: 3.1.1. Đại thể ( mô tả khi mổ ) – Ổ bụng có dịch xuất tiết: màu vàng nhạt ( sớm ), dịch thấm, nếu muộn có màu hồng hoặc lẫn máu hay gặp trong tắc ruột do thắt nhất là do xoắn. Dịch nâu đen hoặc đen, mùi hôi gặp khi các quai ruột hoại tử. – Quai ruột trên chỗ tắc dãn to chứa bã thức ăn, dịch và hơi, thành ruột căng bóng màu hồng ( bệnh nhân đến sớm), thành ruột phù nề tím đen, hoại tử, mất hoàn toàn nhu động ( bệnh nhân đến muộn ). – Chỗ tắc là chỗ nối tiếp giữa quai ruột dãn to và quai ruột xẹp phía dưới. Tại đây ta tìm được nguyên nhân gây tắc. – Dưới chỗ tắc ruột lép xẹp màu sắc tương đối bình thường còn khả năng hấp thu, tiêu hóa. 3.1.2. Vi thể: Ruột trên chỗ tắc lúc đầu ứ huyết nhẹ ở niêm mạc, về sau xuất hiện chảy máu dưới niêm mạc, cuối cùng niêm mạc thoái hoá và hoại tử từng mảng và đồng thời cả ba lớp của thành ruột. 3.2. Sinh lý bệnh: Mức độ rối loạn phụ thuộc vào: + Tổn thương giải phẫu bệnh + Vị trí tắc: ruột non hay ruột già, cao hay thấp. + Thời gian đến viện sớm hay muộn. + Thể trạng cơ địa và các bệnh mãn tính. 3.2.1. Các rối loạn trong tắc ruột: 3.2.1.1. Rối loạn tại chỗ: – Tăng súng nhu động ruột ở trên chỗ tắc để thắng cản trở cơ học, biểu hiện bằng các cơn đau. Tắc ở hỗng tràng khoảng cách giữa các cơn đau ngắn 3 – 5 phút, tắc ở hồi tràng dài hơn 12 – 15 phút. Hậu quả của tăng sóng nhu động làm cho tăng áp lực trong lòng ruột. – Dãn ruột do ứ đọng hơi, trong lòng ruột: + Hơi trong lòng ống tiêu hóa do các nguồn: nuốt vào 70%, vi khuẩn lên men sinh hơi 20%, hơi từ các mạch máu thoát vào 10% + Dịch qua thức ăn đồ uống và dịch do các tuyến tiêu hóa, niêm mạc ống tiêu hóa tiết ra 8 – 10 lít/24 giờ. Khi tắc ruột dịch tiêu hóa không được hấp thu gây ứ đọng, ruột mất trương lực do rối loạn chuyển hóa nước điện giải dẫn đến ruột dãn căng. – Tăng áp lực trong lòng ruột: khi ruột chưa tắc áp lực 2 – 4 mmHg, khi tắc áp lực tăng lên 30 – 60 mmHg, áp lực này lớn hơn rất nhiều áp lực tĩnh mạch cửa ( áp lực bình thường của tĩnh mạch cửa 6 – 15 mmHg ). Vì vậy các mạch nhỏ tại thành ruột bị chèn ép gây ứ trệ tuần hoàn thành ruột, tuần hoàn tĩnh mạch dẫn đến thiếu o xy, thoát huyết tương và máu vào thành ruột, lòng ruột, ổ bụng. Nếu áp lực trên 10 cmH20 sẽ gây xuất huyết niêm mạc ruột, trên 20 cmH20 gây hoại tử niêm mạc ruột, trên 30 cmH20 gây cản trở toàn bộ tuần hoàn bạch mạch và mao mạch, trên 40 cmH20 gây hoại tử ruột, còn áp lực cao 120 – 130 cmH20 gây vỡ ruột. – Khả năng hấp thu của thành ruột giảm dần rồi mất. 3.2.1.2. Rối loạn toàn thân: – Mất nước: do nôn nhiều và dịch ruột trên chỗ tắc không được hấp thu vỡ tuần hoàn cửa bị chèn ép, nước được hấp thu 90% ở đại tràng khi tắc bị giảm xuống chỉ còn 10%. – Rối loạn điện giải: nôn nhiều làm mất ion Cl–, hiện tượng thoát dịch qua thành ruột vào ổ bụng làm mất nhiều ion Na+. Thời gian đầu nôn nhiều mất dịch mật làm giảm ion K+ sau đú muộn hơn tế bào thành ruột bị tổn thương ion K+ thoát ra ổ bụng được hấp thu tăng lên trong máu. – Rối loạn thăng bằng kiềm toan: + Tắc ruột cao: nôn nhiều, mất dịch dạ dày ( HCl ) dẫn đến nhiễm kiềm chuyển hóa. + Tắc ruột thấp: ruột chướng và dãn, dịch ruột mất nhiều do thoát qua thành ruột vào ổ bụng nên ion Na+ trong máu giảm, các gốc HCO3– được huy động trong tế bào ra, ion Cl– tăng trong máu dẫn tới nhiễm toan chuyển hóa. – Nhiễm trựng, nhiễm độc: dịch tiêu hóa và thức ăn ứ đọng trong lòng ruột là môi trường tốt cho vi khuẩn phỏt triển và phân hủy thức ăn bị ứ đọng giống như ở đại tràng. Vi khuẩn và các độc tố được thấm qua thành ruột vào ổ phúc mạc, được hấp thu nhiều làm cho tình trạng nhiễm độc xuất hiện, nặng nề. 3.2.2. Hậu qủa của tắc ruột: 3.2.2.1. Hậu quả của tắc ruột do bít: – Trong tắc ruột non các rối loạn của đoạn ruột trên chỗ tắc xảy ra nhanh chúng và nặng. Lúc đầu do cơ chế thần kinh nhu động ruột và phản nhu động ruột tăng mạnh về sau giảm dần và mất khi thành ruột bị tổn thương. Ruột trên chỗ tắc chướng, căng dãn do chứa hơi và dịch ứ đọng. Sự tăng áp lực trong lòng ruột gây ứ trệ tĩnh mạch, giảm tưới máu mao mạch, làm niêm mạc ruột bị tổn thương, phù nề, xung huyết dẫn đến giảm và mất quá trình hấp thu gây ứ đọng trong lòng ruột. Nôn nhiều làm giảm ứ dịch trên chỗ tắc và áp lực cao trong lòng ruột, nhưng nôn nhiều nhất là trong tắc ruột cao làm nặng thêm tình trạng mất nước, rối loạn điện giải, thăng bằng kiềm toan và dễ dẫn đến suy thận cơ năng. Tình trạng bụng chướng, ứ dịch hơi trong lòng ruột, xuất tiết dịch ra ổ bụng… làm cơ hoành bị đẩy lên cao, các động tác hụ hấp hạn chế, giảm thông khí phổi và ảnh hưởng tới cơ chế bù trừ. Đoạn dưới chỗ tắc trong những giờ đầu nhu động ruột đẩy phân và hơi xuống làm ruột xẹp toàn bộ. – Trong tắc đại tràng các hậu quả tại chỗ, toàn thân còng xảy ra như tắc ruột non nhưng chậm và muộn hơn. Nếu van Bauhin mở ra được khi áp lực trong lòng đại tràng cao làm cho dịch ứ đọng tràn sang ruột non sẽ giảm áp lực đại tràng; còn van này đúng kớn dịch ứ đọng trong đại tràng nhiều, đại tràng dãn rất to, áp lực trong lòng đại tràng lớn quả mức dẫn đến nứt, vỡ nhất là vùng manh tràng. 3.2.2.2. Hậu quả của tắc ruột do thắt: – Xoắn ruột là hình thái điển hình, hậu quả của xoắn ruột xảy ra nhanh và nặng nề nhất. Ngoài các rối loạn toàn thân và tại chỗ giống như tắc ruột do bít thì quai ruột và mạch máu mạc treo…. bị thắt nghẹt dễ dẫn đến hoại tử, thủng và viêm phúc mạc nếu không được xử trí kịp thời. – Quai ruột bị xoắn, nghẹt thường dãn to chứa dịch là chủ yếu, hơi rất ít trừ có quai xoắn đại tràng có nhiều hơi do vi khuẩn lên men. – Do ứ trệ tĩnh mạch làm thoát huyết tương, máu vào quai ruột xoắn vào ổ bụng. – Thiếu máu nuôi dưỡng ruột bị tổn thương, hàng rào bảo vệ niêm mạc ruột bị phá hủy. – Sự tăng sinh vi khuẩn trong lòng ruột bị ứ đọng làm cho nội độc tố thoát vào ổ phúc mạc và được tái hấp thu – Cơ chế sốc trong tắc ruột do thắt là sốc do nhiễm độc, nhiễm khuẩn kết hợp với sốc do giảm khối lượng máu tuần hoàn và đau. 4. TRIỆU CHỨNG ( điển hình ) 4.1. Cơ năng. Đau bụng cơn: sớm nhất, quan trọng nhất, khi hết cơn thở yên tĩnh, tắc ruột xoắn và nghẹt: đau đột ngột, quằn quại kêu la có thể ngất xỉu, liên quan đến đợt nhu động. Nôn : – Phụ thuộc vào vị trí tắc + Cao: sớm nhiều + Thấp: ít muộn – Lúc đầu nôn ra thức ăn, sau nôn ra dịch mật nếu muộn hơn nôn chất giống như phân Bớ trung đại tiện. + Bớ trung tiện: là triệu chứng quyết định có tắc hay không. + Bí đại tiện: tắc cao giai đoạn đầu và có thể còn đại tiện được. 4.2. Thực thể. Bụng chướng – Phụ thuộc vào vị trí tắc + Cao: chướng ít. + Thấp: chướng nhiều. – Phụ thuộc nguyên nhân gây tắc + Do bít: chướng đều. + Do xoắn tiểu tràng: chướng một nơi. + Xoắn đại tràng Sigma: chướng lệch. Quai ruột nổi: gặp ở bệnh nhân gày yếu, thành bụng mỏng nhẽo. Dấu hiệu rắn bũ: + Xuất hiện trong cơn đau + Đặc hiệu cho tắc ruột cơ học + Không gặp trong xoắn ruột và bệnh nhân bộo có thành bụng dày. Các dấu hiệu khi sờ nắn thành bụng: Bụng mềm, trừ khi có biến chứng hoại tử, thủng, viêm phúc mạc Sờ thấy khối u do + Dị vật trong lòng ruột + U thành ruột + Búi giun + Khối lồng Gõ: vang so chướng hơi. Nghe: tăng nhu động ruột trong cơn đau. Vết sẹo trên thành bụng: chẩn đoán tắc ruột sau mổ. Thăm khám các lỗ thoát vị: thoát vị bẹn, đùi ngẹt, thăm khám lỗ thoát vị là nguyên tắc bắt buộc. Thoát vị bịt nghẹt dễ sót, căn cứ vào triệu chứng: bà già gầy ốm đau như xé ở mặt trong đùi ( H/C Howship Romberg ) Thăm trực tràng: bóng trực tràng rỗng, K trực tràng. 4. 3. Toàn thân. Biểu hiện: – Mất nước, điện giải – Sốt Phụ thuộc: + Cường độ cơn đau + Mức độ nhiễm độc + Nguyên nhân tắc ruột + Thời gian đến viện sớm hay muộn + Tổn thương của tắc ruột 4.4. Cận lâm sàng. 4.4.1. X.Quang. Chụp bụng không chuẩn bị: hình ảnh mức nước mức hơi 3 – 4giờ sau tắc đó có, các hình ảnh trên phim chụp: + Có mức nước – hơi + Viền các quai ruột dày + Có dịch xen giữa các quai ruột + Vòm hoành trỏi cao bằng vòm hoành phải + Túi hơi dạ dày dãn và bị đẩy lên cao + Ruột dãn trên chỗ tắc và không có hơi ở dưới chỗ tắc Phân biệt tắc đại tràng và tiểu tràng: – Tiểu tràng: mức nước mức hơi ở giữa bụng vũm rộng và thấp ngấn ngang hình chồng đĩa () ruột già không có hơi. – Đại tràng: mức nước mức hơi nằm ở hai bên bụng vòm hẹp và cao, mức nước mức hơi chỉ chiếm một phần lòng ruột, ruột non có hơi. Giá trị của X.Quang: – Chẩn đoán sớm, chẩn đoán phân biệt tắc ruột sớm sau mổ, tắc ruột cơ học hay cơ năng (chụp nhiều phim cách nhau vài giờ ). – Chẩn đoán vị trí tắc: tắc cao hay thấp ruột non hay ruột già. – Khi ổ bụng mờ viền các quai ruột dày là có dịch trong ổ bụng. Chụp khung đại tràng Sử dụng khi: – Nghi ngờ có tắc ở đại tràng để chẩn đoán xác định tìm vị trí tắc. – Tắc do K có hình cắt cụt, khuyết, hẹp. – Lồng ruột có hình càng cua đáy chén …. lỗ hổng vạch kéo dài ở giữa. – Xoắn đại tràng Sigma: hình mỏ chim. Chống chỉ định khi nghi ngờ có thủng ruột, tắc muộn, tắc ruột non. Chụp lưu thụng ruột non ( transit intestinal ). Dựng chẩn đoán tắc ruột non mà lâm sàng không rõ, chủ yếu trong bán tắc ruột. Cho bệnh nhân uống Baryt loãng, theo dõi màn XQuang, chụp nhiều phim, mỗi phim cách nhau 30 – 60 phút: hình đọng thuốc. Bình thường sau 2 giờ 30 phút đó hết ở dạ dày, 6 – 8 giờ đó hết ở hồi tràng. 4.4.2. Siêu âm: – Hình ảnh quai ruột dãn, tăng hoặc mất nhu động ruột, có dịch trong ổ bụng – Các dấu hiệu siêu âm trong tắc ruột cơ học. + Đường kính lòng ruột lớn hơn bình thường ( bình thường tiểu tràng 3cm, đại tàng 5cm ). + Độ dày thành ruột thay đổi ( bình thường thành ruột dày 3mm – 5mm ) ở giai đoạn đầu độ dày thành ruột giảm đi ( dưới 3mm ), ở giai đoạn sau khi có phù nề độ dày thành ruột tăng ( trên 5mm ) dày cả chu vi đồng đều và cân xứng. + Trong lòng ruột chứa nhiều dịch, hơi và các chất khác tăng âm. + Tăng nhu động ruột từng lúc trên vị trí tắc đặc biệt là sự chuyển động tiến, lui và chuyển động xoáy của chất dịch trong lòng ruột ( dấu hiệu để phân biệt với liệt ruột ). + Một quai ruột mất hoàn toàn nhu động trong khi các quai ruột khác vẫn còn và tăng nhu động ( dấu hiệu phân biệt với liệt ruột ). + Khi siêu âm các lần khác nhau dịch ổ bụng tăng nhanh chóng, nhiều. + Có thể tìm ra nguyên nhân, vị trí tắc bằng cách sử dụng cách mặt cắt thích hợp để tìm ra quai ruột dãn đến quai ruột xẹp. Một số dấu hiệu giúp xác định vị trí tắc: . Tắc tá tràng: quai tá tràng dãn lớn đi ngang trước động mạch chủ bụng và sau động mạch mạc treo tràng trên. . Tắc hỗng tràng: các van ruột đồng qui với mật độ dày và cao. . Tắc hồi tràng: mật độ các quai ruột đồng qui thưa, chiều cao van thấp . Tắc đại tràng: quai ruột dãn với các ngấn trên thành ruột. + Dịch trong ổ bụng nhất là các vựng thấp: khoang Morison, túi cựng Douglas…. Nếu ép đầu dũ siêu âm thì dịch trong ổ bụng ở vị trí đó sẽ dồn sang nơi khác. 4.4.3. Chụp cắt lớp vi tkính và chụp cộng hưởng từ hạt nhân. Cho biết được hình ảnh ruột dãn, ứ hơi và dịch trong lòng ruột sớm hơn chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị nhưng giỏ thành cao. Ngoài ra còn thấy được vị trí tắc, tình trạng tổn thương nặng của thành ruột và một số nguyên nhân tắc ruột do bít như: u đưêng tiêu hóa, bỳi giun, bỳi lồng, khối bó thức ăn … 4.4.4. Xét nghiệm máu và sinh hoá. – Máu cô: hồng cầu tăng, hematocrit tăng, bạch cầu tăng. – Rối loạn điện giải: + Na+ bình thường hoặc giảm nhẹ, giảm nhiều trong giai đoạn muộn + K+ giảm trong giai đoạn sớm tăng trong giai đoạn muộn + Cl– giảm + HCO3– tăng trong giai đoạn sớm, giảm trong giai đoạn muộn. – PH tăng trong giai đoạn sớm, giảm trong giai đoạn muộn. – Ure và creatinine máu bình thường hoặc tăng nhẹ trong giai đoạn sớm, tăng nhiều trong tắc ruột muộn. Các dấu hiệu trên có giá trị trong đánh giá toàn thân và hồi sức. 5. DIỄN BIẾN Nếu không được điều trị thì diễn biến nhanh qua các giai đoạn. – Giai đoạn bắt đầu: cơn đau bụng dữ dội, nôn, bị nặng có sốc, các biến đổi tại chỗ và toàn thân hồi phục được. – Giai đoạn hai: cơn đau khu trỳ tại nơi tổn thương, có thể có tiếng óc ách, tăng nhu động ở nơi tổn thương, chướng bụng khu trú tại vùng đau, các biến đổi tại chỗ và toàn thân có thể hồi phục được. – Giai đoạn 3: nhu động ruột giảm, bụng chướng toàn bộ, đau bụng âm ỉ, không thành cơn, triệu chứng nhiễm độc toàn thân tăng, các biến đổi tại chỗ và toàn thân không thể hồi phục. – Giai đoạn 4 ( giai đoạn cuối ): hầu như mất cảm ứng, không thấy đau bụng cơn, bụng chướng, nôn nhiều, bí hoàn toàn, biểu hiện mất nước, nhiễm khuẩn, nhiễm độc nặng, tiên lượng nặng rất khó hồi phục. 6. CHẨN ĐOÁN Hội chứng tắc ruột do nhiều nguyên nhân. Trước một bệnh nhân nghi tắc ruột, các câu hỏi cần đặt ra là: – Có tắc ruột không? Tắc hoàn toàn hay bán tắc? Liệu điều trị bảo tồn có khỏi không? Nếu có tắc thì: + Tắc ở đâu? Ruột non hay ruột già? Cao hay thấp? + Tắc do nguyên nhân gì? – Tắc thuộc loại nào: + Do bít hay do thắt? Bệnh nhân đến sớm hay muộn? Tiên lượng toàn thân? 6.1. Chẩn đoán nguyên nhân gây tắc ruột theo lứa tuổi: Khi nguyên nhân rõ rệt thì dễ. Còn khi chưa rõ thì căn cứ lứa tuổi có giá trị. – Trẻ sơ sinh ( 15 ngày đầu sau đẻ ): tắc ruột chủ yếu do các dị tật bẩm sinh đường tiêu hoá: không có hậu môn, teo ruột bẩm sinh, phân xu, phình đại tràng tiên thiên. – Trẻ bú ( 4 – 12 tháng ): hầu hết là do lồng ruột, có một số ít là do dị dạng dài hoặc phình đại tràng. – Trẻ lớn ( 4 – 12 tuổi ): chủ yếu do giun, bó thức ăn, thoát vị nghẹt. – Tuổi thanh niên: gặp nhiều loại: xoắn, nghẹt, dính… – Người lớn tuổi: chủ yếu là do K đại trực tràng, có đặc điểm: + Diễn biến chậm từ từ, thể trạng ít thay đổi. + Lâm sàng tắc thấp. + Phải thăm trực tràng. + Chụp khung đại tràng xác định. Ngoài ra có thể gặp xoắn đại tràng sigma, nếu ở một bà già gầy ốm thì có thể thoát vị bịt nghẹt ( dấu hiệu Howship – Romberg ). 6.2. Chẩn đoán vị trí tắc. Tắc cao (tắc ruột non) – Lâm sàng cấp tính rầm rộ: tắc càng cao đau càng nhiều, nôn càng sớm, nhiều. dịch vàng của ruột, chướng bụng trên, mất nước nhanh nhiều, toàn thân suy sụp nhanh. – X Quang không chuẩn bị: Ổ bụng trên có ít mức nước mức hơi, dạ dày dãn to và có mức nước hơi rộng Nhiều mức nước hơi ở giữa bụng, chân rộng, thành mỏng, xếp hình bậc thang từ hạ sưên trỏi đến hố chậu phải. – Nếu chụp nghiêng thÌ mức nước hơi ở trước cột sống. Tắc thấp (tắc đại trực tràng ) – Lâm sàng biểu hiện bán cấp, đau nhẹ, nôn muộn và ít hoặc không bí rõ. Bụng chướng nhiều, căng, chướng toàn ổ bụng, sờ rõ quai ruột nổi. Toàn thân thay đổi chậm và ít. – X Quang bụng không chuẩn bị: nhiều mức nước hơi rải rác quanh bụng, mức nước mức hơi dọc khung đại tràng cổ to chân hẹp (cao lớn hơn rộng) thành dày. Chụp nghiêng thấy các mức nước hơi ở sau cột sống. Có thể chụp thụt baryt thấy thuốc dừng lại ở ruột già. + Tắc ở đại tràng: HCP có hơi. + Tắc ở đại tràng trái: Có nhiều hơi đại tràng ngang. 6.3. Chẩn đoán phân biệt. 6.3.1. Những bệnh không phải là cấp cứu ngoại khoa. – Cơn đau quặn thận. – Cơn đau quặn gan. – Cơn viêm dạ dày cấp. – Tắc ruột cơ năng. 6.3.2. Những bệnh cấp tkính ngoại khoa. – Viêm phúc mạc: có tắc ruột cơ năng, đau liên tục, phản ứng, co cứng thành bụng, dấu hiệu Blumberg ( + ). – Viêm tụy cấp: người béo, sau ăn cỗ, amylase tăng, dịch hồng. – Bệnh lý ở phụ nữ: u nang buồng trứng xoắn, chửa ngoài dạ con vỡ. – Tắc mật do sỏi. 7. ĐIỀU TRỊ: 7.1. Nguyên tắc: Điều trị phẫu thuật kết hợp với hồi sức ngoại khoa trước trong và sau mổ nằm điều chỉnh các rối loạn toàn thân do tắc ruột gây nên ( rối loạn nước điện giải ) và loại trừ nguyên nhân gây tắc, phục hồi lưu thông ruột. 7.2. Điều trị các rối loạn toàn thân do tắc ruột gây nên. – Truyền dịch và điện giải theo điện giải đồ, huyết tương, máu. – Hút dịch dạ dày ruột, phải làm ngay: dặt sonde dạ dày để hút dịch ở trên chỗ tắc. – Kháng sinh và thuốc trợ sức, corticoid, giảm đau… 7.3. Điều trị phẫu thuật để giải quyết nguyên nhân tắc, phục hồi lưu thông ruột. 7.3.1. Gây mê NKQ có giãn cơ. 7.3.2. Đường mổ: Nếu biết nguyên nhân tắc thì đường mổ phụ thuộc vị trí nguyên nhân và phẫu thuật dự định tiến hành. Nếu nguyên nhân chưa rừ ràng thì nên dùng đường trắng giữa trên dưới rốn. 7.3.3. Thăm dò: Tìm vị trí tắc: Khi vào ổ bụng, cho tay vào hố chậu phải kiểm tra gúc hồi manh tràng, nếu góc hồi manh tràng xẹp là tắc ở ruột non, lần ngược lên. Nếu dãn thì tắc ở đại tràng, lần dọc theo khung đại tràng. Chỗ tắc là ranh giới giữa đoạn dãn to ở trên và đoạn xẹp ở dưới. Đánh giá tổn thương. – Dịch trong ổ bụng: + Màu vàng trong là tắc đơn thuần. + Dịch hồng + màu đen là nghẹt hay xoắn ruột. + Dịch vàng lợn cợn, có thức ăn giả mạc thì cần theo dõi thủng ruột. – Ruột: phải đánh giá quai ruột nhất là khi nghẹt. + Nếu hồng hào, thanh mạc trơn bóng, có nhu động, mạch máu đập tốt + Tím đen = hoại tử. + Trung gian: phong bế mạc treo bằng Novocain, ủ ấm bằng nước muối sinh lý ấm. 7.3.4. Xử trí nguyên nhân gây tắc ruột. Dị vật trong lòng ruột: + Đẩy dị vật: khi dị vật gần góc hồi manh tràng. Ta đẩy qua van Bauhin. Nếu không được thì mở ruột lấy dị vật (không nên mở gần gúc hồi manh tràng) + Mở ruột lấy dị vật: mổ dưới chỗ tắc, lấy dị vật rồi khâu kín. Thoát vị bẹn, đùi nghẹt: – Phải xử trí ruột nghẹt, sau đó khâu phục hồi thành bụng bằng cách: + Mở túi thoát vị, cắt cổ túi giải phúng tạng nghẹt. Nếu ruột hồng thì tiến hành tái tạo thành bụng. Nếu ruột hoại tử, phải cắt đoạn ruột, nối ngay hoặc dẫn lưu tùy theo từng trường hợp cụ thể. Lồng ruột. – Ở trẻ em: tiến hành tháo lồng và cố định. Nếu không tháo lồng được hoặc ruột bị hoại tử thì cần cắt đoạn ruột. – Người lớn: tháo lồng, cố định hồi tràng với đại tràng, manh tràng với thành bụng, cắt ruột thừa. Nếu có u, cắt đoạn ruột có khối u hoặc nối tắt. Xoắn ruột.: – Tháo xoắn và cắt bỏ nguyên nhân gây xoắn: + Xoắn ruột non: Tháo xoắn khi chưa có biểu hiện hoại tử, nếu có biểu hiện hoại tử thì cắt đoạn ruột rộng rãi tới chỗ nuôi tốt. + Xoắn đại tràng sigma: Khi chưa hoại tử thì tháo xoắn và cố định đại tràng sigma vào thành bụng. Nếu đó hoại tử thì cắt đoạn đại tràng sigma làm hậu môn nhân tạo. K đại trực tràng: – Đại tràng phải: Nếu không cắt được thì mở thụng manh tràng hoặc nối tắt. Nếu cắt được thì cắt 1/2 đại tràng phải, dẫu lưu hồi tràng hoặc làm phẫu thuật Quénu – Đại tràng trái: Làm hậu môn nhân tạo đại tràng ngang mà không cắt khối u hoặc cắt u làm hậu môn nhân tạo. – Trực tràng: Làm hậu môn nhân tạo đại tràng sigma. Tắc ruột tái phát phải mổ đi mổ lại nhiều lần thì sau khi giải quyết nguyên nhân tắc ruột phải nghĩ đến việc cố định lại ruột. Làm phẫu thuật xếp ruột hoặc tạo dính ruột có thứ tự không bị gập góc thường là những tắc ruột sau mổ dính nhiều lần – Phẫu thuật Noble (TB. Noble – 1937), được gọi là phẫu thuật xếp ruột: gỡ dính, xếp ruột lại từng bè và khâu bờ tự do gần mạc treo của hai quai ruột sát nhau từng đoạn 18 – 20cm, các góc để ra 3 – 4 cm không khâu. Bệnh viện Việt Đức dùng từ đầu năm 1958. *Ưu điểm: . Hạn chế tắc ruột sau mổ do việc xếp ruột có trật tự. . Do khâu phủ thanh mạc tổn thương nên giảm biến chứng rũ ruột sau mổ *Nhược điểm: . Ruột xếp thành khối cứng chắc, mất nhu động sinh lý nên gây đau. Tốn thời gian mổ dễ dẫn đến sốc. Mũi kim khâu có thể làm thủng ruột. Khi mổ lại thì khó khăn. – Phẫu thuật Childs- Phillips ( W.A. Childs và R.A.Phillips – 1960) được gọi là phẫu thuật xếp cố định mạc treo tiểu tràng : gỡ dính, xếp ruột thành từng bè và cố định ruột bằng ba sợi chỉ tơ khâu xuyên qua mạc treo, thắt từng sợi riêng kiểu chữ U, các mối cách nhau 2cm. Việt – Đức làm từ năm 1961. Tại viện quân y 103, Lê Trọng Bổng làm 58 cas ( Luận án PTS, 1983) *Ưu điểm: . Làm nhanh hơn, ít nguy cơ thủng ruột, ruột được tự do hơn *Nhược điểm: . Có thể khõu vào mạch máu mạc treo . Có thể bị tắc ruột lại. – Phẫu thuật xếp cố định mạc treo tiểu tràng có cải biên của J.D.Mac Carthy và T.J.Scharf-1965: dựng chỉ nylon khâu xuyên 3 lần ( Phẫu thuật Childs xuyên 6 lần). *Ưu điểm: Đỡ làm tổn thương mạch máu, thời gian mổ nhanh hơn. Tất cả các phẫu thuật trên đều phải cắt ruột thừa kết hợp. * Nhược điểm của các phẫu thuật xếp cố định ruột là: . Thời gian mổ kéo dài, trung tiện chậm. . Không hoàn toàn tránh được tắc. . Nếu mổ lại bụng sẽ rất khó khăn trong việc tìm tổn thương. Cũng có tác giả chủ trương không nên áp dụng các phương pháp trên nên bệnh nhân tắc ruột lại (do bã thức ăn, giun u ruột….) hoặc ác cấp cứu bụng khác sẽ rất khó khăn cho việc mổ xử trí thương tổn. Tài liệu tham khảo 1. Bệnh học ngoại khoa sau đại học NXBQĐND – HN 2002 tập 1, 2 2. Ngoại khoa sách – bổ túc sau đại học ĐHYHN 1984 3. Chuyên khoa ngoại – NXBYH – HN 1985 4. Tai biến và biến chứng phẫu thuật HVQY 1988 5. Bệnh học ngoại khoa NXBYH – HN 1985 tập 1, 2 phần bụng. 1986 phần tụy lách 1991 6. Bách khoa thư bệnh học NXBYH – HN 2003 tập 1, 2, 3 7. Bệnh học ngoại khoa bụng NXBQĐND – HN 1997 8. Maingot sAbdominal operations. T1, T2 – Appleton & Lange, A. Simon& Schuter company, Printed in the United State of America 1997 9. David Sabiton; Textbbook of Su rgery, the bilogical basis of mordem sugical practice, T1, T2 Sauders Companny, Printed in the United State of America 1997 10. Encỵclopédie Médico – Chirurgicale, Technipues chirurgicals, Appareil digestif, T1, T2, T3, Printed in France, 75015 Paris PGS.TS Nguyễn Văn Xuyên – CNBM Ngoại bụng |
