Quyết định 3671/qđ-byt hướng dẫn tiêm an toàn

Căn cứ Nghị định số 188/2007/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2007 và Nghị định số 22/2010/NĐ-CP ngày 09 tháng 3 năm 2010 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Điều 3. Các Ông, Bà: Chánh văn phòng Bộ; Chánh thanh tra Bộ; Vụ trưởng, Cục trưởng các Vụ, Cục thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Bệnh viện, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Thủ trưởng y tế các Bộ, ngành; Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ TĨNH

Chịu trách nhiệm nội dung: Thạc sĩ, bác sĩ chuyên khoa II Hoàng Quang Trung - Giám đốc bệnh viện.

Địa chỉ: Số 75 - đường Hải Thượng Lãn Ông - TP Hà Tĩnh - Hà Tĩnh

Điện thoại: 02393 855569. Email: Bvdkhatinh@gmail.com

Facebook: //www.facebook.com/bvdktinhhatinh

Thông báo về việc mời đơn vị tham gia tư vấn: Lập hồ sơ mời thầu, đánh giá hồ sơ dự thầu và Thẩm định hồ sơ mời thầu, thẩm định kết quả lựa chọn nhà thầu gói thầu "Mua sắm hệ thống chụp cắt lớp vi tính 32 lát cắt tại Trung tâm Y tế huyện Thạch H

Ngày 03/11 tại Quảng Ninh, hội thảo “Chương trình ‘Vì Lá Phổi Khỏe’ - Những cột mốc đạt được trong quản lý ngoại trú Hen & Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” được Cục Quản lý Khám chữa bệnh tổ chức với sự phối Hội Hô hấp Việt Nam và Công ty TNHH ...

Ngày 26/10/2023, tại Hà Nội, Bệnh viện Bạch Mai đã tổ chức Hội nghị Khoa học Điều dưỡng Quốc tế lần thứ III. Sự kiện được tổ chức đúng dịp Kỷ niệm 33 năm ngày thành lập Hiệp hội Điều dưỡng Viêt Nam [26/10/1990-26/10/2023] với sự tham dự của hàng ...

Ngày 25/10 tại Hà Nội đã diễn ra Hội thảo Cập nhật những tiến bộ trong truyền dịch tĩnh mạch an toàn” do Hiệp hội Điều dưỡng Việt Nam và Công ty TNHH B.Braun tổ chức. Đây là một trong những hoạt động được tổ chức nhân dịp kỷ niệm 33 năm thành lập ...

Chiều 20/10, tại Hà Nội, Hội Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam tổ chức Đại hội lần thứ V, nhiệm kỳ 2023-2028 thu hút sự tham gia của khoảng 300 đại biểu đại diện hơn 1.300 hội viên là các giáo sư, bác sĩ đầu ngành về chấn thương chỉnh hình trong cả ...

Ngày 23 tháng 09, tại Hà Nội, buổi tọa đàm với chủ đề “Góc nhìn đa chiều trong ứng dụng tiến bộ y khoa về quản lý bệnh thận mạn” do Tổng hội Y học Việt Nam tổ chức với sự phối hợp với Công ty TNHH AstraZeneca đã thu hút trên 50 chuyên gia y tế, và ...

Căn cứ Nghị định số 188/2007/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2007 và Nghị định số 22/2010/NĐ-CP ngày 09 tháng 3 năm 2010 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Bộ Y tế,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này các Hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn áp dụng trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bao gồm:

1. Hướng dẫn khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

2. Hướng dẫn Phòng ngừa chuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

3. Hướng dẫn Phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết trên người bệnh đặt catheter trong lòng mạch;

4. Hướng dẫn Phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ;

5. Hướng dẫn Phòng ngừa viêm phổi bệnh viện trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

6. Hướng dẫn Tiêm an toàn.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 3. Các Ông, Bà: Chánh văn phòng Bộ; Chánh thanh tra Bộ; Vụ trưởng, Cục trưởng các Vụ, Cục thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Bệnh viện, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Thủ trưởng y tế các Bộ, ngành; Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận: - Như trên; - Bộ trưởng [để báo cáo]; - Các Thứ trưởng [để biết]; - Cổng TTĐT Bộ Y tế, Website Cục Quản lý KCB; - Lưu: VT, KCB.

KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG

Nguyễn Thị Xuyên

HƯỚNG DẪN

KHỬ KHUẨN, TIỆT KHUẨN DỤNG CỤ TRONG CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH [Ban hành kèm theo Quyết định số 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng 9 năm 2012 của Bộ Y tế]

Từ viết tắt

1. BV: Bệnh viện

2. DC: Dụng cụ

3. KBCB: Khám bệnh, chữa bệnh

4. KK: Khử khuẩn

5. KSNK: Kiểm soát nhiễm khuẩn

6. NVYT: Nhân viên y tế

7. PHCN: Phòng hộ cá nhân

8. TK: Tiệt khuẩn

9. TKTT: Tiệt khuẩn trung tâm

Giải thích từ ngữ

Tiệt khuẩn [Sterilization]: là quá trình tiêu diệt hoặc loại bỏ tất cả các dạng của vi sinh vật sống bao gồm cả bào tử vi khuẩn.

Khử khuẩn [Disinfection]: là quá trình loại bỏ hầu hết hoặc tất cả vi sinh vật gây bệnh trên dụng cụ [DC] nhưng không diệt bào tử vi khuẩn. Có 3 mức độ khử khuẩn [KK]: khử khuẩn mức độ thấp, trung bình và cao.

Khử khuẩn mức độ cao [High level disinfection]: là quá trình tiêu diệt toàn bộ vi sinh vật và một số bào tử vi khuẩn.

Khử khuẩn mức độ trung bình [Intermediate-level disinfection]: là quá trình khử được M.tuberculosis, vi khuẩn sinh dưỡng, virus và nấm, nhưng không tiêu diệt được bào tử vi khuẩn.

Khử khuẩn mức độ thấp [Low-level disinfection]: tiêu diệt được các vi khuẩn thông thường như một vài virut và nấm, nhưng không tiêu diệt được bào tử vi khuẩn.

Làm sạch [Cleaning]: là quá trình sử dụng biện pháp cơ học để làm sạch những tác nhân nhiễm khuẩn và chất hữu cơ bám trên những DC, mà không nhất thiết phải tiêu diệt được hết các tác nhân nhiễm khuẩn; Quá trình làm sạch là một bước bắt buộc phải thực hiện trước khi thực hiện quá trình khử khuẩn [KK], tiệt khuẩn [TK] tiếp theo. Làm sạch ban đầu tốt sẽ giúp cho hiệu quả của việc KK hoặc TK được tối ưu.

Khử nhiễm [Decontamination]: là quá trình sử dụng tính chất cơ học và hóa học, giúp loại bỏ các chất hữu cơ và giảm số lượng các vi khuẩn gây bệnh có trên các DC để bảo đảm an toàn khi sử dụng, vận chuyển và thải bỏ.

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

1.1 Tầm quan trọng của xử lý dụng cụ

Tái sử dụng các DC trong chăm sóc và điều trị tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [KBCB] là một việc làm thường quy trong các bệnh viện ở Việt Nam. Quá trình tái sử dụng này nếu không được tuân thủ nghiêm ngặt từ khâu làm sạch đến khâu KK và TK đúng, có thể gây nên những hậu quả nghiêm trọng, làm ảnh hưởng đến chất lượng thăm khám và điều trị người bệnh của bệnh viện. Nhiều quốc gia trên thế giới đã có những báo cáo về các vụ dịch liên quan đến vấn đề xử lý DC không tốt như: tại Mỹ trong một giám sát về nội soi đường tiêu hóa, từ năm 1974 – 2001, đã báo cáo có 36 vụ dịch gây NKBV mà nguyên nhân là do không tuân thủ quy trình KK, TK. Một báo cáo khác của Esel D, J Hosp Infect [2002] trên những người bệnh phẫu thuật tim, sau phẫu thuật tim một vụ dịch đã xảy ra, dẫn đến 5 người bệnh tử vong, 17 người bệnh bị nhiễm khuẩn bệnh viện, và nguyên nhân là do chất lượng lò hấp TK đã không được kiểm soát và bảo đảm, dẫn đến các DC không được TK như yêu cầu.

Các nước trên thế giới, cũng như các nước trong khu vực Châu Á đang đứng trước thách thức do nhiều tác nhân gây bệnh nhiễm trùng mới xuất hiện như cúm gà, lao đa kháng thuốc, các vi khuẩn siêu kháng thuốc, bệnh Bò điên [Prion] và những vũ khí sinh học khác. Do vậy việc cập nhật kiến thức, xử lý DC đúng là một yêu cầu cấp thiết, nhất là ở Việt Nam, khi việc tái sử dụng DC còn rất phổ biến. Vì vậy sự ban hành một hướng dẫn thống nhất trong toàn quốc về xử lý DC tái sử dụng là hết sức quan trọng, giúp hạn chế tới mức thấp nhất nguy cơ sai sót, bảo đảm an toàn cho người bệnh và chất lượng điều trị của người thầy thuốc.

1.2. Thực trạng khử khuẩn, tiệt khuẩn tại Việt Nam

Tại Việt Nam, trong báo cáo khảo sát của Bộ Y Tế [2007] tại các bệnh viện cho thấy: chỉ có 67% các bệnh viện có Đơn vị tiệt khuẩn trung tâm [TKTT] trong bệnh viện, việc làm sạch bằng tay chiếm 85%, 60% các bệnh viện sử dụng máy hấp TK, 2,2% các bệnh viện có máy hấp nhiệt độ thấp, 20%-40% các bệnh viện có thực hiện thao tác kiểm tra chất lượng DC KK, TK một cách chủ động.

Điều 62, Khoản 1, Điểm a, Luật Khám bệnh, chữa bệnh quy định về việckhử trùng các thiết bị y tế, môi trường và xử lý chất thải tại cơ sở KBCB là việc làm bắt buộc và phải thực hiện một cách nghiêm túc.

Điều 3. Thông tư 18/2009/TT-BYT của Bộ Y tế ngày 14/10/2009 hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã quy định việc làm sạch, KK, TK dụng cụ và phương tiện chăm sóc, điều trị dùng cho người bệnh. Ngoài ra, một số văn bản khác có liên quan đến việc hướng dẫn sử dụng KK, TK như:

- Quyết định số 4386/2001/QĐ-BYT ngày 13/08/2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành quy chế quản lý hóa chất, chế phẩm diệt côn trùng, diệt khuẩn trong lĩnh vực y tế.

- Quyết định số 18/2008/QĐ-BYT ngày 6/05/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục hóa chất, chế phẩm diệt côn trùng diệt khuẩn dùng trong lĩnh vực gia dụng và y tế được phép đăng ký để sử dụng, được phép đăng ký nhưng hạn chế sử dụng, cấm sử dụng tại năm 2008.

- Quyết định số 1338/2004/QĐ-BYT ngày 14/4/2004 của Bộ trưởng Bộ Y tế về Hướng dẫn quy trình kỹ thuật rửa và sử dụng lại quả lọc thận.

- Quyết định số 1329/2002/QĐ-BYT ngày 18/4/2002 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành tiêu chuẩn vệ sinh nước ăn-uống.

- Luật số 06/2007/QH12 ngày 21/11/2007 của Quốc Hội về Hóa chất.

- Quyết định số 23/2006/QĐ-BTNMT ngày 26/12/2006 của Bộ Tài nguyên và môi trường về việc ban hành danh mục chất thải nguy hại. Ngoài ra, có rất nhiều khuyến cáo từ nhiều tổ chức KSNK trên thế giới đã cập nhật và ban hành những hướng dẫn mới về KK, TK các DC trong các cơ sở KBCB, những hướng dẫn này chính là nguồn dữ liệu quan trọng để xây dựng những hướng dẫn phù hợp với Việt Nam.

II. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUÁ TRÌNH KHỬ KHUẨN, TIỆT KHUẨN

2.1. Số lượng và vị trí của tác nhân gây bệnh trên dụng cụ

Việc tiêu diệt vi khuẩn có trên các DC phụ thuộc vào số lượng vi khuẩn có trên DC và thời gian khử khuẩn. Trong điều kiện chuẩn khi đặt các thử nghiệm kiểm tra khả năng diệt khuẩn khi hấp TK cho thấy trong vòng 30 phút tiêu diệt được 10 bào tử B. atrophaeus [dạng Bacillus subtilis]. Nhưng trong 3 giờ có thể diệt được 100 000 Bacillus atrophaeus. Do vậy việc làm sạch DC sau khi sử dụng và trước khi thực hiện KK và TK là hết sức cần thiết, làm giảm số lượng tác nhân gây bệnh, giúp rút ngắn quá trình KK và TK đồng thời bảo đảm chất lượng KK, TK tối ưu. Cụ thể là cần phải thực hiện một cách tỉ mỉ việc làm sạch với tất cả các loại DC, đặc biệt với những DC có khe, kẽ, nòng, khớp nối, và nhiều kênh như DC nội soi. Những dụng cụ này khi KK phải được ngâm ngập và cọ rửa, xịt khô theo khuyến cáo của nhà sản xuất trước khi đóng gói hấp TK.

2.2. Khả năng bất hoạt các vi khuẩn của hóa chất khử khuẩn

Có rất nhiều tác nhân gây bệnh kháng với chính những hóa chất KK và TK dùng để tiêu diệt chúng. Cơ chế đề kháng của chúng với hóa chất KK khác nhau. Do vậy, cần phải chú ý chọn lựa hóa chất không bị bất hoạt bởi các vi khuẩn cũng như ít bị đề kháng nhất để KK, TK. Việc chọn lựa một hóa chất phải tính đến cả một chu trình TK, thời gian tiếp xúc của hóa chất có thể tiêu diệt được hầu hết các tác nhân gây bệnh là một việc làm cần thiết ở mỗi cơ sở KBCB.

2.3. Nồng độ và hiệu quả của hóa chất khử khuẩn

Trong điều kiện chuẩn để thực hiện KK, các hóa chất KK muốn gia tăng mức tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh mà mình mong muốn đạt được, đều phải tính đến thời gian tiếp xúc với hóa chất. Khi muốn tiêu diệt được 104 M. tuberculosis trong 5 phút, cần phải sử dụng cồn isopropyl 70%. Trong khi đó nếu dùng phenolic phải mất đến 2- 3 giờ tiếp xúc.

2.4. Những yếu tố vật lý và hóa học của hóa chất khử khuẩn

Rất nhiều tính chất vật lý và hóa học của hoá chất ảnh hưởng đến quá trình KK, TK như: nhiệt độ, pH, độ ẩm và độ cứng của nước. Hầu hết tác dụng của các hóa chất gia tăng khi nhiệt độ tăng, nhưng bên cạnh đó lại có thể làm hỏng DC và thay đổi khả năng diệt khuẩn.

Tăng độ pH có thể cải thiện khả năng diệt khuẩn của một số hóa chất [ví dụ như glutaraldehyde, quaternary ammonium] nhưng lại làm giảm khả năng diệt khuẩn của một số hóa chất khác [như phenols, hypochlorites, iodine]

Độ ẩm là yếu tố quan trọng có ảnh hưởng đến tác dụng KK, TK của các hóa chất dạng khí như là ETO [Ethylen oxide], chlorine dioxide, formaldehyde.

Độ cứng của nước cao [quyết định bởi nồng độ cao của một số cation kim loại như canxi, magiê] làm giảm khả năng diệt khuẩn và có thể gây lắng đọng làm hỏng các DC kim loại.

2.5. Chất hữu cơ và vô cơ

Những chất hữu cơ có nguồn gốc từ máu, huyết thanh, mủ, phân hoặc những chất bôi trơn có thể làm ảnh hưởng đến khả năng diệt khuẩn của hóa chất KK theo 2 con đường: giảm khả năng diệt khuẩn, giảm nồng độ hóa chất, bảo vệ vi khuẩn sống sót qua quá trình KK, TK và tái hoạt động khi những DC đó được đưa vào cơ thể. Do vậy quá trình làm sạch loại bỏ hoàn toàn chất hữu cơ, vô cơ bám trên bề mặt, khe, khớp và trong lòng DC là việc làm hết sức quan trọng, quyết định rất nhiều tới chất lượng KK, TK các DC trong bệnh viện.

2.6. Thời gian tiếp xúc với hóa chất

- Các DC khi được KK, TK phải tuyệt đối tuân thủ thời gian tiếp xúc tối thiểu với hóa chất. Thời gian tiếp xúc này thường được quy định rất rõ bởi nhà sản xuất và được ghi rõ trong hướng dẫn sử dụng.

2.7. Các màng sinh học do vi khuẩn tạo ra [Biofilm]

Các vi sinh vật có thể được bảo vệ khỏi tác dụng của khóa chất KK, TK do khả năng tiết ra những chất sinh học có khả năng tạo thành màng sinh học, bao quanh vi khuẩn và dính với bề mặt DC và làm khó khăn trong việc làm sạch DC nhất là những DC dạng ống. Những vi sinh vật có khả năng tạo màng sinh học này đều có khả năng đề kháng cao với hóa chất KK, TK và gấp 1000 lần so với những vi sinh vật không có khả năng tạo ra màng sinh học. Do vậy khi chọn lựa hóa chất KK phải tính đến khả năng này của một số vi khuẩn như Staphylococcus, các trực khuẩn gram âm, khi xử lý những DC như : nội soi, máy tạo nhịp, mắt kính, hệ thống chạy thận nhân tạo, ống thông mạch máu và ống thông đường tiểu. Một số enzyme và chất tẩy rửa có thể làm hòa tan và giảm sự tạo thành những chất sinh học này.

II. TÁC NHÂN GÂY BỆNH THƯỜNG GẶP TỪ DỤNG CỤ KHÔNG ĐƯỢC KHỬ KHUẨN, TIỆT KHUẨN ĐÚNG

Hầu hết các tác nhân gây bệnh từ người bệnh và môi trường đều có thể lây nhiễm vào DC chăm sóc người bệnh. Những tác nhân gây bệnh này có thể là vi khuẩn, vi rút, nấm và ký sinh trùng. Chúng đều có thể có nguồn gốc từ trong đường tiêu hóa, đường tiết niệu, và các cơ quan bị nhiễm khuẩn sau đó phát tán ra môi trường xung quanh người bệnh. Việc sử dụng DC không được KK, TK đúng quy định chính là là nguồn gốc gây ra những đợt dịch trong bệnh viện.

3.1. Các tác nhân gây bệnh thường gặp

Phần lớn là các cầu khuẩn, trực khuẩn gram dương như Staphylococcus spp, Staphylococcus aureus, Streptococcus spp,… ; các vi khuẩn gram âm như E.coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa,… ; đặc biệt là các vi khuẩn đa kháng thuốc kháng sinh khó điều trị cũng có thể có trên những DC dùng cho người bệnh.

Các vi rút gây bệnh đường hô hấp như cúm, virút hợp bào đường hô hấp, sởi, lao… cũng có thể tồn tại trên các DC chăm sóc đường hô hấp người bệnh và đặc biệt là những vi rút lây truyền qua đường máu như vi rút viêm gan B, C, HIV,… trong DC phẫu thuật, thủ thuật là mối nguy hiểm không chỉ cho người bệnh mà còn cả người sử dụng [nhân viên y tế] trong bệnh viện.

Các ký sinh trùng gây bệnh như ghẻ, chấy, rận, giun,….cũng có thể có trên DC, quần áo, chăn màn dùng cho người bệnh sẽ lây nhiễm sang người bệnh khác và NVYT.

3.2 . Tác nhân gây bệnh bò điên

Tác nhân gây bệnh bò điên [Creutzfeldt-Jakob disease-CJD]: tại Việt Nam chưa công bố có ca nào nhiễm CJD. Đây là một bệnh gây rối loạn suy thoái hệ thần kinh ở người. Tại Mỹ tần suất mắc bệnh là 1 ca/1 triệu dân/năm. CJD do những tác nhân nhiễm khuẩn có bản chất là protein hoặc prion [là một dạng protein có đặc tính tương tự như vi rút nhưng không có a-xít nucleic]. Bệnh gây tổn thương ở não và lây truyền qua các chất từ não của người bệnh hoặc bò mắc bệnh gây ra khi có tiếp xúc với nguồn bệnh. CJD không dễ bị tiêu diệt bởi quy trình KK và TK thông thường. Những khuyến cáo mới đây cung cấp những dữ liệu về khả năng tiêu diệt CJD. Muốn tiêu diệt CJD một cách hiệu quả, thì trước đó phải làm sạch protein trên DC, đặc biệt là DC phẫu thuật, DC có nguy cơ nhiễm khuẩn cao khi tiếp xúc với mô nhiễm của người bệnh [như não, dịch não tủy hoặc mắt], thì phải thực hiện một trong các phương pháp KK, TK sau: trước tiên là làm sạch bằng dung dịch Chlorine và sau đó TK bằng máy hấp ướt trong 1 giờ ở nhiệt độ 1210C, hoặc 18 phút ở nhiệt độ 1340C có hút chất không, hoặc 1320C trong thời gian 1 giờ đối với máy hấp áp suất, không nên sử dụng quá 1340C, bởi vì nhiệt độ cao quá có thể gây hỏng DC và máy hấp. Một phương pháp nữa có thể tiêu diệt được prion là TK bằng công nghệ plasma hydrogen peroxyde thế hệ NX.

3.3. Những tác nhân gây bệnh mới xuất hiện vi khuẩn kháng thuốc và tác nhân gây bệnh được sử dụng làm vũ khí sinh học.

Các tác nhân gây bệnh mới trỗi dậy hiện nay tại cộng đồng và bệnh viện là Cryptosporidium parvum, Helicobacter pylori, Escherichia coli O157:H7, HIV, hepatitis C virus, rotavirus, multidrug-resistant M. tuberculosis, human papillomavirus và các mycobacteria không gây bệnh lao [e.g.,Mycobacterium chelonae].

Những tác nhân gây bệnh dùng làm vũ khí sinh học nguy hiểm như Bacillus anthracis [gây bệnh Than-anthrax], Yersinia pestis [Dịch hạch-plague], variola major [Đậu mùa - smallpox], Francisella tularensis [tularemia], filoviruses [Ebola and Marburg [hemorrhagic fever]], và arenaviruses [Lassa-Lassa fever] and Junin [Argentine hemorrhagic fever]. Đối với những tác nhân gây bệnh này bắt buộc phải được KK, TK đúng theo chuẩn quy định đối với những DC dùng cho người bệnh.

IV. NHỮNG BIỆN PHÁP THỰC HIỆN

4.1. Nguyên tắc khử khuẩn và tiệt khuẩn dụng cụ

- Dụng cụ khi sử dụng cho mỗi người bệnh phải được xử lý thích hợp,

- Dụng cụ sau khi xử lý phải được bảo quản bảo đảm vô khuẩn và an toàn cho đến khi sử dụng,

- NVYT phải được huấn luyện và trang bị đầy đủ các phương tiện phòng hộ khi xử lý các dụng cụ,

- Dụng cụ y tế trong các cơ sở KBCB phải được quản lý và xử lý tập trung,

4.2. Phân loại dụng cụ

Dụng cụ được xử lý theo phân loại của Spaudling [xem bảng 1 phân loại DC và mức độ xử lý]

- Dụng cụ phải TK [thiết yếu -Critical Items]: Là những DC được sử dụng để đưa vào mô, mạch máu và các khoang vô khuẩn. Theo cách phân loại này thì những DC phẫu thuật, các ống thông mạch máu, thông tim can thiệp, ống thông đường tiểu, DC cấy ghép và những đầu dò sóng siêu âm,… được đưa vào trong khoang vô khuẩn, đều phải TK trước và sau khi sử dụng.

- Dụng cụ phải KK mức độ cao [bán thiết yếu- Semi-critical Items]: Là những DC tiếp xúc với niêm mạc hoặc da bị tổn thương, tối thiểu phải được KK mức độ cao bằng hóa chất KK.

- Dụng cụ phải KK mức độ trung bình-thấp [không thiết yếu- Non-critical items]: Là những DC tiếp xúc với da lành, nhưng không tiếp xúc với niêm mạc.

Bảng 1: Phân loại dụng cụ và phương pháp khử khuẩn của Spaudling

Phương pháp

Mức độ diệt khuẩn

Áp dụng cho loại DC

Tiệt khuẩn [sterilization]

Tiêu diệt tất cả các vi sinh vật bao gồm cả bào tử vi khuẩn

Những DC chăm sóc người bệnh thiết yếu chịu nhiệt [DC phẫu thuật] và DC bán thiết yếu dùng trong chăm sóc người bệnh

Những DC chăm sóc người bệnh thiết yếu không chịu nhiệt và bán thiết yếu

Những DC chăm sóc người bệnh không chịu nhiệt và những DC bán thiết yếu có thể ngâm được.

Khử khuẩn mức độ cao [high level disinfection]

Tiêu diệt tất cả các vi sinh vật ngoại trừ một số bào tử vi khuẩn

Những DC chăm sóc người bệnh bán thiết yếu không chịu nhiệt [DC điều trị hô hấp, DC nội soi đường tiêu hoá và nội soi phế quản].

Khử khuẩn mức độ trung bình [intermediate level disinfection]

Tiêu diệt các vi khuẩn thông thường, hầu hết các vi rút và nấm, nhưng không tiêu diệt được Mycobacteria và bào tử vi khuẩn,

Một số dụng cụ chăm sóc người bệnh bán thiết yếu và không thiết yếu [băng đo huyết áp] hoặc bề mặt [tủ đầu giường].

Khử khuẩn mức độ thấp [low level disinfection]

Tiêu diệt các vi khuẩn thông thường và một vài vi rút và nấm, nhưng không tiêu diệt được Mycobacteria và bào tử vi khuẩn,

Những DC chăm sóc người bệnh không thiết yếu [băng đo huyết áp] hoặc bề mặt [tủ đầu giường], không có dính máu.

Một số vấn đề có thể gặp phải khi phân loại dụng cụ

Cần phải xác định rõ DC thuộc nhóm nào để quyết định lựa chọn phương pháp khử KK, TK thích hợp là một bắt buộc đối với nhân viên làm việc tại trung tâm KK, TK của các cơ sở KB,CB, cũng như nhà lâm sàng, người trực tiếp sử dụng những DC này. Vì vậy việc cung cấp những kiến thức cơ bản về KK, TK DC sử dụng trên người bệnh cho tất cả NVYT cũng là một yêu cầu bắt buộc trong các cơ sở KB,CB, cụ thể như sau:

Theo phân loại của Spaulding: DC như nội soi, đèn soi thanh quản,…đều phải hấp , tuy nhiên, những DC nội soi hầu hết là không chịu nhiệt, do vậy việc áp dụng chúng cũng phải nhờ đến nhiều biện pháp như TK nhiệt độ thấp, KK mức độ cao.

Cùng là DC nội soi, nhưng DC nội soi hô hấp, ổ bụng,…lại đưa vào khoang vô khuẩn nên bắt buộc phải TK, trong khi những DC nội soi dạ dày ruột, được xếp vào nhóm nguy cơ nhiễm khuẩn tương đối cao [bán thiết yếu], nên chỉ cần KK mức độ cao.

Kìm sinh thiết, bấm vào mô từ người bệnh chảy máu nặng như giãn tĩnh mạch thực quản,hoặc lấy mẫu sinh thiết làm giải phẫu bệnh phải được TK đúng quy định vì KK mức độ cao không đáp ứng được yêu cầu.

4.3. Biện pháp khử khuẩn tiệt khuẩn dụng cụ

4.3.1. Làm sạch

- Dụng cụ phải được làm sạch ngay sau khi sử dụng tại các khoa phòng

- Dụng cụ sau khi sử dụng phải được làm sạch tại buồng xử lý DC của khoa phòng hoặc/và đơn vị TK trung tâm ngay sau khi sử dụng trên người bệnh.

- Dụng cụ phải được làm sạch với nước và chất tẩy rửa có hoặc không có chứa ezyme. Riêng đối với những dụng cụ tinh tế, dễ gãy, hỏng như dụng cụ vi phẫu, dụng cụ nội soi, dụng cụ làm thủ thuật – phẫu thuật đặc biệt, dụng cụ có nguy cơ lây nhiễm cao, dung dịch làm sạch tốt nhất là chất tẩy rửa có chứa enzyme trước khi KK hoặc TK tại trung tâm TK.

- Việc làm sạch có thể thực hiện bằng tay hoặc bằng máy rửa cơ học. Khi làm sạch bằng tay, phải trang bị đầy đủ các phương tiện làm sạch [bàn chải phù hợp, chất tẩy rửa,…], phương tiện phòng hộ. DC phải được ngâm ngập khi làm sạch, việc làm sạch bằng máy [ví dụ như máy rửa DC, máy rửa sóng siêu âm, máy rửa DC nội soi] cần được thực hiện tại những cơ sở KBCB có triển khai kỹ thuật cao, có nhiều DC dễ bị hỏng khi làm sạch bằng tay.

- Cần chọn lựa chất tẩy rửa hoặc enzyme tương thích với DC và theo khuyến cáo của nhà sản xuất nhằm bảo đảm hiệu quả làm sạch các chất hữu cơ bám dính trên DC và không ảnh hưởng đến chất lượng DC.

- Các DC sau khi làm sạch cần được kiểm tra các bề mặt, khe khớp và loại bỏ hoặc sửa chữa các DC bị gẫy, bị hỏng, han rỉ trước khi đem KK, TK.

4.3.2. Khử khuẩn mức độ cao

- Áp dụng trong trường hợp DC bán thiết yếu khi không thể áp dụng TK.

- Làm sạch với enzyme và lau khô trước khi ngâm hóa chất KK

- Các dung dịch enzyme [hoặc chất tẩy rửa] sau mỗi lần sử dụng phải được đổ bỏ [theo khuyến cáo của nhà sản xuất], vì nguy cơ dung dịch đó đã bị nhiễm bẩn và có thể là môi trường tốt cho vi khuẩn phát triển sau đó lây nhiễm vào DC.

+ Chọn lựa hóa chất KK tương hợp với DC theo khuyến cáo của nhà sản xuất

+ Dung dịch KKmức độ cao thường được sử dụng là glutaraldehyde, glutaraldehyde với phenol hoặc phenate, orthophthalaldehyde, hydrogen peroxide và peracetic acide [nồng độ và thời gian xem phần phụ lục]. DC sau khi xử lý phải được rửa sạch hóa chất và làm khô.

+ Thời gian tiếp xúc tối thiểu cho DC bán thiết yếu phải được tuân thủ theo khuyến cáo của nhà sản xuất. Tránh để lâu vì có thể gây hỏng DC.

+ Theo tổ chức FDA của Mỹ những dung dịch được sử dụng cho DC nội soi bao gồm: dung dịch glutaraldehyde 2% ở nhiệt độ 20oC phải khử khuẩn 20 phút mới bảo đảm hiệu quả; với orthophthaldehyde 0,55% ở 20oC là 5 phút, với hydrogen peroxide 7,35% cộng với 0,23% peracetic acide là 15 phút ở nhiệt độ 20oC. Để giảm thời gian tiếp xúc cần phải gia tăng nồng độ và nhiệt độ. Ví dụ như glutaraldehyde 2,5% ở nhiệt độ phòng 35oC khử khuẩn trong 5 phút.

+ Bảo đảm nồng độ và thời gian ngâm theo đúng khuyến cáo của nhà sản xuất. Ngâm ngập DC hoàn toàn vào hóa chất. Kiểm tra nồng độ hóa chất theo khuyến cáo của nhà sản xuất nhất là những hóa chất dùng trong nhiều ngày.

+ Tráng DC bằng nước vô khuẩn sau khi ngâm KK, không được dùng nước máy từ vòi thay cho nước vô khuẩn để tráng. Nếu không có nước vô khuẩn thì nên tráng lại bằng cồn 700.

+ Làm khô DC bằng gạc vô khuẩn hoặc hơi nóng vô khuẩn và bảo quản trong điều kiện vô khuẩn. Dụng cụ KK mức độ cao chỉ nên sử dụng trong vòng 24 giờ. Nếu để quá 24 giờ phải KK lại trước khi sử dụng.

4.3.3. Khử khuẩn mức độ trung bình và thấp

- Áp dụng cho những DC tiếp xúc với da nguyên vẹn

- Chọn lựa hóa chất KK mức độ trung bình và thấp tương hợp với DC theo khuyến cáo của nhà sản xuất

- Lau khô trước khi ngâm hóa chất KK

- Bảo đảm nồng độ và thời gian ngâm theo đúng khuyến cáo của nhà sản xuất. Ngâm ngập DC hoàn toàn vào hóa chất. Kiểm tra nồng độ hóa chất theo khuyến cáo của nhà sản xuất.

- Tráng DC bằng nước sạch sau khi ngâm KK

- Làm khô DC và bảo quản trong điều kiện sạch.

4.3.4. Đóng gói dụng cụ

- Các DC trước khi TK phải được đóng gói trong các phương tiện [hộp, bao bì đóng gói chuyên biệt], phù hợp với quy trình TK.

- Chọn vật liệu dùng cho đóng gói phải phù hợp với phương pháp TK đáp ứng những tiêu chí sau:

+ Có khả năng thẩm thấu với các phương pháp TK khác nhau: hơi nước, plasma, ETO,…

+ Chịu được sức căng, nặng, ẩm và không bị hư hỏng trong quá trình vận chuyển dụng cụ từ nơi tiệt khuẩn đến nơi sử dụng.

+ Có khả năng ngăn ngừa sự lây nhiễm từ bên ngoài vào DC. Các loại vật liệu đóng gói cần được sử dụng như vải dệt chuyên dụng, vải không dệt, giấy gói chuyên dụng, các loại bao plastic, thùng kim loại [có phin lọc] chuyên dụng theo khuyến cáo của nhà sản xuất.

- Những DC đóng gói bằng thùng kim loại phải sử dụng thùng chuyên dụng có phin lọc và thường xuyên kiểm tra hạn dùng của các phin lọc và hệ thống dẫn hơi nước trong quá trình tiệt khuẩn.

- Dụng cụ nội soi, kìm sinh thiết, DC vi phẫu cần đóng gói trong hộp chuyên dụng có lót miếng cố định, để khi vận chuyển không bị va đập, có thể làm hỏng, gẫy DC.

- Dụng cụ phẫu thuật đặc biệt [DC vi phẫu, DC phẫu thuật tim, DC mổ siêu sạch] khi đóng gói bằng vải, giấy hay túi chuyên dụng, nên đóng 2 lớp, để bảo đảm vô khuẩn cao nhất khi đưa vào phòng mổ [túi hoặc bao ngoài sẽ được cắt bỏ ngay trước khi đưa DC vào trong phòng mổ].

- Các gói DC không được quá kích thước: 30cm x 30cm x 50cm.

4.3.5. Dán nhãn

- Các DC sau khi đóng gói, cần phải dán nhãn ghi rõ những thông tin như: ngày TK, ngày hết hạn, tên hoặc mã số DC, lô hấp, người đóng gói.

- Việc dán nhãn phải được thực hiện ngay tại thời điểm đóng gói các DC.

4.3.6. Phương pháp tiệt khuẩn thường được chọn lựa trong các cơ sở KBCB

- Sử dụng phương pháp TK bằng máy hấp cho những DC chịu được nhiệt và độ ẩm [nồi hấp, autoclave].

- Sử dụng phương pháp TK nhiệt độ thấp cho những DC không chịu được nhiệt và độ ẩm [hydrogen peroxide gas plasma, ETO].

- Tiệt khuẩn bằng phương pháp ngâm peracetic acide, glutaraldehyde, có thể dùng cho những dụng TK không chịu nhiệt ở những nơi không có điều kiện có lò hấp nhiệt độ thấp và phải được sử dụng ngay lập tức, tránh làm tái nhiễm lại trong quá trình bảo quản.

- Tiệt khuẩn bằng phương pháp hấp khô. Ví dụ như hấp khô ở nhiệt độ 340oF [170oC] trong 60 phút không được khuyến cáo trong TK DC tại các cơ sở KBCB vì gây hỏng dụng cụ.

- Dù sử dụng phương pháp TK nào cũng phải giám sát thời gian TK, nhiệt độ, độ ẩm, áp suất và các thông số khác như nồng độ hóa chất khi đưa vào chu trình tiệt khuẩn được sử dụng, …theo đúng khuyến cáo của nhà sản xuất.

- Nơi TK các DC y tế bằng khí ETO phải bảo đảm thông khí tốt. Những DC dạng ống dài khi hấp nhiệt độ thấp cần phải bảo đảm hiệu quả và bảo đảm chất TK phải tiếp xúc với bề mặt lòng ống bên trong.

4.3.7. Tiệt khuẩn nhanh

- Không được TK nhanh DC dùng cho cấy ghép.

- Không được dùng TK nhanh chỉ vì sự tiện lợi và chi phí thấp trong các cơ sở KBCB.

- Trong trường hợp không có điều kiện sử dụng các phương pháp TK khác, có thể sử dụng TK nhanh, nhưng phải bảo đảm giám sát chắc chắn tốt những thông số sau:

+ Làm sạch DC trước khi cho vào thùng, khay TK.

+ Bảo đảm ngăn ngừa tránh nhiễm vi khuẩn ngoại sinh ở DC trong quá trình di chuyển từ nơi TK đến người bệnh.

+ Bảo đảm chức năng của các DC sau khi TK nhanh còn tốt

+ Giám sát chặt chẽ quy trình TK: thông số vật lý, hóa học và sinh học.

- Không được sử dụng những thùng, khay đóng gói không bảo đảm TK DC bằng phương pháp này.

- Chỉ nên TK nhanh khi cần thiết, như trong TK những DC không thể đóng gói, TK bằng phương pháp khác và lưu chứa DC trước khi sử dụng.

4.3.8. Theo dõi và giám sát kiểm tra chất lượng dụng cụ tiệt khuẩn

- Sử dụng các chỉ thị sinh học, hóa học, cơ học để giám sát quy trình TK

- Thường xuyên kiểm tra các thông số cơ học của lò hấp [thời gian, nhiệt độ, áp suất]. Các chỉ thị thử nghiệm chất lượng máy hấp ướt cần làm hằng ngày và đặt vào máy không chứa DC [chạy không tải] và phải được kiểm tra ngay sau khi kết thúc quy trình TK đầu tiên trong ngày. Nên có các test thử kiểm tra chất lượng máy hấp Bowie- dick và dùng test để kiểm tra 3 thông số [áp suất, nhiệt độ và thời gian].

- Tất cả gói DC phải được dán băng chỉ thị kiểm tra nhiệt độ để xác định DC đã được đưa vào lò TK.

- Đặt các chỉ thị hóa học vào các bộ DC phải được đặt vào phẫu thuật, nội soi, cấy ghép,…

- Chỉ thị sinh học cần thực hiện ít nhất hằng tuần và vào các mẻ DC có cấy ghép, dụng cụ mổ đòi hỏi vô khuẩn tuyệt đối. Phải chọn lựa loại bacillus phù hợp với quy trình TK như sau:

- Atrophaeuse spores cho ETO và hấp khô.

- Geobacillus stearothermophilus spores cho hấp hơi nước, hydrogen peroxide gas plasma và peracetic acide.

- Nên chọn loại máy ủ vi sinh có thời gian ủ và đọc kết quả thử nghiệm sinh học ở nhiệt độ 55 oC - 60oC hoặc 35oC - 37oC và trả lời kết quả càng sớm càng tốt [tốt nhất là sau 3 giờ].

- Cần thu hồi và TK lại các gói DC và mẻ hấp không đạt chất lượng về chỉ thị hóa học, sinh học.

- Ghi chép và lưu trữ lại tại đơn vị TKTT các thông tin kết quả giám sát mỗi chu trình TK, bộ DC về DC đã hấp.

- Những người có trách nhiệm kiểm soát chất lượng KK, TK của cơ sở KBCB phải được thực hiện bởi người được đào tạo chuyên ngành.

- Định kỳ mời những cơ quan có chức năng thẩm định kiểm soát chất lượng lò hấp và các máy KK, TK.

4.3.9. Xếp dụng cụ vào buồng hấp

- DC xếp vào buồng hấp phải bảo đảm sự lưu thông tuần hoàn của các tác nhân TK xung quanh các gói DC. Bề mặt của DC đều được tiếp xúc trực tiếp với tác nhân TK, Không được để DC chạm vào thành buồng hấp, không được để DC che các lỗ thông khí.

- Xếp các loại DC theo chiều dọc. Các DC đóng bằng bao plastic phải được áp hai mặt giấy vào nhau.

- Không được xếp chồng theo bề mặt tiếp xúc dụng cụ nặng, kích thước lớn lên trên dụng cụ nhẹ, kích thước nhỏ.

4.3.10. Lưu giữ và bảo quản

- Dụng cụ sau TK phải được lưu giữ ở nơi quy định bảo quản chất lượng DC đã TK.

- Dụng cụ phải được lưu giữ trong các tủ kệ bảo đảm không bị hỏng khi tiếp xúc bên ngoài bề mặt đóng gói.

- Khi xếp các dụng cụ tiệt khuẩn vào các tủ, kện cần lưu ý DC tiệt khuẩn trước trước xếp ở ngoài, và tiệt khuẩn sau xếp vào trong để đảm bảo DC luôn còn hạn sử dụng.

- Các tủ, giá để DC phải cách nền nhà 12cm – 25 cm, cách trần 12,5cm nếu không gần hệ thống phun nước chống cháy, 45cm nếu gần hệ thống phun nước chống cháy. Cách tường là 5cm, bảo đảm tuần hoàn thông khí, dễ vệ sinh, chống côn trùng xâm nhập.

- Nơi lưu giữ DC tại đơn vị TK trung tâm có thông khí tốt và phải được giám sát nhiệt độ từ 18oC-22oC và độ ẩm 35%– 60%.

- Kiểm tra thường xuyên những DC đã hết hạn sử dụng

+ Hạn sử dụng của các DCTK tùy thuộc vào phương pháp TK, chất lượng giấy gói, tình trạng lưu trữ. DC đựng trong hộp chuyên dụng [dạng hộp tròn, có lỗ và khóa kéo] hạn sử dụng không quá 10 ngày, loại hộp có phin lọc kiểm soát và khóa an toàn có thể lâu hơn theo khuyến cáo của nhà sản xuất.

+ DC đóng gói bằng giấy chuyên dụng hạn sử dụng không quá 3 tháng,

+ DC đóng gói với bao plastic một mặt giấy kín làm bằng polyethylene sau khi TK có thể để trong vòng 6 tháng và theo khuyến cáo của nhà sản xuất

+ Khi sử dụng nếu thấy nhãn trên các DC bị mờ, không rõ, hoặc không còn hạn sử dụng cần phải TK lại những DC đó.

4.3.11. Kiểm soát chất lượng

- NVYT làm việc tại khu vực KK, TK phải được huấn luyện thường xuyên những kiến thức cơ bản về KK, TK DC y tế.

- NVYT làm tại Đơn vị TK trung tâm, phòng mổ phải được huấn luyện chuyên ngành và có chứng chỉ hành nghề trong lĩnh vực KK, TK từ các cơ sở huấn luyện có tư cách pháp nhân.

- Toàn bộ hồ sơ lưu kết quả giám sát mỗi chu trình TK, bộ DC phải được lưu trữ lại tại đơn vị TKTT.

- Những người có trách nhiệm kiểm soát chất lượng KK, TK của cơ cở KBCB phải được đào tạo chuyên ngành.

- Thường quy mời những cơ quan có chức năng thẩm định kiểm soát chất lượng lò hấp và các máy móc KK, TK.

4.3.12 Các dụng cụ tái sử dụng trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Cơ sở KBCB phải xây dựng những quy định phù hợp về việc tái sử dụng lại những DC sau khi đã dùng cho người bệnh theo đúng quy định về vô khuẩn khi chăm sóc và chữa trị cho người bệnh cho phù hợp với thực tế.

4.3.13. Bảo đảm an toàn cho nhân viên đơn vị khử khuẩn, tiệt khuẩn

- Cơ sở KBCB phải cung cấp đủ phương tiện phòng hộ cá nhân cho người làm việc tại khu vực KK, TK bao gồm, áo choàng, tạp dề bán thấm, găng tay mỏng hoặc dày tùy theo thao tác, kính mắt, mũ, khẩu trang sạch.

- Việc sử dụng loại phương tiện PHCN phải tùy thuộc vào thao tác sẽ thực hiện của NVYT dự định và tính toán trước.

- NVYT làm việc tại khu vực KK, TK phải áp dụng thành thạo phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa bổ sung khi làm thao tác KK, TK.

- NVYT làm việc tại khu vực KK, TK phải được khám sức khỏe định kỳ và đột xuất khi có yêu cầu. Tối thiểu phải chích ngừa vac xin phòng ngừa bệnh Lao, viêm gan B.

- NVYT làm việc tại khu vực KK, TK phải được huấn luyện thường xuyên những kiến thức cơ bản về KK, TK DC y tế.

- Với các phòng ngâm KK/TK DC bằng hóa chất, cần trang bị quạt gió và bảo đảm thông thoáng, số lần trao đổi khí theo yêu cầu cho từng loại hóa chất và theo hướng dẫn của nhà sản xuất.

- Với các đơn vị sử dụng phương pháp TK DC bằng ETO, FO [Formaldehyde], cần có kế hoạch đào tạo thật kỹ cho những người mới sử dụng, đào tạo lại hằng năm và cần trang bị các thiết bị để kiểm soát mức độ tiếp xúc hay rò rỉ của các khí này ra môi trường [liều kế…]. Các biện pháp phòng chống cháy nổ cũng cần được lưu ý nghiêm ngặt.

4.3.14. Khử khuẩn tiệt khuẩn một số dụng cụ đặc biệt

1. Dụng cụ nội soi chẩn đoán

- DC nội soi mềm dùng trong chẩn đoán phải được KK mức độ cao theo đúng quy trình

- DC nội soi phải được tháo rời và ngâm tất cả các bộ phận của DC nội soi vào dung dịch KK mức độ cao. Các kênh, nòng, ống của DC nội soi phải được xúc rửa, bơm rửa nhiều lần cả bên trong và bên ngoài với bơm xịt sau đó rửa bằng bàn chải mềm và lau với vải mềm cho đến khi sạch hết máu và các chất hữu cơ. Nên sử dụng các dung dịch tẩy rửa có hoạt tính enzyme để bảo đảm làm sạch các khe kẽ, lòng ống bên trong, khó làm sạch được với các xà phòng trung tính thông thường.

- Làm sạch và KK DC nội soi bằng máy KK DC nội soi tự động nên được thực hiện trong các trung tâm kỹ thuật chuyên sâu, giúp bảo vệ DC và bảo đảm an toàn cho NVYT và môi trường.

- Lựa chọn dung dịch KK cho DC nội soi phải tương hợp DC, quy trình, theo hướng dẫn của nhà sản xuất, tránh sử dụng những dung dịch có thể làm hỏng DC.

- Sau khi KK mức độ cao cần phải tráng với nước vô trùng. Nếu dùng nước máy, sau đó phải tráng lại với cồn Ethanol hoặc Isopropanol 70% – 90%.

- Phòng xử lý DC nội soi phải tách rời khỏi buồng nội soi, bảo đảm thông khí tốt, tránh độc hại và bảo đảm an toàn cho người xử lý và môi trường.

- Phải thường quy dùng test thử kiểm tra chất lượng dung dịch KK mức độ cao trong suốt thời gian sử dụng.

- Phải thường xuyên huấn luyện cho NVYT thực hiện KKDC nội soi.

- NVYT phải mang đủ phương tiện phòng hộ cá nhân khi xử lý DC nội soi.

1. Xử lý dụng cụ nha khoa

- Dụng cụ nha khoa đưa vào mô mềm hoặc xương [ví dụ như kìm nhổ răng, lưỡi dao mổ, đục xương, bàn chải phẫu thuật, dao mổ rạch quanh răng] đều được xếp vào nhóm DC thiết yếu bắt buộc phải TK sau mỗi lần sử dụng hoặc vứt bỏ.

- Dụng cụ nha khoa không đưa vào mô mềm và xương [như xi ranh hút nước, tụ điện hỗn hợp] nhưng có thể tiếp xúc với mô mềm ở miệng và chịu được nhiệt mặc dù được phân loại là DC bán thiết yếu, cần được TK hoặc tối thiểu là KK mức độ cao.

- Các tay khoan tối thiểu phải được khử khuẩn giữa hai bệnh nhân và tiệt khuẩn cuối ngày, chuẩn bị cho ngày làm việc hôm sau.

1. Xử lý dụng cụ trong chạy thận nhân tạo và lọc máu liên tục

- Xử lý DC sử dụng trong chạy thận nhân tạo, lọc máu, lọc màng bụng phải được xây dựng thành quy trình và tuân thủ theo đúng khuyến cáo của nhà sản xuất. Xử lý quả lọc thận theo Quyết định 1338/2004/QĐ-BYT ngày 14/4/2004, Hướng dẫn quy trình kỹ thuật rửa và sử dụng lại quả lọc thận

- Dụng cụ trong chạy thận nhân tạo cũng phải được chia thành 3 nhóm DC: thiết yếu như các DC đi vào trong lòng mạch [các ống thông mạch máu, dịch lọc, …] đều phải được TK.DC bán thiết yếu không đi vào trực tiếp trong lòng mạch, nhưng có nguy cơ đưa vi khuẩn vào [như quả lọc, hệ thống dây dẫn bên ngoài,…] phải được khử khuẩn mức độ cao. DC không thiết yếu cũng phải tuân thủ quy định về KK, TK cho những DC trên.

1. Dụng cụ hô hấp

- Tất cả các DC, thiết bị tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp với niêm mạc đường hô hấp dưới phải được TK hoặc KK mức độ cao.

- Tất cả các DC, thiết bị sau khi KK mức độ cao phải tráng nước vô khuẩn, không được dùng nước máy từ vòi thay cho nước vô khuẩn để trángcác DC nói trên. Nếu không có nước vô khuẩn thì nên tráng lại bằng cồn 700. Làm khô kỹ lưỡng bằng khí nén hay tủ làm khô chuyên dụng.

- Máy giúp thở phải được lau chùi thường quy bên ngoài bằng dung dịch khử khuẩn mức độ trung bình và bảo trì, KK định kỳ máy thở theo hướng dẫn của nhà sản xuất.

- Không KK thường quy các bộ phận bên trong của máy đo chức năng phổi, [pulse oximetry, phế dung ký,…]. TK hoặc KK mức độ cao bộ phận ngậm vào miệng, ống dây, ống nối khi dùng cho người bệnh khác hoặc theo hướng dẫn của nhà sản xuất.

PHỤ LỤC 1

Bảng 1: Phân loại chi tiết dụng cụ và phương pháp khử khuẩn tiệt khuẩn

Bảng: phương pháp khử - tiệt khuẩn dụng cụ dựa trên phân loại Plaudling và biến đổi của Rutala và Simmon.

TIỆT KHUẨN

KHỬ KHUẨN

TIỆT KHUẨN

BẬC CAO

TRUNG BÌNH

THẤP

DC thiết yếu [sẽ đưa vào hệ thống mạch máu hoặc vào máu]

DC bán thiết yếu [ngoại trừ DC nha] sẽ tiếp xúc với niêm mạc, da bị tổn thương

Một vài dụng bán thiết yếu và không thiết yếu

Dụng cụ không thiết yếu đi vào vùng tiếp xúc với da không bị tổn thương

Dụng cụ

Quy trình

Thời gian tiếp xúc

Quy trình

[thực hiện trong 12 – 30 phút, ở nhiệt độ 20o]

Quy trình

[thực hiện trong ít nhất ≥ 1 phút]

Quy trình

[thực hiện trong ít nhất ≥ 1 phút]

Có bề mặt cứng và mịn màng 1,4

A

B

C

D

F

G

H

MR

MR

MR

10 giờ/200-250C

6 giờ

12 phút/500-560C

3-8 giờ

D

E

F

H

I6

J

K

L5

M

N

K

L

M

O

Những catheter hoặc những ống cao su 3,4

A

B

C

D

F

G

H

MR

MR

MR

10 giờ/200-250C

6 giờ

12 phút/500-560C

3-8 giờ

D

E

F

H

I6

J

Những catheter hoặc những ống bằng polyethylene 3,4,7

A

B

C

D

F

G

H

MR

MR

MR

10 giờ/200-250C

6 giờ

12 phút/500-560C

3-8 giờ

D

E

F

H

I6

J

Ống kính

A

B

C

D

F

G

H

MR

MR

MR

10 giờ/200-250C

6 giờ

12 phút/500-560C

3-8 giờ

D

E

F

H

J

Nhiệt kế [miệng hoặc trực tràng] 8.

DC có bản lề [giúp gập, xếp DC]

K8

A

B

C

D

F

G

H

MR

MR

MR

10 giờ/200-250C

6 giờ

12 phút/500-560C

3-8 giờ

D

E

F

H

I6

J

1. Tiệt khuẩn hấp ướt, bao gồm hấp hơi nước và khí nóng [theo khuyến cáo của nhà sản xuất, quy trình tiệt khuẩn có thời gian từ 20 – 30 phút].

1. Tiệt khuẩn bằng khí Ethylen oxide [theo khuyến cáo của nhà sản xuất, quy trình tiệt khuẩn có thời gian từ 1 – 6 giờ cộng thêm với thời gian đuổi và xử lý khí thải 8-12 giờ ở nhiệt độ 50o – 60 oC].

1. Tiệt khuẩn bằng khí Hydrogen peroxide [theo khuyến cáo của nhà sản xuất cho những dụng cụ có đường kính trong lòng ống và có chiều dài một cách chặt chẽ, quy trình có thời gian 45 – 72 phút] D. Sử dụng Glutaraldehyde ≥ 2%, như là chất khử khuẩn mức độ cao

1. Sử dụng Ortho-phathaladehyde [OPA] 0,05%.

1. Hydrogen peroxide 7,5% [sẽ có thể làm ăn mòn DC bằng Cu, Zin và Brass]

1. Peracetic acide, nồng độ thay đổi nhưng loại 0,2% có khả năng diệt khuẩn cao và diệt được bào tử. Phải ngâm ngập DC ở nhiệt độ 50 oC - 56 oC

1. Hydrogen peroxide 7,35% và peracetic acide 0,23%, hydrogen peroxide và peracetic acide cũng có thể làm ăn mòn DC bằng kim loại.

1. Phương pháp Pasteurization ở nhiệt độ 70 oC trong vòng 30 phút được sử dụng sau khi DC đã được làm sạch với chất tẩy rửa

1. Hypochlorite, sử dụng duy nhất chlorine được tạo ra bằng cách điện phân muối có chứa > 650 -675 ppm nồng độ chlorine tự do [có khả năng ăn mòn DC kim loại].

1. Cồn Ethyl hoặc Isopropyl [70% – 90%]

1. Sodium hypochorite [5,25 – 6,15% trong chất tẩy rửa được pha theo tỷ lệ 1:500 có nồng độ chlorine tự do là 100ppm]

1. Dung dịch tẩy rửa có khả năng diệt khuẩn Phenolic [theo khuyến cáo của sản phẩm khi sử dụng]

1. Dung dịch tẩy rửa có khả năng diệt khuẩn Iodophor [theo khuyến cáo của sản phẩm khi sử dụng]

1. Dung dịch tẩy rửa có khả năng diệt khuẩn Amonium bậc 4 [theo khuyến cáo của sản phẩm khi sử dụng].

MR. Theo khuyến cáo của nhà sản xuất.

NA. Không áp dụng

1. Xem phần bàn luận trong phương pháp điều trị bằng nước.

2. Thời gian tiếp xúc kéo dài khi ngâm dụng cụ với dung dịch khử khuẩn mức độ cao theo khuyến cáo của tổ chức có trách nhiệm [như FDA,…]. 10 phút tiếp xúc không đủ cho việc khử khuẩn nhiều loại dụng cụ. Đặc biệt là những dụng cụ khó làm sạch bởi do có những nòng, ống, khe, kẽ hoặc những vùng chứa quá nhiều chất hữu cơ. 20 phút là thời gian tiếp xúc tối thiểu cần thiết để diệt được vi khuẩn lao người và lao không cho người với glutaraldehyde 2%. Một vài hóa chất khử khuẩn mức độ cao có thể làm giảm thời gian tiếp xúc với hóa chất [ví dụ như ortho-phathalaldehyde ở 20 oC trong vòng 12 phút]. Bởi vì do khả năng diệt khuẩn nhanh của hóa chất và khi khả năng diệt khuẩn tăng lên, thì thời gian tiếp xúc có thể giảm xuống [ví dụ như glutaraldehyde 2,5% ở nhiệt độ 35 oC thời gian là 5 phút. OPA 0,55% ở nhiệt độ 25 oC là 5 phút trong quy trình khử khuẩn DC nội soi]

3. Tất cả những dụng cụ có nòng, ống phải được ngâm ngập, rửa và đuổi khí tránh để lại chất hữu cơ bám và khí đọng lại trong lòng ống.

4. Khả năng tượng hợp của dụng cụ với các phương pháp khử khuẩn, tiệt khuẩn

5. Nồng độ chlorine tự do có sẵn 1000ppm [pha hypochlorie 5,25-6,15% theo tỷ lệ 1:50] có thể được sử dụng trong phòng thí nghiệm vi sinh, và khi chế phẩm nuôi cấy hoặc chế phẩm vi sinh có chứa chlorin bị đổ ra ngoài. Dung dịch này có thể sẽ làm ăn mòn một vài bề mặt.

6. Phương pháp Pasteurization [dùng máy rửa] hoặc xử lý dụng cụ hô hấp hoặc dụng cụ gây mê] được chấp nhận như là phương pháp khử khuẩn mức độ cao cho những dụng cụ này. Hiện nay có một vài thách thức trong hiệu quả của phương pháp này ở một số đơn vị.

7. Phải giữ cho nhiệt độ ổn định trong suốt quá trình khử khuẩn, tiệt khuẩn.

8. Không được để chung nhiệt kế miệng và trực tràng trong bất kỳ giai đoạn xử lý nào.

9. Tất cả các quy trình hướng dẫn cần được luật hóa theo quy định của những tổ chức đo lường chất lượng của quốc gia.

Bảng 2: Phân loại mức độ và hóa chất khử khuẩn

PHỤ LỤC 2

Bảng 3: đánh giá mức độ diệt khuẩn của dung dịch KK

Chất KK

Tác dụng diệt khuẩn

Bào tử

Vi khuẩn lao

Vi khuẩn khác

Siêu vi

E

NE

Glutaraldehyde 2% [5phút – 3giờ]

Tốt

3 giờ

Tốt*

20 phút

Tốt

5-10 ph

Tốt

5-10 ph

Tốt

5-10 ph

Acid Peracetic 0,2% –0,35% [5-10 phút]

Tốt

Tốt

Tốt

Tốt

Tốt

Alcohol 60%-70% [ethanol hoặc isopropanol] [1-10 phút]

Không

Tốt

Tốt

Tốt

Trung bình

Hợp chất Peroxygen 3%-6% [20 phút]

Thay đổi

Thay đổi

Tốt

Tốt

Thay đổi

Chlorine 0,5%-1.0% [10 – 60 phút]

Tốt

Tốt

Tốt

Tốt

Tốt

Phenoclic 1%-2%**

Không

TB - tốt

Tốt

Trung bình

Kém

Hợp chất Ammonia bậc 4 0,1%-0,5%***

Không

Thay đổi

Trung bình

Trung bình

Kém

* Tác dụng kém với trực khuẩn lao E = có vỏ

** Có khả năng gây độc, không sử dụng trong khoa sơ sinh NE = không

*** Có khả năng tẩy rửa tốt, nhưng khử khuẩn kém

Bảng 4: tính chất dung dịch khử khuẩn

Chất KK

Tính chất khác

Ổn định

Không bị bất hoạt bởi chất hữu cơ

Ăn mòn/ phá hủy kim loại

ích thích/ tăng tính nhậy cảm

Glutaraldehyde 2% [5phút – 3giờ]

TB

[14 – 28 ngày]

Không

[Cố định]**

Không

Có***

Acid Peracetic 0,2% –0,35% [5-10 phút]

Không

[ 380C], tụt huyết áp [HA tâm thu 380C], hạ thân nhiệt [< 370C], ngưng thở, tim đập chậm mà không tìm ra nguyên nhân nào khác.

Và tất cả những điều kiện sau:

- Không thực hiện cấy máu hoặc không tìm ra tác nhân gây bệnh hoặc kháng nguyên của chúng từ máu

- Không có nhiễm khuẩn tại vị trí khác

- Bác sĩ cho chẩn đoán và điều trị kháng sinh theo hướng NKH.

2. Nhiễm khuẩn huyết có kết quả phân lập vi sinh dương tính: phải có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

Tiêu chuẩn 1: Có tác nhân gây bệnh được phân lập từ 1 hoặc nhiều lần cấy máu và tác nhân này không liên quan tới vị trí nhiễm trùng khác.

Tiêu chuẩn 2: Có ít nhất 1 trong các dấu hiệu dưới đây: sốt > 380 C, ớn lạnh, tụt huyết áp và ít nhất 1 trong các dấu sau [**]

Tiêu chuẩn 3: Trẻ ≤ 1 tuổi có ít nhất 1 trong các dấu hiệu hoặc triệu chứng dưới đây: sốt > 380 C, hạ thân nhiệt < 370C, ngưng thở, tim đập chậm và có ít nhất 1 trong các dấu sau [**]

Và **

▪ Vi khuẩn phân lập được từ 2 lần cấy máu là vi khuẩn thường trú trên da* và không có liên quan tới nhiễm khuẩn và vi khuẩn nơi khác.

▪ Vi khuẩn phân lập được từ 1 lần cấy máu trên BN có đặt catheter và BS sử dụng kháng sinh thích hợp

▪ Tìm thấy antigen trong máu [H. Influenzae, S. Pneumoniae….] không có liên quan tới nhiễm khuẩn ở những vị trí khác

* VK thường trú trên da [Diphtheroids, Bacillus sp; Propionibacterium sp, Coagulase- negative staphylococci, hoặc Micrococci] từ 2 hoặc nhiều lần cấy máu.

3. Nhiễm khuẩn tại chỗ đặt catheter vào trong lòng mạch

Đối với những catheter đặt bình thường

- Chảy mủ tại vị trí đặt.

- Có dấu hiệu hay triệu chứng viêm trong phạm vi 2 cm kể từ vị trí đặt [sốt > 380C, sưng, nóng, đỏ, đau tại vùng mạch máu tổn thương] với cấy bán định lượng đầu catheter nội mạch 2 giờ, các phẫu thuật ruột non, đại tràng.

Yếu tố vi sinh vật

Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng cao xảy ra ở người bệnh được phẫu thuật có sức đề kháng càng yếu thì nguy cơ mắc NKVM càng lớn. Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở người bệnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đó làm tăng nguy cơ mắc NKVM.

3. Các biện pháp phòng ngừa

3.1. Nguyên tắc chung

Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi tiếp nhận và điều trị người bệnh ngoại khoa cần đảm bảo các nguyên tắc phòng ngừa NKVM sau:

- Mọi NVYT, người bệnh và người nhà của người bệnh phải tuân thủ quy định, quy trình phòng ngừa NKVM trước, trong và sau phẫu thuật.

- Sử dụng KSDP phù hợp với tác nhân gây bệnh, đúng liều lượng, thời điểm và đường dùng.

- Thường xuyên và định kỳ giám sát phát hiện NKVM ở người bệnh phẫu thuật, giám sát tuân thủ thực hành phòng ngừa NKVM ở NVYT và thông tin kịp thời các kết quả giám sát cho các đối tượng liên quan.

- Luôn có sẵn các điều kiện, phương tiện, thiết bị, vật tư tiêu hao và hóa chất thiết yếu cho thực hành vô khuẩn trong chăm sóc và điều trị người bệnh ngoại khoa.

3.2. Các biện pháp phòng ngừa

3.2.1. Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật

- Xét nghiệm định lượng glucose máu trước mọi phẫu thuật. Duy trì lượng glucose máu ở ngưỡng sinh lý [6 mmol/L trong suốt thời gian phẫu thuật cho tới 48 giờ sau phẫu thuật].

- Xét nghiệm định lượng albumin huyết thanh cho mọi người bệnh được mổ phiên. Những người bệnh mổ phiên suy dinh dưỡng nặng cần xem xét trì hoãn phẫu thuật và cần bồi dưỡng nâng cao thể trạng trước phẫu thuật.

- Phát hiện và điều trị mọi ổ nhiễm khuẩn ở ngoài vị trí phẫu thuật hoặc ổ nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trước mổ đối với các phẫu thuật có chuẩn bị.

- Rút ngắn thời gian nằm viện trước mổ đối với các phẫu thuật có chuẩn bị.

- Người bệnh mổ phiên phải được tắm bằng dung dịch xà phòng khử khuẩn chứa iodine hoặc chlorhexidine vào tối trước ngày phẫu thuật và/hoặc vào sáng ngày phẫu thuật. Người bệnh có thể tắm khô theo cách lau khử khuẩn toàn bộ vùng da của cơ thể, đặc biệt là da vùng phẫu thuật bằng khăn tẩm dung dịch chlorhexidine 2% từ 1-2 lần/ngày trong suốt thời gian nằm viện trước phẫu thuật.

- Không loại bỏ lông trước phẫu thuật trừ người bệnh phẫu thuật sọ não hoặc người bệnh có lông tại vị trí rạch da gây ảnh hưởng tới các thao tác trong quá trình phẫu thuật. Với những người bệnh có chỉ định loại bỏ lông, cần loại bỏ lông tại khu phẫu thuật, do NVYT thực hiện trong vòng 1 giờ trước phẫu thuật. Sử dụng kéo cắt hoặc máy cạo râu để loại bỏ lông, không sử dụng dao cạo.

3.2.2. Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

- Sử dụng KSDP với các phẫu thuật sạch và sạch – nhiễm. KSDP cần dùng liều ngắn ngày ngay trước phẫu thuật nhằm diệt các vi khuẩn xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật.

- Để đạt hiệu quả phòng ngừa cao, sử dụng KSDP cần tuân theo 4 nguyên tắc sau:

· Lựa chọn loại kháng sinh nhạy cảm với các tác nhân gây NKVM thường gặp nhất tại bệnh viện và đối với loại phẫu thuật được thực hiện.

· Tiêm KSDP trong vòng 30 phút trước rạch da. Không tiêm kháng sinh sớm hơn 1 giờ trước khi rạch da. Nếu là mổ đẻ, liều KSDP cần được tiêm ngay sau khi kẹp dây rốn. Đối với người bệnh đang điều trị kháng sinh, vào ngày phẫu thuật cần điều chỉnh thời điểm đưa kháng

sinh vào cơ thể sao cho gần cuộc mổ nhất có thể.

· Duy trì nồng độ diệt khuẩn trong huyết thanh và ở mô/tổ chức trong suốt cuộc mổ cho đến vài giờ sau khi kết thúc cuộc mổ. Với hầu hết các phẫu thuật chỉ nên sử dụng 1 liều KSDP. Có thể cân nhắc tiêm thêm 1 liều KSDP trong các trường hợp: [1] Phẫu thuật kéo dài > 4 giờ; [2] Phẫu thuật mất máu nhiều; [3] Phẫu thuật ở người bệnh béo phì. Với phẫu thuật đại, trực tràng ngoài mũi tiêm tĩnh mạch trên, người bệnh cần được rửa ruột và uống kháng sinh không hấp thụ qua đường ruột [nhóm metronidazol] vào ngày trước phẫu thuật và ngày phẫu thuật.

· Không dùng KSDP kéo dài quá 24 giờ sau phẫu thuật. Riêng với phẫu thuật mổ tim hở có thể dùng KSDP tới 48 giờ sau phẫu thuật.

3.2.3. Các biện pháp phòng ngừa trong phẫu thuật

- Cửa buồng phẫu thuật phải luôn đóng kín trong suốt thời gian phẫu thuật trừ khi phải vận chuyển thiết bị, dụng cụ hoặc khi ra vào buồng phẫu thuật.

- Hạn chế số lượt NVYT vào khu vực vô khuẩn của khu phẫu thuật và buồng phẫu thuật. Những người không có nhiệm vụ không được vào khu vực này.

- Mọi NVYT khi vào khu vực vô khuẩn của khu phẫu thuật phải mang đầy đủ, đúng quy trình các phương tiện phòng hộ trong phẫu thuật: [1] Quần áo dành riêng cho khu phẫu thuật; [2] Mũ chùm kín tóc sử dụng một lần; [3] Khẩu trang y tế che kín mũi miệng; [4] Dép dành riêng cho khu phẫu thuật. Ngoài mang các phương tiện che chắn trên phải: [1] Vệ sinh tay ngoại khoa [Phụ lục 2]; [2] Mặc áo phẫu thuật [dài tay, bằng vải sợi bông đã được hấp tiệt khuẩn hoặc bằng áo giấy vô khuẩn sử dụng 1 lần]; [3] Mang găng tay vô khuẩn. Kíp phẫu thuật cần thực hiện các biện pháp phòng ngừa chuẩn khi phẫu thuật.

- Các thành viên trực tiếp tham gia phẫu thuật phải vệ sinh tay bằng dung dịch khử khuẩn. Tùy theo điều kiện của từng bệnh viện, có thể chọn một trong hai phương pháp:

o Sát khuẩn tay bằng dung dịch khử khuẩn chứa Chlohexidine 4%, hoặc

o Sát khuẩn tay bằng dung dịch có chứa cồn dùng cho phẫu thuật dung dịch đạt hiệu quả vi sinh chuẩn dùng cho chế phẩm vệ sinh tay phẫu thuật theo chuẩn STM hoặc EN].

- Các thành viên không trực tiếp tham gia phẫu thuật phải vệ sinh tay bằng dung dịch vệ sinh tay chứa cồn theo quy trình vệ sinh tay thường quy trước khi vào khu vực vô khuẩn của khu phẫu thuật. Chỉ mang găng khi thực hiện các thủ thuật trên người bệnh. Sau khi thực hiện thủ thuật xong phải tháo găng ngay. Cần vệ sinh tay bằng cồn trước khi mang găng và sau khi tháo bỏ găng, sau khi đụng chạm vào bất kỳ bề mặt nào trong buồng phẫu thuật.

- Mọi người khi đã vào buồng phẫu thuật cần hạn chế đi lại hoặc ra ngoài buồng phẫu thuật và hạn chế tiếp xúc tay với bề mặt môi trường trong buồng phẫu thuật. Trường hợp bắt buộc phải ra ngoài khu phẫu thuật [ra khu hành chính, khu hồi tỉnh] phải cởi bỏ mũ, khẩu trang, dép/ủng, quần áo dành riêng cho khu vực vô khuẩn của khu phẫu thuật và loại bỏ vào đúng nơi quy định, sau đó rửa tay hoặc khử khuẩn tay bằng cồn.

- Chuẩn bị da vùng phẫu thuật: Cần được tiến hành theo 2 bước gồm:

+ Làm sạch da vùng phẫu thuật bằng xà phòng khử khuẩn và che phủ bằng săng vô khuẩn. Bước này cần được thực hiện ở buồng chuẩn bị người bệnh phẫu thuật, do điều dưỡng khoa Phẫu thuật – gây mê hồi sức thực hiện;

+ Sát khuẩn vùng dự kiến rạch da bằng dung dịch chlorhexidine 2%, dung dịch chlorhexidine 0.5% pha trong cồn 70% hoặc dung dịch cồn iodine/iodophors. Để tránh tác dụng triệt tiêu do hoạt chất tích điện trái dấu, nên sử dụng cùng một hoạt chất trong toàn bộ quá trình, ví dụ: Nếu tắm bằng Chlorhexidine, thì cũng làm sạch da và sát khuẩn da bằng Chlorhexidine. Thực hiện sát khuẩn vùng rạch da theo đường thẳng từ trên xuống dưới, từ nơi dự kiến rạch da ra hai bên hoặc theo vòng tròn từ trong ra ngoài. Vùng sát khuẩn da phải đủ rộng để có thể mở rộng vết mổ, tạo vết mổ mới hoặc đặt các ống dẫn lưu khi cần. Với những phẫu thuật có chuẩn bị, sau khi sát khuẩn vùng rạch da, có thể băng vùng rạch da bằng băng vô khuẩn [off-side] không hoặc chứa chất khử khuẩn [iodine hoặc chlorhexidine] nhằm hạn chế ô nhiễm vết mổ khi phẫu thuật. Cần sát khuẩn vùng dự kiến rạch da ngay trong buồng phẫu thuật trước khi rạch da, do kíp phẫu thuật thực hiện.

- Kỹ thuật mổ: Khi phẫu thuật cần thao tác nhẹ nhàng, duy trì cầm máu tốt, tránh làm đụng giập, thiểu dưỡng mô/tổ chức. Cần loại bỏ hết tổ chức chết, chất ngoại lai và các khoang chết trước khi đóng vết mổ. Áp dụng đóng vết mổ kỳ đầu muộn hoặc đóng kỳ hai ở phẫu thuật bị ô nhiễm nặng. Có thể sử dụng chỉ khâu phẫu thuật kháng khuẩn để đóng da. Nếu phải dẫn lưu, cần sử dụng hệ thống dẫn lưu kín, không đặt ống dẫn lưu qua vết mổ. Trước khi đóng vết mổ phải kiểm tra và đếm kiểm dụng cụ, gạc đã sử dụng để bảo đảm không bị sót.

3.2.4. Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật

- Băng vết mổ bằng gạc vô khuẩn liên tục từ 24-48 giờ sau mổ. Chỉ thay băng khi băng thấm máu/dịch, băng bị nhiễm bẩn hoặc khi mở kiểm tra vết mổ.

- Thay băng theo đúng quy trình vô khuẩn [Phụ lục 3].

- Hướng dẫn người bệnh, người nhà của người bệnh cách theo dõi phát hiện và thông báo ngay cho NVYT khi vết mổ có các dấu hiệu/triệu chứng bất thường.

- Chăm sóc chân ống dẫn lưu đúng quy trình kỹ thuật và cần rút dẫn lưu sớm nhất có thể.

3.2.5. Giám sát phát hiện nhiễm khuẩn vết mổ

- Tổ chức giám sát phát hiện NKVM ở người bệnh được phẫu thuật. Tùy điều kiện nguồn lực của từng bệnh viện, có thể giám sát một loại phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm hoặc mọi loại phẫu thuật.

- Sử dụng phương pháp giám sát chủ động, tiến cứu, trực tiếp [xem vết mổ mỗi khi thay băng kết hợp xem hồ sơ bệnh án].

- Sử dụng định nghĩa của Trung tâm phòng ngừa bệnh [CDC] Hoa Kỳ cho giám sát NKVM [Phụ lục 1].

- Trước phẫu thuật, kíp gây mê cần phân loại và ghi vào bệnh án tình trạng người bệnh trước mổ theo thang điểm ASA của Hội gây mê Hoa Kỳ, 1992 [Bảng 2]

Bảng 2: Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật.

Điểm ASA

Tiêu chuẩn phân loại

1 điểm

Người bệnh khoẻ mạnh, không có bệnh toàn thân

2 điểm

Người bệnh khoẻ mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ

3 điểm

Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình thường

4 điểm

Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng

5 điểm

Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao cho dù được phẫu thuật

- Ngay sau cuộc mổ, một thành viên kíp phẫu thuật phải ghi vào bệnh án thời gian phẫu thuật và loại vết mổ [Bảng 3].

Bảng 3: Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

Loại vết mổ

Định nghĩa

Nguy cơ NKVM [%]

Sạch

Là những phẫu thuật không có nhiễm khuẩn, không mở vào đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu. Các vết thương sạch được đóng kín kỳ đầu hoặc được dẫn lưu kín. Các phẫu thuật sau chấn thương kín.

1-5

Sạch nhiễm

Là các phẫu thuật mở vào đường hô hấp, tiêu hoá, sinh dục và tiết niệu trong điều kiện có kiểm soát và không bị ô nhiễm bất thường. Trong trường hợp đặc biệt, các phẫu thuật đường mật, ruột thừa, âm đạo và hầu họng được xếp vào loại vết mổ sạch nhiễm nếu không thấy có bằng chứng nhiễm khuẩn/ không phạm phải lỗi vô khuẩn trong khi mổ.

5-10

Nhiễm

Các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương mới hoặc những phẫu thuật để xảy ra lỗi vô khuẩn lớn hoặc phẫu thuật để thoát lượng lớn dịch từ đường tiêu hoá. Những phẫu thuật mở vào đường sinh dục tiết niệu, đường mật có nhiễm khuẩn, phẫu thuật tại những vị trí có nhiễm khuẩn cấp tính nhưng chưa hóa mủ.

10-15

Bẩn

Các chấn thương cũ kèm theo mô chết, dị vật hoặc ô nhiễm phân. Các phẫu thuật có nhiễm khuẩn rõ hoặc có mủ.

\>25

- Sử dụng phiếu giám sát NKVM thống nhất trong các đợt giám sát.

- Nhóm giám sát cần tính tỷ lệ NKVM theo từng loại phẫu thuật và theo các biến số xác định các yếu tố nguy cơ gây NKVM để báo cáo Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn [KSNK] và lãnh đạo bệnh viện. Kết quả giám sát sau khi được lãnh đạo bệnh viện phê duyệt cần được thông báo cho các phẫu thuật viên, các thành viên liên quan và mạng lưới KSNK. Không thông báo tỷ lệ NKVM của mỗi phẫu thuật viên.

- Khoa/Tổ KSNK có trách nhiệm phối hợp với các khoa, phòng liên quan xây dựng kế hoạch can thiệp, trình lãnh đạo bệnh viện phê duyệt và tổ chức triển khai cải thiện những điểm tồn tại thu được từ hoạt động giám sát.

3.2.6. Kiểm tra giám sát tuân thủ quy trình vô khuẩn ở nhân viên y tế

- Định kỳ hàng quý tổ chức 1 đợt giám sát tuân thủ quy định/quy trình phòng ngừa NKVM của nhân viên ngoại khoa [Phụ lục 4].

- Kết quả giám sát sau khi được giám đốc bệnh viện phê duyệt cần được thông báo cho các phẫu thuật viên, các thành viên liên quan và mạng lưới KSNK.

- Khoa KSNK cần đề xuất kế hoạch trình phê duyệt và tổ chức triển khai cải thiện những điểm tồn tại thu được từ hoạt động giám sát.

3.2.7. Bảo đảm các điều kiện, thiết bị, phương tiện và hóa chất thiết yếu cho phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ

- Thiết kế khu phẫu thuật phải theo quy định của Bộ Y tế [Tiêu chuẩn thiết kế Khoa phẫu thuật – Bệnh viện đa khoa: 52TCN – CTYT 38, 2005]. Để bảo đảm yêu cầu vô khuẩn cho cuộc mổ, khu phẫu thuật cần đảm bảo một số yêu cầu tối thiểu sau:

· Được bố trí xa nguồn ô nhiễm như khoa Truyền nhiễm, nhà xác, khu vệ sinh...

· Có cửa và lối đi một chiều liên kết giữa 3 khu vực: khu vực vô khuẩn gồm các buồng phẫu thuật, nơi vệ sinh tay ngoại khoa và vùng kề cận; khu vực sạch gồm nơi chuẩn bị người bệnh và kíp phẫu thuật, khu hành chính, buồng hậu phẫu và khu vực bẩn gồm khu vệ sinh, nơi thu gom đồ vải bẩn, chất thải và xử lý dụng cụ.

· Có buồng phẫu thuật vô khuẩn và hữu khuẩn riêng biệt.

· Tường và nền nhà khu phẫu thuật phải nhẵn và không thấm nước.

· Có buồng tắm và buồng thay quần áo cho kíp phẫu thuật.

- Thông khí buồng phẫu thuật:

· Diện tích buồng phẫu thuật: Diện tích tối thiểu là 37m2. Đối với buồng phẫu thuật tim, chỉnh hình, thần kinh: tối thiểu 58m2.

· Buồng phẫu thuật tôt phất là được duy trì ở áp lực dương đối với vùng kế cận và hành lang [bố trí thổi khí từ trên trần nhà và hút ra cách sàn nhà 75mm].

· Duy trì tối thiểu 15 luồng khí thay đổi mỗi giờ, ba trong số những luồng không khí đó phải là không khí sạch. Lọc tất cả không khí tươi và quay vòng lại bằng hệ thống lọc thích hợp. Đưa không khí vào buồng phẫu thuật từ trần nhà và hút ra dưới sàn. Hệ thống thông khí hay máy lạnh cần phải có hai lưới lọc với hiệu quả của lưới lọc thứ nhất là 30% và lưới lọc thứ hai 2 là 90% để bảo đảm tiêu chuẩn vi khuẩn cho không khí buồng phẫu thuật [Bảng 4].

Bảng 4: Tiêu chuẩn vi khuẩn cho không khí buồng phẫu thuật

Tiêu chuẩn VK cho buồng phẫu thuật thường:

Phòng mổ trống 2 ngày với PT sạch, sạch-nhiễm

4. Thực hành kiểm soát NKVM tại khu PT

1. Bảng quy định NVYT ra/vào khu phẫu thuật treo ở trước cửa vào khu vực sạch/vô khuẩn

1. Tờ quy trình vệ sinh tay ngoại khoa treo ở trước các bồn vệ sinh tay

1. Nước rửa tay ngoại khoa được khử khuẩn

1. Dụng cụ, đồ vải, vật liệu cầm máu đảm bảo vô khuẩn

5. Chăm sóc NB sau PT

1. Không thay băng vết mổ trong khoảng thời gian từ 24-48h sau PT

1. Chỉ thay băng khi băng thấm máu dịch hoặc khi mở kiểm tra vết mổ

1. Mọi nhân viên thay băng được đào tạo quy trình thay băng

1. Mọi nhân viên thay băng được đào tạo quy trình chăm sóc dẫn lưu vết mổ

6. Giám sát

1. Thực hiện giám sát NKVM hàng năm

1. Thực hiện giám sát NVYT tuân thủ quy định/quy trình kiểm soát NKVM theo định kỳ

1. Giám sát vi sinh môi trường khu PT hàng năm

1. Tổng kết và thông báo kết quả tới các đơn vị liên quan sau mỗi đợt giám sát

1. Có biện pháp khắc phục các vấn đề tồn tại

7. Vệ sinh môi trường

1. Làm sạch và khử khuẩn sàn nhà, bàn mổ sau mỗi ca phẫu thuật và cuối mỗi ngày

1. Tổng vệ sinh khu phẫu thuật hàng tuần đúng quy định

1. Thu gom đồ vải, chất thải đúng quy định

1. Đảm bảo thông khí, nhiệt độ buồng phẫu thuật theo hướng dẫn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Bạch Mai, “Quy định kiểm soát nhiễm khuẩn”, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 2000.

2. Bộ Y tế, “Quy chế bệnh viện”, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 1998.

3. Bộ Y tế, < Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện>, 2001.

4. Bộ Y tế, < Hướng dẫn Quy trình chăm sóc người bệnh>, 2002.

5. Bộ Y tế, “Thông tư Hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” ban hành ngày 14 tháng 10 năm 2009.

6. AORN, , Feb, 2004.

7. Alicia J. Mangram, MD; Teresa C. Horan, MPH, CIC; Michele L. Pearson, MD; Leah Christine Silver, BS; William R. Jarvis, MD; The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee, Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20:247-280.

8. Deverick J. Anderson, MD, MPH; Keith S. Kaye, MD; David Classen, Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals, Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:S51–S61.

9. World alliance for patient safety, WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care, 2009.

10. Institute for Healthcare improvement [IHI], 5 Millions Lives Campaign, How to Guide: Prevent surgical site infections. Available at //www.ihi.org/ihl. Accessed September 11, 2009.

11. Scottish Intercollegiate Guideline Network, 2002, //www.sign.ac.uk

HƯỚNG DẪN

PHÒNG NGỪA VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TRONG CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH [Ban hành kèm theo Quyết định số 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng 9 năm 2012 của Bộ Y tế]

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Tên viết tắt Tên đầy đủ

HSTC Hồi sức tích cực

NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện

NVYT Nhân viên y tế

VPBV Viêm phổi bệnh viện

1. Đặt vấn đề

Viêm phổi bệnh viện [VPBV] là loại nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế thường gặp tại khoa Hồi sức tích cực [HSTC] và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu [30% – 70 %] trong số các loại nhiễm khuẩn bệnh viện [NKBV]. Viêm phổi bệnh viện là những viêm phổi xuất hiện ở người bệnh sau khi nhập viện ≥48 giờ, không ở trong giai đoạn ủ bệnh hoặc mắc bệnh vào thời điểm nhập viện.

Viêm phổi bệnh viện là một vấn đề rất khó khăn mà các khoa đặc biệt khoa HSTC đang phải đương đầu vì khó chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa. Các dấu hiệu giúp chẩn đoán VPBV như thâm nhiễm phổi mới hoặc thâm nhiễm tiến triển kèm sốt, bạch cầu tăng, đờm mủ thường không đặc hiệu. [Xem phụ lục 1 về tiêu chuẩn chẩn đoán VPVB chi tiết]. Cấy dịch khí quản có thể mọc vi khuẩn do sự phát triển của vi khuẩn thường trú ở phần trên của đường thở làm khó phân biệt giữa vi khuẩn thường trú và tác nhân gây bệnh thật sự, dẫn đến việc điều trị dựa trên kết quả dương tính giả. Cấy vi khuẩn định lượng sau khi lấy đờm bằng phương pháp chải phế quản có bảo vệ hoặc phương pháp rửa phế nang có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhưng hiện chưa được ứng dụng rộng rãi do nguồn lực còn hạn chế.

Theo các nghiên cứu ở các nước đã phát triển, VPBV chiếm 15% trong tổng số các loại NKBV, chiếm tới 27% trong các NKBV ở khoa HSTC [CDC 2003]. Trong số các VPBV, loại VPBV liên quan đến thở máy [viêm phổi bệnh viện xuất hiện sau khi thở máy ≥ 48 giờ] chiếm tỷ lệ 90% VPBV làm kéo dài thời gian nằm viện khoảng 6,1 ngày làm tốn thêm chi phí khoảng 10.000 USD đến 40.000 USD cho một trường hợp.

Tại Việt Nam, kết quả điều tra toàn quốc năm 2005 trên 19 bệnh viện cho thấy VPBV chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các NKBV khác: 55.4 trong tổng số các NKBV [BYT, 2005]. Theo các nghiên cứu ở các bệnh viện trong toàn quốc, tỷ lệ VPBV từ 21%-75% trong tổng số các NKBV. Tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy đặc biệt cao trong nhóm người bệnh nằm tại khoa HSTC [43-63.5/1000 ngày thở máy]. VPBV là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong số các loại NKBV [30-70%], kéo dài thời gian nằm viện thêm 6-13 ngày, và tăng viện phí từ 15 đến 3 triệu đồng cho một trường hợp.

Các nghiên cứu đã chứng minh việc thực hiện các biện pháp phòng ngừa VPBV tổng hợp đã mang lại nhiều thành công như cải tiến các biện pháp phòng ngừa VPBV tại khoa HSTC hằng ngày, tuyên truyền bằng tranh, bài viết phản hồi cho nhân viên y tế [NVYT], nhắc nhở m i người cùng thực hiện hằng ngày. Một số bệnh viện đã giảm được tỷ lệ VPBV xuống còn 1/1000 ngày thở máy qua các biện pháp can thiệp. Tại nước ta chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về tác động của phương pháp phòng ngừa VPBV. Thực hiện các biện pháp dự phòng VPBV như làm giảm hít sặc của người bệnh, ngăn ngừa nhiễm khuẩn chéo từ tay NVYT, khử khuẩn và tiệt khuẩn đúng cách các dụng cụ hô hấp, công tác giáo dục cho NVYT và người bệnh chưa được thực sự đầy đủ tại các bệnh viện trong nước. Một nghiên cứu cải tiến về hút đờm tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỷ lệ VPBV ở nhóm dùng ống hút một lần giảm 48% so với nhóm dùng ống hút sử dụng lại.

II. Sinh bệnh học

1. Tác nhân gây bệnh

Tác nhân gây VPBV có thể khác nhau giữa các bệnh viện, địa lý do nguồn bệnh và phương pháp chẩn đoán khác nhau. Tác nhân gây VPBV do nhiều loại vi khuẩn [Bảng 1], thường là vi khuẩn Gram âm hiếu khí [83% theo số liệu của Estes RJ 1995] như Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, E coli, Providencia spp, vi khuẩn Gram dương như Staphylococcus aureus và Streptococcus pneumonia cũng chiếm tỷ lệ khá cao [27%, 14% theo thứ tự]. Những vi khuẩn này thường đa kháng thuốc nên gây khó khăn cho điều trị. Các nghiên cứu tại Việt Nam cũng cho thấy vi khuẩn gây bệnh thường gặp tương tự. [Bảng 1]

Tác nhân gây viêm phổi liên quan thở máy xuất hiện sớm [dưới 4 ngày] thường do vi sinh vật ít đề kháng kháng sinh nhưng nếu xuất hiện muộn hơn thường do vi sinh vật đa kháng thuốc. Các nghiên cứu cho thấy vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy sớm thường do các Enterobacteriaceae spp, methicillin-susceptible Staphylococcus aureus [MRSA] và Haemophilus influenza. Viêm phổi muộn thường do Acinetobacter baumannii và MRSA. Tác nhân gây bệnh cũng khác nhau ở các khoa khác nhau. [Bảng 1]

Bảng 1. Tác nhân gây viên phổi liên quan thở máy tại một số đơn vị HSTC

Tác nhân *

Ester 1995 N= %

BV Chợ Rẫy 2008 N=108 %

BV Huế 2010 N=98 %

Pseudomonas sp.

Acinetobacter sp.

1. coli

Klebsiella sp.

Proteus sp.

Burkholderia cepacia

Tác nhân Gram âm khác

Streptococcus spp

Staphylococcus aureus

Hemophilus influenza

Vi khuẩn yếm khí

Nấm

30

19

8

6

11

4

14

27

9

2

4

32.9

15.8

7.9

14.4

7.9

2.0

9.2

6.1

32.7

3.1

12.2

1.0

2.0

10.2

14.3

* Do trường hợp cấy dương tính với nhiều loại vi sinh vật trên cùng một mẫu nên số tỷ lệ tổng lớn hơn 100%

2. Các đường vào củ vi sinh vật gây bệnh

Vi sinh vật xâm nhập vào phổi từ:

1- Các chất tiết từ vùng hầu họng

2- Dịch dạ dày bị trào ngược

3- Các dụng cụ hỗ trợ hô hấp hoặc bàn tay NVYT bị ô nhiễm.

4- Đường máu, bạch mạch

Các dụng cụ hỗ trợ hô hấp như bình làm ẩm oxy, máy khí dung, máy nội soi phế quản, phế dung ký, dụng cụ gây mê là các ổ chứa vi khuẩn, có thể từ dụng cụ đến người bệnh, từ người bệnh này đến người bệnh khác, từ một vị trí của cơ thể đến đường hô hấp dưới của cùng một người bệnh qua bàn tay hoặc qua dụng cụ.

Bóng giúp thở [ambu] là nguồn đưa vi khuẩn vào phổi người bệnh qua mỗi lần bóp bóng vì bóng rất khó rửa sạch và làm khô giữa các lần dùng, ngoài ra bóng còn bị nhiễm khuẩn thông qua bàn tay của NVYT. Cần làm giảm nguy cơ lây nhiễm từ các dụng cụ y tế sử dụng lại bằng cách rửa sạch, khử khuẩn và tiệt khuẩn đúng cách.

Các máy khí dung thường dùng để phun các loại thuốc giãn phế quản, corticoid cũng là nguồn gây VPBV vì máy bị nhiễm khuẩn qua bàn tay của NVYT, bộ phận chứa thuốc bị nhiễm khuẩn do không được khử khuẩn thích hợp giữa các lần dùng.

Dây thở dùng với bộ phận làm ẩm là nguồn chứa vi khuẩn gây viêm phổi ở người bệnh thở máy, nước lắng đọng ở đường ống và tụ lại ở bộ phận bẫy nước [water trap] làm cho dây thở nhanh chóng bị nhiễm khuẩn, thường là do vi khuẩn xuất phát từ vùng miệng và hầu. Vì thế cần dẫn lưu tốt nước trong đường ống để tránh gây viêm phổi do nước bị nhiễm khuẩn trong đường ống chảy vào phổi người bệnh.

3. Yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ VPBV thường được phân thành những nhóm sau:

- Các yếu tố thuộc về người bệnh:

+ Trẻ sơ sinh, người già trên 65 tuổi, người béo phì, người bệnh phẫu thuật bụng, ngực, đầu và cổ, người bệnh có bệnh lý nặng kèm theo như có rối loạn chức năng phổi như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, bất thường lồng ngực, chức năng phổi bất thường, suy giảm miễn dịch, mất phản xạ ho nuốt.

+ Người bệnh hôn mê, khó nuốt do bệnh lý hệ thần kinh hoặc thực quản làm tăng nguy cơ viêm phổi hít

+ Các yếu tố làm gia tăng sự xâm nhập và định cư của vi khuẩn [colonization].

Ở người khỏe mạnh, tế bào biểu mô niêm mạc miệng được phủ một lớp fibronectin ngăn chặn sự bám dính của vi khuẩn gram âm, lớp bảo vệ này bị mất đi trong những trường hợp bệnh nặng làm cho vi khuẩn gram âm bám dính vào biểu mô vùng hầu họng nhiều hơn. Do đó vi khuẩn thường trú ở vùng hầu họng ở người lớn khỏe mạnh là vi khuẩn yếm khí và liên cầu tan máu a [Streptococci a-hemolytic], ngược lại vùng hầu họng của các người bệnh nhập viện thường bị các vi khuẩn Gram âm hiếu khí đường ruột cư trú, điều này giải thích tỷ lệ vi khuẩn gram âm thường nhiều hơn vi khuẩn gram dương trong các trường hợp VPBV.

- Các yếu tố do can thiệp y tế

+ Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản.

Đặt ống thông mũi dạ dày: ống thông làm gia tăng vi sinh vật ký sinh ở vùng mũi, hầu, gây trào ngược dịch dạ dày, vi khuẩn từ dạ dày theo đường ống đến đường hô hấp trên.

+ Các điều kiện tạo thuận lợi cho quá trình trào ngược hoặc viêm phổi do hít sặc: như đặt nội khí quản, đặt ống thông dạ dày, tư thế nằm ngửa. Nghiên cứu cho thấy lòng ống nội khí quản nhanh chóng bị phủ một lớp màng sinh h c có thể chứa đến hàng triệu vi khuẩn/cm2. Sự phát triển của vi sinh vật ký sinh ở ống nội khí quản và khí quản do vi khuẩn từ chất tiết đọng phía trên bóng chèn của ống nội khí quản đi vào và phát triển ở khí phế quản.

+ Các bệnh lý cần thở máy k o dài: làm tăng nguy cơ tiếp xúc với các dụng cụ bị nhiễm khuẩn, bàn tay của NVYT bị nhiễm bẩn. Người bệnh thở máy bị mất các cơ chế bảo vệ bình thường do ống nội khí quản ngăn cản cơ chế bảo vệ bình thường của cơ thể và là nơi vi khuẩn đến cư trú và phát triển, ngoài ra vi khuẩn phát triển từ chất tiết ứ đọng phía trên bóng của ống nội khí quản đi vào khí quản. Lòng ống nội khí quản bị phủ lớp màng sinh h c cũng là yếu tố làm gia tăng nhiễm khuẩn. Người bệnh thở máy có nguy cơ viêm phổi gấp từ 6 – 21 lần so với người bệnh không thở máy. Nghiên cứu của Fagon cho thấy nguy cơ viêm phổi gia tăng 1% cho mỗi ngày thở máy và trung bình khoảng 5 người bệnh HSTC thở máy bị VPBV.

+ Các yếu tố cản trở quá trình khạc đờm: như các phẫu thuật vùng đầu, cổ, ngực, bụng, bất động do chấn thương hoặc bệnh, dùng thuốc an thần hay hôn mê.

+ Người bệnh được dùng thuốc kháng acid dạ dày để dự phòng xuất huyết tiêu hóa do stress có nguy cơ VPBV cao hơn người bệnh được dự phòng bằng sucralfate. pH acid dạ dày có tác dụng diệt vi khuẩn được nuốt vào cùng với thức ăn và nước bọt, duy trì môi trường vô khuẩn ở đường tiêu hóa trên. Khi độ acid của dịch dạ dày bị giảm do dùng thuốc kháng acid, ức chế H2, ức chế bơm ion H+, hoặc nuôi ăn qua ống thông, vi khuẩn nuốt vào phát triển trong dạ dày và là nguồn dự trữ vi khuẩn gây viêm phổi khi có tình trạng trào ngược.

Nuôi ăn qua đường tiêu hóa có thể gây lây chéo vi khuẩn thông qua quá trình chuẩn bị dung dịch nuôi ăn và làm cho pH dạ dày tăng lên, ngoài ra sự trào ngược và viêm phổi hít dễ xảy ra khi dạ dày gia tăng về thể tích và áp lực.

- Các yếu tố môi trường, dụng cụ

+ Lây truyền các vi khuẩn gây VPBV như trực khuẩn Gram âm và tụ cầu qua bàn tay của NVYT bị nhiễm bẩn thông qua các thao tác như hút đờm, cầm vào dây máy thở, vào ống nội khí quản. Vì thế NVYT phải tuyệt đối chú ý đến vấn đề rửa tay, mang găng khi chăm sóc người bệnh, đặc biệt tại các khoa/đơn vị HSTC.

+ Lây truyền các vi sinh vật gây VPBV qua dụng cụ không được khử tiệt khuẩn đúng quy cách

+ Lây truyền các vi sinh vật gây VPBV qua môi trường không khí, qua bề mặt bị nhiễm.

III. Các biện pháp phòng ngừ viêm phổi bệnh viện

1. Huấn luyện đào tạo

1.1. NVYT cả học sinh, sinh viên thực tập phải được đào tạo, cập nhật về các biện pháp phòng ngừa, kiểm soát VPBV. Người bệnh, khách thăm cần được hướng dẫn về các biện pháp phòng ngừa VPBV.

2. Giám sát

2.1. Giám sát định kỳ hoặc khi có dịch VPBV trên những người bệnh có nguy cơ cao bị VPBV tại các đơn vị săn sóc đặc biệt, HSTC để xác định các yếu tố như vi khuẩn gây bệnh và sự nhạy cảm đối với kháng sinh, công bố các số liệu về t lệ nhiễm khuẩn ở người bệnh HSTC hoặc người bệnh đang thở máy. Tỷ lệ VPBV nên tính theo số người bệnh bị VPBV/100 ngày HSTC hoặc 1000 ngày thở máy. Phản hồi kết quả cho lãnh đạo bệnh viện, hội đồng KSNK và khoa nơi thực hiện giám sát.

2.2. Giám sát mức độ tuân thủ của NVYT đối với hướng dẫn phòng ngừa VPBV dựa theo bảng kiểm đã xây dựng sẵn [Phụ lục 2].

2.3. Chi thực hiện giám sát thường quy nuôi cấy các bệnh phẩm, các dụng cụ, thiết bị dùng cho điều trị hô hấp, đánh giá chức năng phổi, gây mê khi có dịch.

3. Khử khuẩn tiệt khuẩn dụng cụ hỗ trợ hô hấp

Dụng cụ liên quan đến thở máy và hỗ trợ hô hấp khác

3.1. Tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn mức độ cao tất cả các dụng cụ, thiết bị tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp với niêm mạc đường hô hấp dưới theo đúng hướng dẫn về khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ đã được ban hành.

3.2 Thay toàn bộ dây thở oxy, mặt nạ, dây dẫn oxy khi dùng cho người bệnh khác.

3.3 Khử khuẩn thường quy bên ngoài máy thở bằng dung dịch khử khuẩn mức độ trung bình. Bảo dưỡng, khử khuẩn định kỳ máy thở theo hướng dẫn của nhà sản xuất.

3.4 Tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn mức độ cao bình làm ẩm oxy

3.5 Khử khuẩn mức độ cao bóng giúp thở [ambu] sau khi sử dụng.

Dụng cụ iên qu n đến thở khí dung

3.6. Giữa các lần phun khí dung trên cùng một người bệnh, các dụng cụ phải khử khuẩn mức độ cao Khi dùng cho người bệnh khác phải thay máy phun khí dung đã được vô khuẩn hoặc khử khuẩn ở mức độ cao. Ch dùng dịch vô khuẩn để phun khí dung. Khi rót dịch vào máy phun cũng theo nguyên tắc vô khuẩn. Nếu lọ thuốc dùng nhiều lần thì khi thao tác, rót dịch, lưu trữ phải theo hướng dẫn của nhà sản xuất.

3.7. Tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn mức độ cao bộ phận ngậm vào miệng, ống dây, ống nối theo hướng dẫn của nhà sản xuất khi dùng cho người bệnh khác. Bảo dưỡng định kỳ các bộ phận bên trong của máy đo chức năng hô hấp, máy đo nồng độ bão hòa ôxy ngoại vi [pulse oximetry]

Dụng cụ liên quan đến máy gây mê

3.8. Bảo dưỡng, làm sạch, tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn các thành phần của máy gây mê theo hướng dẫn của nhà sản xuất.

3.9. Khử khuẩn hệ thống thở của máy gây mê bao gồm dây thở, buồng và chất hấp thu CO2, bóng thở [bellow] và đường ống, bộ phận làm ẩm, van hạn chế áp lực và các bộ phận phụ khác: mặt nạ, bóng dự trữ, bộ phận làm ẩm sau khi dùng cho người bệnh.

4. Phòng ngừa lây nhiễm do nhân viên y tế

4.1. Vệ sinh tay

Tuân thủ theo 5 thời điểm vệ sinh tay của Tổ chức Y tế thế giới: sau khi tiếp xúc với niêm mạc, chất tiết đường hô hấp hoặc những vật dụng bị dính chất tiết đường hô hấp dù có mang găng hoặc không, trước và sau khi tiếp xúc với người bệnh có đặt nội khí quản hoặc mở khí quản, trước và sau khi tiếp xúc với bất kỳ dụng cụ hô hấp nào được dùng cho người bệnh.

4.2. Mang găng

Mang găng khi tiếp xúc bằng tay với chất tiết đường hô hấp, hoặc những dụng cụ có dính chất tiết đường hô hấp. Mang găng vô khuẩn khi hút đờm qua nội khí quản hoặc đường mở khí quản

Thay găng và vệ sinh tay giữa các lần tiếp xúc với người bệnh, sau khi tiếp xúc với chất tiết đường hô hấp hoặc những dụng cụ có dính chất tiết đường hô hấp, sau khi dẫn lưu, đổ nước trong dây máy thở, bẫy nước.

4.3. Các phương tiện phòng hộ khác

Mặc áo choàng khi dự đoán có thể bị dính chất tiết đường hô hấp của người bệnh, thay áo choàng sau khi tiếp xúc và trước khi chăm sóc người bệnh khác. Mang khẩu trang, mạng che mặt, mắt kính bảo vệ khi dự đoán có khả năng bị văng bắn máu hoặc dịch tiết lên mắt mũi miệng.

5. Chăm sóc người bệnh hôn mê, phòng ngừ viêm phổi do hít phải

5.1. Đặt người bệnh ở tư thế nằm nghiêng đầu cao [semirecumbent] 300 - 450 nếu không có chống chỉ định.

5.2. Vệ sinh răng miệng bằng dung dịch sát khuẩn, tốt nhất dùng Chlohexidine 1.2%. Nếu sử dụng bàn chải, chăm sóc răng miệng ngày 2 lần; nếu chỉ dùng gạc, chăm sóc răng miệng mỗi 2 - 4 giờ. [Phụ lục 4]

5.3. Dùng ống hút đờm vô khuẩn cho mỗi lần hút hoặc hệ thống hút đờm kín nếu có điều kiện. Tốt nhất mỗi ống hút ch đưa vào đường thở 1 lần hút. Dùng nước vô khuẩn để làm sạch chất tiết của ống hút đờm trong quá trình hút. Không nên bơm nước vào trước khi hút. Thay dây nối từ ống hút đến máy hút hàng ngày hoặc khi dùng cho người bệnh khác. Thay bình hút mỗi 4 giờ và thay khi dùng cho người bệnh khác trừ khi dùng trong thời gian ngắn [ví dụ người bệnh hậu phẫu].

5.4. Thường xuyên kiểm tra ống thông nuôi ăn xem có nằm đúng vị trí không, đánh giá nhu động ruột bằng cách nghe, kiểm tra thể tích ứ đọng của dạ dày để điều chỉnh thể tích và tốc độ nuôi ăn tránh hiện tượng trào ngược, ngưng cho ăn khi dạ dày đã căng hoặc không có nhu động ruột.

6. Chăm sóc người bệnh có đặt nội khí quản mở khí quản thông khí hỗ trợ khác

1. Người bệnh có đặt nội khí quản

6.1. Hút sạch chất tiết ở vùng miệng, hầu họng trước khi đặt và rút ống nội khí quản. Với nội khí quản có bóng chèn phải hút trước khi xả bóng chèn.

6.2. Ngừng cho ăn qua ống và rút ống nội khí quản, rút canuyn mở khí quản, ống thông dạ dày, ống thông hỗng tràng khi những chỉ định đã hết.

6.3. Nếu tiên lượng cần để nội khí quản dài ngày, nên dùng ống nội khí quản có thêm dây hút ở trên bóng chèn để hút chất tiết ở vùng dưới thanh quản.

6.4. Chú ý cố định tốt ống nội khí quản sau khi đặt.

1. Người bệnh mở khí quản

6.5. Mở khí quản trong điều kiện vô khuẩn.

6.6. Khi thay canuyn mở khí quản: Dùng kỹ thuật vô khuẩn và thay bằng canuyn khác đã tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn mức độ cao nếu dùng lại. Thay băng và cố định canuyn mở khí quản đúng kỹ thuật.

6.7. Che canuyn mở khí quản bằng gạc vô khuẩn hoặc bằng dụng cụ che chuyên dụng.

1. Người bệnh có thông khí nhân tạo

6.8 Nên sử dụng thông khí hỗ trợ không xâm nhập cho những người bệnh nếu không có chống chỉ định.

6.9. Dẫn lưu và đổ thường xuyên nước đọng trong dây thở, bộ phận chứa nước đọng, bẫy nước.

6.10. Khi hút đờm hoặc dẫn lưu nước đọng trong dây thở, tháo dây thở, chú ý thao tác tránh làm chảy nước ngược từ dây thở vào ống nội khí quản.

6.11. Dây thở phải để ở vị trí thấp hơn phần trên của ống nội khí quản.

6.12. Sử dụng nước vô khuẩn để cho vào bộ làm ẩm của máy thở. Không được đổ nước trên mức vạch quy định.

6.13. Có thể sử dụng bộ trao đổi ẩm nhiệt [mũi nhân tạo] thay cho bộ làm ẩm nhiệt. Thay thường quy bộ trao đổi ẩm nhiệt mỗi 48 giờ. Thay khi thấy bẩn hoặc khi bị rối loạn chức năng.

6.14. Nên sử dụng lọc vi khuẩn giữa dây thở và máy thở để lọc vi khuẩn ở giai đoạn hít vào và tránh đưa chất tiết vào máy thở và lọc vi khuẩn ở nhánh thở ra của dây thở để tránh lây nhiễm cho môi trường.

6.15. Thay dây thở và bộ làm ẩm khi thấy bẩn hoặc khi dây không còn hoạt động tốt. Thay ngay sau khi sử dụng cho người bệnh và khử khuẩn mức độ cao hoặc tiệt khuẩn trước khi dùng cho người bệnh. Không cần thay thường quy dây thở cho một người bệnh.

6.16. Nếu có sử dụng bóng phổi giả thì phải thay hằng ngày.

7. Chăm sóc đường hô hấp cho người bệnh hậu phẫu

7.1. Hướng dẫn người bệnh trước khi phẫu thuật đặc biệt những người bệnh có nguy cơ viêm phổi cao cách tập ho, thở sâu.

7.2. Khuyến khích người bệnh hậu phẫu ho thường xuyên, thở sâu, thay đổi tư thế trừ khi có chống chỉ định. Kết hợp vật lý trị liệu cho người bệnh có nguy cơ viêm phổi cao.

7.3. Cần kiểm soát đau hậu phẫu tốt vì đau làm người bệnh không dám thở sâu, ho.

8. Các biện pháp dự phòng khác

8.1 Nên chủng ngừa vacxin phế cầu cho những người bệnh có nguy cơ cao bị các biến chứng khi nhiễm phế cầu. Người bệnh có nguy cơ cao bao gồm tuổi ³ 65, có bệnh phổi hoặc bệnh tim mạch mãn tính, tiểu đường, nghiện rượu, xơ gan, suy giảm miễn dịch, cắt lách hoặc lách mất chức năng, nhiễm HIV...

8.2. Không dùng thường quy kháng sinh toàn thân với mục đích dự phòng VPBV.

8.3. Khi nghi ngờ hoặc có dịch VPBV, cần điều tra và có biện pháp cách ly kịp thời

8.4. Hạn chế sử dụng thuốc an thần khi không cần thiết

Tóm tắt các biện pháp chính trong phòng ngừa VPBV

1. Vệ sinh tay trước và sau khi tiếp xúc người bệnh và bất kỳ dụng cụ hô hấp đang sử dụng cho người bệnh

2. Vệ sinh răng miệng bằng bàn chải ngày 2 lần hoặc bằng gạc mỗi 2-4 giờ/lần bằng dung dịch khử khuẩn

3. Rút các ống nội khí quản, ống mở khí quản, ống nuôi ăn, cai máy thở càng sớm càng tốt khi có chỉ định

4. Nằm đầu cao 30o-45o nếu không có chống chỉ định

5. Nên sử dụng dụng cụ chăm sóc hô hấp dùng một lần hoặc tiệt khuẩn/ khử khuẩn mức độ cao các dụng cụ sử dụng lại

6. Đổ nước tồn lưu trong ống dây máy thở, bẫy nước thường xuyên

7. Dây thở phải để ở vị trí thấp hơn phần trên của ống nội khí quản.

8. Thường xuyên kiểm tra tình trạng ứ đọng của dạ dày trước khi cho ăn qua ống

9. Giám sát và phản hồi ca VPBV

PHỤ LỤC 1

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi bệnh viện trên người bệnh người lớn theo tiêu chuẩn của CDC 2003

Viêm Phổi liên quan đến thở máy là viêm phổi mắc phải trong bệnh viện, xảy ra trong vòng 48 giờ sau đặt nội khí quản hoặc thở máy. Tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm phổi mắc phải trong bệnh viện trên người bệnh người lớn như sau:

Tiêu chuẩn 1: Viêm phổi xác định trên lâm sàng

Tiêu chuẩn: Viêm phổi do những vi khuẩn thường gặp

Tiêu chuẩn 3: Viêm phổi trên nhuững người bệnh suy giảm miễn dịch

Các tiêu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn 1: Viêm phổi xác định trên lâm sàng

Xquang

Triệu chứng âm sàng

Chương II

Hai hay nhiều phim Xquang phổi có ít nhất một trong các dấu hiệu sau: thâm nhiễm mới hay tiến triển và kéo dài đông đặc tạo hang tràn dịch màng phổi

Chú ý: nếu người bệnh không có suy giảm miễn dịch, chỉ cần có thay đổi trên XQuang là có thể chẩn đoán

có ít nhất một trong các triệu chứng sau

- Sốt [>380C] mà không có nguyên nhân nào khác

- BC giảm [< 4000/mm3] hoặc tăng [>12000 mm3]

- Người lớn > 70 tuổi có thay đổi tri giác mà không có nguyên nhân nào khác

Và

Ít nhất 2 trong các triệu chứng sau:

- Xuất hiện đờm mủ hay thay đổi tính chất của đàm hay tăng bài tiết hay gia tăng nhu cầu cần hút đờm

- Xuất hiện ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh

- Có rales

- Khí máu xấu đi [ví dụ PaO2 / FiO2 380C] mà không có nguyên nhân nào khác

- BC giảm [< 4000/mm3] hoặc tăng [>12000 mm3]

- Người lớn > 70 tuổi có thay đổi tri giác mà không có nguyên nhân nào khác

Và

Ít nhất 1 trong các triệu chứng sau:

- Xuất hiện đờm mủ hay thay đổi tính chất của đờm hay tăng bài tiết hay gia tăng nhu cầu cần hút đờm

- Xuất hiện ho hoặc ho tắng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh

- Có rales

- Khí máu xấu đi [ví dụ PaO2/ FiO2 < 241] tăng nhu cầu Oxygen hoặc tăng nhu cầu máy thở

có ít nhất một trong các kết quả sau :

Cấy máu dương tính không liên quan đến các nguồn nhiễm khuẩn khác

Cấy dịch màng phổi dương tính

Cấy định lượng dương tính bằng phương pháp lấy đờm qua rửa phế nang hay chải có bảo vệ

Soi tươi trực tiếp [nhuộm Gram] có > 5 tế bào tử rửa phế nang có chứa vi khuẩn nội bào

Mô học có ít nhất 1 trong các triệu chứng viêm phổi

- Tạo abces, hang hay đông đặc có tích tụ bach cầu đa nhân trung tính trong tiểu phế quản

- Cấy nhu mô phổi định lượng dương tính

- Bằng chứng xâm lấn nhu mô phổi do nấm fungal hyphae hoặc pseudohyphae

Tiêu chuẩn 2b: Viêm phổi do virus, Legione và những vi khuẩn khác

Xquang

Triệu chứng/ Xét nghiệm

Xét nghiệm

Hai hay nhiều phim Xquang phổi có ít nhất một trong các dấu hiệu sau: thâm nhiễm mới hay tiến triển và kéo dài đông đặc tạo hang tràn dịch màng phổi

Chú ý: nếu người bệnh không có bệnh phổi hoặc bệnh tim đi kèm [COPD, suy tim], chỉ cần một phim XQuang thay đổi là có thể chẩn đoán

có ít nhất một trong các triệu chứng sau

- Sốt [>380C] mà không có nguyên nhân nào khác

- BC giảm [< 4000/mm3] hoặc tăng [>12000 mm3]

- Người lớn > 70 tuổi có thay đổi tri giác mà không có nguyên nhân nào khác

Và

Ít nhất 2 trong các triệu chứng sau:

- Xuất hiện đàm mủ hay thay đổi tính chất của đờm hay tăng bài tiết hay gia tăng nhu cầu cần hút đờm

- Xuất hiện ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh

- Có rales

- Khí máu xấu đi [ví dụ PaO2 / FiO2 < 241] tăng nhu cầu Oxygen hoặc tăng nhu cầu máy thở

có ít nhất một trong các kết quả sau :

Cấy dương tính với virus hoặc Chlamydia từ dịch tiết hô hấp Phát hiện dương tính với kháng nguyên virus hay kháng thể từ dịch tiết hô hấp [ví dụ EIA. FAMA, shell vial assay, PCR]

Tiêu chuẩn 3: Viêm phổi trên những người bệnh suy giảm miễn dịch

Xquang

Triệu chứng/ Xét nghiệm

Xét nghiệm

≥ 1 phim Xquang phổi có ít nhất một trong các dấu hiệu sau :

· thâm nhiễm mới hay tiến triển và kéo dài

· đông đặc

· tạo hang

· tràn dịch màng phổi

Ít nhất 1 trong các triệu chứng sau trên người bệnh suy giảm miễn dịch:

· Sốt [> 380C] mà không có nguyên nhân nào khác

· Người lớn > 70 tuổi có thay đổi tri giác mà không có nguyên nhân nào khác

· Xuất hiện đờm mủ hay thay đổi tính chất của đàm hay tăng bài tiết hay gia tăng nhu cầu cần hút đờm

· Xuất hiện ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh

· Có rales

· Khí máu xấu đi [ví dụ PaO2 /FiO2