Mở đầu: Thuyên tắc phổi [TTP] là bệnh khó chẩn đoán. Tiếp cận chẩn đoán TTP thường cần xác định xác suất mắc TTP lâm sàng tiền test, d-dimer và chụp cắt lớp xoắn ốc. Các thang dự đoán xác suất mắc TTP lâm sàng tiền test của Wells và Geneva ít được nghiên cứu ở Việt Nam.
Mục tiêu: Xác định hiệu quả chẩn đoán TTP của các thang dự đoán xác suất mắc TTP lâm sàng tiền test theo Wells và Geneva.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 68 trong 197 bệnh nhân nghi ngờ TTP tại khoa Phổi và khoa Tim mạch, BV Chợ Rẫy từ 8/2007 đến 10/2010, được phát hiện TTP bằng chụp mạch máu phổi cắt lớp. Các thang Wells và Geneva được tính điểm hồi cứu.
Kết quả: Các thang Wells và Geneva khác biệt có ý nghĩa ở 2 nhóm bn có và không TTP. Thang Wells có độ chính xác cao với AUC có ý nghĩa thống kê giúp chẩn đoán TTP [nguyên thủy 3 mức: 0,660; nguyên thủy 2 mức: 0,707; đơn giản 2 mức: 0,639]. Thang Geneva có AUC là 0,571, chưa giúp chẩn đoán TTP ở các bn vừa nội trú, vừa ngoại trú. Ở điểm cắt 4, thang Well nguyên thủy có độ đặc hiệu khá cao 90%, độ nhạy thấp 51%. Thang Wells đơn giản ở điểm cắt 1 có độ nhạy 72% và độ đặc hiệu 56%.
Kết luận: Xác suất mắc TTP lâm sàng tiền test có thể dự đoán tốt bởi các thang Wells. Thang Geneva hiệu chỉnh không giúp dự đoán TTP trên nhóm bệnh nhân vừa nội trú vừa ngoại trú.
Từ khoá: thang dự đoán lâm sàng, xác suất mắc TTP lâm sàng tiền test, thuyên tắc phổi, chẩn đoán
ABSTRACT
DIAGNOSTIC VALUE OF PREDICTION RULES FOR PRE-TEST CLINICAL PROBABLILITY IN ACUTE PULMONARY EMBOLISM
Le Thuong Vu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 – 2012: 71 - 77
Background: Pulmonary embolism [PE] is a difficult-to-diagnose disease. Its approach ussually depends on determination of pre-test clinical probability, d-dimer and CT angiography. Well known prediction rules like Wells and Genava for pre-test clinical probability has not been widely tested in Vietnam.
Objective: To determine the diagnostic value of Wells and Geneva prediction rules for pre-test clinical probability in acute pulmonary embolism
Method: In 197 patients suspected of pulmonary embolism in Cardiovascular and Pulmonary Medicine Department, Cho Ray hospital from 8/2007 to 10/2010, 68 patients found PE by multidetector CT angiography. The Wells and Geneva score was calculated retrospectively.
Results: Wells and Geneva scores were significantly different between PE and non-PE patients. Wells scores, with significant AUC, had a high accuracy in PE diagnostics [three level original Wells score: 0.660; two level original Wells score: 0.707; simplified Wells score: 0.639]. Geneva score had AUC of 0.571, was not significant to diagnose PE in patients including both outpatients as well as inpatients. At cut off value of 4, original Wells score had high specificity 90%, low sensitivity 51%. Simplified Wells score at cut off value of 1 had sensitivity of 72% and specificity of 56%.
Conclusion: Pre-test clinical probabilities were well predicted by Wells scores. Adjusted Geneva score was not helpful in PE diagnostics for groups including both inpatients and outpatients.
Keywords: prediction rule, pre-test clinical probability, pulmonary embolism, diagnosis.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuyên tắc phổi [TTP] là một trong các cấp hiệu quả chẩn đoán thuyên tắc phổi của xác suất cứu nội khoa thường gặp trên thế giới[20]. Tại Hoa kỳ, mỗi năm có 100 000 trường hợp tử vong do TTP, khiến bệnh trở thanh nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba trong các tử vong tim mạch tại Hoa Kỳ[12]. Thuyên tắc phổi có tử suất cao [26-58%] nhưng có thể giảm đáng kể [2-15%] sau điều trị[20]. Chính vì vậy, chẩn đoán chính xác để điều trị kịp thời là hết sức quan trọng.
Trong thực tế lâm sàng, TTP lại là bệnh khó chẩn đoán do triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu[12]. Tại Thụy điển, trên 2356 tử thiết được thực hiện, TTP được coi là nguyên nhân chính hoặc góp phần gây tử vong cho 13,1% trường hợp trong khi chỉ có 2% trường hợp được chẩn đoán trên lâm sàng[5]. Như vậy một số đáng kể TTP đã bị bỏ sót trên lâm sàng.
Tương tự, ở Việt nam, TTP vẫn thường hay bị bỏ sót và/hoặc chẩn đoán trễ[15,13]. Từ khi chụp cắt lớp được đưa vào sử dụng để chẩn đoán, bệnh ít được coi là bệnh hiếm hơn với số lượng bệnh nhân được chẩn đoán ngày càng nhiều hơn[9,13,14].
Để cải thiện chẩn đoán thuyên tắc phổi, khuynh hướng chung hiện nay là sử dụng xác suất mắc TTP lâm sàng tiền test [pretest clinical probability trước đây được dịch là nguy cơ lâm sàng], D-dimer, chụp cắt lớp đơn đầu dò[26]. Nhiều cách lượng giá xác suất mắc lâm sàng khác nhau: theo kinh nghiệm, theo thang điểm Wells, theo thang điểm Geneva, được áp dụng trên thế giới nhưng mới chỉ mình thang Wells được đánh giá bước đầu tại Việt Nam[9]. Trong bối cảnh thuyên tắc phổi dường như ít gặp ở Việt nam hơn các nước phương Tây, hiệu quả các cách lượng giá xác suất mắc TTP lâm sàng tiền test cần được lượng giá ở Việt nam. Nghiên cứu được tiến hành nhằm mục tiêu xác định hiệu quả chẩn đoán thuyên tắc phổi của xác suất mắc lâm sàng tiền test theo các thang điểm phổ biến là Wells và Geneva.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên các bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi nhập khoa Phổi và khoa Tim mạch, BV Chợ Rẫy từ 8/2007 đến 10/2010
Phương pháp lấy mẫu
Lấy mẫu đơn, chọn toàn bộ bệnh nhân nghi ngờ TTP nhập khoa Phổi và khoa Tim mạch, BV Chợ Rẫy từ 8/2007 đến 10/2010. Với tần suất thuyên tắc phổi trên các bệnh nhân nghiên cứu theo dữ liệu y văn gần đây nhất khoảng 25% [10-35%][5]. Kết quả chúng tôi cần ít nhất 169 bn. Chúng tôi thu thập được theo thực tế 197 bn.
Tiêu chuẩn nhận bệnh
Các bệnh nhân trên 15 tuổi khi có đau ngực và/hoặc khó thở hoặc những biểu hiện lâm sàng khác phù hợp được nghi ngờ TTP bởi các bác sĩ lâm sàng.
Tiêu chuẩn loại bệnh
Trẻ em dưới 15 tuổi.
Bệnh nhân đã dùng kháng đông ít nhất là 3 ngày trước.
Bệnh nhân không thể chụp CT scanner được do suy thận, dị ứng thuốc cản quang, tình trạng lâm sàng quá nặng không di chuyển được.
Lượng giá xác suất mắc lâm sàng
Các thang lâm sàng như thang Wells và thang Geneva được tính toán hồi cứu dựa trên các dữ kiện lâm sàng được ghi nhận. Chẩn đoán khác ít khả năng hơn thuyên tắc phổi trong thang Wells sẽ được cho 3 điểm nếu thuyên tắc phổi được xem là chẩn đoán sơ bộ bởi các bác sĩ lâm sàng.
Bảng 2: Thang Wells[8]
Wells nguyên thuỷ
Wells đơn giản hoá
Triệu chứng cơ năng và thực thể của HKTM
3,0
1
Chẩn đoán khác ít khả năng hơn thuyên tắc phổi
3,0
1
Nhịp tim > 100
1,5
1
Bất động hay phẫu thuật trong vòng 4 tuần trước
1,5
1
Tiền căn huyết khối tĩnh mạch sâu/thuyên tắc phổi
1,5
1
Ho máu
1,0
1
Ung thư
1,0
1
Xác suất lâm sàng
Tổng
Thấp
0-1
Trung bình
2-6
Cao
≥7
Điểm cắt cho ít nguy cơ TTP
≤4
≤1
Bảng 4: Thang Geneva[11] hiệu chỉnh
Tiền căn HKTMS/TTP
+3
Phẫu thuật hoặc gãy xương trong vòng 1 tháng
+2
Tuổi > 65
+1
Nhịp tim 75-94l/phút
+3
Nhịp tim ≥95l/phút
+5
Đau chi dưới 1 bên
+3
Đau tĩnh mạch chi dưới khi ấn chẩn và phù một bên
+4
Ung thư tiến triển
+2
Ho máu
+2
Xác suất lâm sàng
Tổng
Thấp
0-3
Trung bình
4-10
Cao
≥ 11
Chụp cắt lớp mạch máu phổi
Chuẩn vàng chẩn đoán
Tất cả bệnh nhân nghiên cứu đều có chụp cắt lớp mạch máu phổi. Chụp cắt lớp được tiến hành tại khoa Chẩn đoán hình ảnh, BV Chợ Rẫy theo các yêu cầu dành cho chụp động mạch phổi. Kết quả được phân tích bởi bác sĩ hình ảnh học mà không biết tất cả dữ kiện lâm sàng. Bác sĩ lâm sàng được quyền hội chẩn nếu kết quả không phù hợp lâm sàng. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định có huyết khối[20]: hình cản quang bao quanh vùng khuyết thuốc trong lòng mạch, tắc hoàn toàn một nhánh động mạch phổi do một cấu trúc đậm độ cản quang thấp, hình cản quang bao quanh một phần vùng khuyết thuốc tạo một góc nhọn, hình khuyết thuốc trong lòng mạch ở các hình tái tạo coronal.
Phân tích thống kê
Biến số liên tục được trình bày dưới dạng trung bình ±ĐLC [độ lệch chuẩn], nếu phân bố chuẩn hoặc trung vị kèm theo giá trị tối đa và giá trị tối thiểu. Biến số định danh được trình bày dưới dạng giá trị tuyệt đối hay phần trăm.
Tương quan của các biến định danh được phân tích qua bảng 2X2 với phép kiểm chi bình phương hoặc Fisher’s exact. Tương quan biến định lượng và TTP được phân tích bằng independent T test.
Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, tỉ số khả dĩ [likelihood ratio-LR] dương và âm, của các biến số trong chẩn đoán TTP qua bảng 2x2. Các biến giúp chẩn đoán TTP nếu diện tích dưới đường cong [AUC: area under curve] của ROC [receiver operating characteristic] khác biệt với 0.5 có ý nghĩa thống kê. Giá trị p