March 20, 2018 | Author: Anonymous | Category: N/A
Short Description
Download TH*C HÀNH CHU*N B* N*N V*T TH**NG...Description
VẾT THƯƠNG NHIỄM KHUẨN WOUND INFECTION Bs CKII Trần đoàn Đạo
TẦN SUẤT VẾT THƯƠNG
2
KHÁI NIỆM ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG NHIỄM KHUẨN
Vấn đề nghiêm trọng Tăng số BN nhập viện Tăng thời gian nằm viện Tăng chi phí điều trị Tăng tỷ lệ tử vong [Fleischmann & Cs,2003; Kirland &Cs,1999: Bonham,2001]
KHÁI NIỆM ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG KHÁI NIỆM CŨ: 1. Vết thương cấp mãn
3. 4. 5.
Vết thương bị tách ra khỏi bệnh lý nền Wet to dry dressing H2O2, Dakin, Povidine Surgical debridement
6. 7.
Giảm đau ít được quan tâm Gauze [Phổ biến ]
2.
Thuốc thúc đẩy lành VT nhanh [-] 9. Che phủ VT: ghép da tự thân 10. Hạn chế lựa chọn ĐT sẹo 8.
KHÁI NIỆM MỚI: 1. Một số VT cấp được điều trị như VT mãn từ lúc đầu nếu BN có yếu tố tại chỗ & toàn thân có thể ảnh hưởng lành VT 2. Mối liên quan giữa các VT và bệnh lý nền [ tuổi, tưới máu VT, nhiễm khuẩn] 3. Làm lành VT trong môi trường ẩm 4. Cadexomer iodine & silver impregnated dressing 5. Autolytic,enzyme, pressurized water tool 6. Giảm đau tích cực 7. Nhiều loại băng gạt xữ lý nhiều loại VT, Điều trị áp lực âm [NPWT] 8. Yếu tố tăng trưởng [GF] 9. Che phủ VT [da tự thân, nuôi cấy] 10. Silicone sheets, compression dressing 4
KHÁI NIỆM ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG Xu höôùng phaùt trieån
Kyõ thuaät sinh hoïc
Yếu tố tăng trưởng Nuôi cấy tế bào Da nhân tạo
Hiện đại Băng gạt ẩm Hydrocolloid, Foam Alginate, Hydrogel
Cổ điển
Băng gạt khô
QUÁ KHỨ
HIỆN TẠI
Thôøi gian
TƯƠNG LAI 5
ĐỊNH NGHĨA VẾT THƯƠNG NHIỄM KHUẨN
Nhiễm khuẩn VT: Vi sinh vật xâm nhập mô [tissues], gây ảnh hưỡng tại chổ & toàn thân [Edwards & Harding 2004; Mangram & cs1999; Robson, 1997] Nhiễm khuẩn VT: Hiên diện 105 VK/1g tổ chức, hoặc 103 VK/1g tổ chức nếu VK có độc lực cao như ß- hemolytic streptococcus
Diễn tiến của vi khuẩn trong vết thương Sự lây nhiễm [vật chủ kiểm soát]
Vi khuẩn tạo khúm [Lượng vi khuẩn gia tăng, vật chủ kiểm soát, cân bằng nhiễm khuẩn]
Vi khuẩn tạo khúm Tăng sinh nghiêm trọng [Lượng vi khuẩn gia tăng ồ ạt, vết thương không tiến triển, mất cân bằng nhiễm khuẩn, chưa có dấu hiệu nhiễm khuẩn] Nhiễm trùng [vi khuẩn kiểm soát]
Kháng khuẩn tại chỗ
Kháng khuẩn toàn thân
Diễn tiến của vi khuẩn trong vết thương
Contamination/ colonisation
Critical colonisation/local infection
Infection
For critically colonised wounds select topical therapies that will reduce the bacterial load, contain exudate and improve the qualities of the wounds granulation tissue. Hess, C.T. And Kirsner, R.S., 2003.
Biofilm Hệ vi sinh được bao bọc trong một chất nền polysaccharide dính thường bám vào bề mặt vết thương [Cooper, Kingsley and White 2003]
Các tế bào trong biofilm mất tính nhạy với cơ chế miễn dịch của vật chủ, giảm nhạy cảm với các chất kháng khuẩn và gia tăng độc tính, dẫn đến nhiễm khuẩn kéo dài [Costerium, Stewart and Greenberg 1999]
Biofilm
An Example of a Biofilm?
Màng biofilm ảnh hưởng đến quá trình lành thương như thế nào? Hình thành màng biofilm Viêm và không thể lành thương
Kích hoạt hệ miễn dịch
Hủy hoại collagen và các yếu tố tăng tưởng
Đại thực bào bao phủ
Phóng thích proteases & ROS
Dấu hiệu nhiễm khuẩn vết thương Đổi màu của vết thương Màu gạch đỏ [B-Haemolytic Streptococci] Xanh dương/xanh lá [Pseudomonas aeruginosa] VT tăng tiết dịch, có mùi Viêm mô tế bào Thay đổi tình trạng đau tại chỗ VT
Đổi màu của VT
Tổ chức hạt xấu, dễ chảy máu
Phương pháp tin cậy nhất để xác định chẩn đoán vết thương nhiễm khuẩn là gì?
Cấy vi khuẩn định kỳ
Đơn giản Không có mô hoại tử
Cấy vi khuẩn bán định lượng
Có thể giúp xác định nhiễm khuẩn
Cấy vi khuẩn định lượng
Có thể gần đúng với sinh thiết định lượng
Sinh thiết mô
Tiêu chuẩn vàng
Chỉ định cấy khuẩn
Chỉ định cấy vi khuẩn Khi nào? WHEN Sau khi rửa sạch và cắt lọc vết thương Ở đâu? WHERE Vị trí sâu nhất không có mô hoại tử Nếu khô, nhúng que vào môi trường nuôi cấy trước để làm ẩm Tránh mô hoại tử và mủ.
Như thế nào? HOW Kỹ thuật Levine
Kỹ thuật Levine
Xoay que cấy trong vùng 1 cm2 với một áp lực vừa đủ để lấy dịch từ trong mô vết thương Lưu ý : Hiện tượng dương tính giả & âm tính giả
Điều trị vết thương nhiễm khuẩn
WOUND BED PREPARATION
Mục tiêu điều trị: Tối ưu hóa nền vết thương Falanga, Gary Sibbald, et al [ Wound repair & regeneration 2000 ]
Làm ẩm
2 0
Chỉ vết thương sạch mới có thể lành
Chuẩn bị nền vết thương
Kiểm soát lượng vi sinh vật như thế nào? Cắt lọc phẫu thuật Aggressive Micro debridement Phương pháp thụ động Băng gạc duy trì độ ẩm [giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn] Băng gạc bất hoạt vi khuẩn [vd. Gạc Hydrofiber®] Phương pháp chủ động Kháng sinh [toàn thân hoặc tại chỗ] Chất sát trùng [tại chỗ]; Metronidazole, Iodine, Chlorhexidine, ion bạc
Đánh giá vết thương
Đo lường vết thương Tâm lý/ Các yếu tố lối sống làm chậm lành
Đánh giá Vết thương
Biểu hiện của nền vết thương và vùng da xung quanh
Các yếu tố tại chỗ/ hệ thống làm chậm lành
Lập hồ sơ Nguyên nhân
Chuẩn bị nền vết thương:
CẮT LỌC TISSUE MANAGEMENT
Tại sao cần cắt lọc?
Hỗ trợ việc đánh giá vết thương Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn Mô hoại tử, mô chết làm cản trở quá trình lên mô hạt và biểu mô hóa
Các phương pháp cắt lọc
Phẫu thuật
Tự cắt lọc
Enzym
Sinh học
Chọn lựa phương pháp cắt lọc phù hợp Phẫu thuật
Enzym
Tự cắt lọc
Sinh học
Bằng tay
Tốc độ
1
3
5
2
4
Tính chọn lọc
3
1
4
2
4
Đau
5
2
1
3
4
Dịch tiết
1
4
3
5
2
Nhiễm khuẩn
1
4
5
2
3
Chi phí
5
2
1
3
4
Thứ tự chọn lựa ưu tiên từ 1 đến 5
Đặc điểm vết thương kích thước, vị trí, mức độ tiết dịch, dấu hiệu và triệu chứng nhiễm trùng Tính chọn lọc của phương pháp để hạn chế làm tổn thương các mô khỏe mạnh Kỹ năng của nhân viên y tế Quỹ thời gian
Điều trị vết thương nhiễm khuẩn
KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN INFLAMMATION AND INFECTION CONTROL
Làm sạch vết thương Làm sạch VT Mục đích : Giảm số lượng VK bề mặt của VT VT cần áp lực nước 4-15 psi để làm sạch VT Nước muối đẳng trương
Clean Wounds Heal Faster. Biofilms are a major barrier to wound healing. Cleansing is an important part of Wound Bed Preparation.
29
Guidelines PHMB or Prontosan is nontoxic to granulation tissue
//www.woundheal.org/assets/documents/final%20pocket%20guide%20treatment.pdf 30
ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ Iodine phóng thích chậm [Cadexomer iodine]: Không gây tổn thương TB [ nguyên bào sợi ], VK bị giữ trong các chất gel cadexomer iodine Ag phóng thích chậm : có tác dụng diệt khuẩn phổ rộng, trong môi trường ẩm giúp tăng tốc độ tái tạo biểu mô Kháng khuẩn taị chỗ hiệu quả khi VK xâm nhập không phát triển kháng thuốc. Do vậy cần cân nhắc khi sử dụng, khuynh hướng sử dụng thuốc mở 3 loại kháng sinh [ Polymyxin B ] Công nghệ Hydrofiber [ cô lập VK, thấm hút & khóa dịch tiết, tạo môi trường ẩm ]
Mechanism of Action of Silver Ions 1. Damaging the bacterial membrane 2. Inhibition of intracellular metabolic activity 3. Blocking cell division
Bacterial death End of multiplication Almost no risk of developing resistance
Against multiple bacterial target sites Reduced risk of bacterial resistance Active against large spectre of bacteria
32
Kiểm soát lượng vi sinh vật như thế nào? Nhiễm trùng & Vết thương mãn tính Thời gian nhiễm khuẩn VT < 1 tháng hoặc hệ miễn dịch tốt
Điều trị vi khuẩn gram dương hoặc theo kết quả phết tế bào
Thời gian nhiễm khuẩnVT > 1 tháng hoặc Hệ miễn dịch yếu
Gram dương Gram âm Vi khuẩn yếm khí
ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TOÀN THÂN CHỈ ĐỊNH DÙNG KHÁNG SINH TOÀN THÂN - Nhiễm khuẩn VT lan rộng hoặc toàn thân - Ngăn ngừa VT có nguy cơ nhiễm khuẩn cao VD: các phẫu thuật đại tràng, VT do chấn thương dơ - Khi kết quả nuôi cấy ß- haemolytic streptococci LƯU Ý KS Phụ thuộc nồng độ, KS phụ thuộc thời gian[ duy trì KS trong máu đủ đễ tác dụng hiệu quả]
Chuẩn bị nền vết thương : TIME
CÂN BẰNG ẨM MOISTURE BALANCE
Đánh giá lượng dịch tiết 1. Kiểm soát hoàn toàn không có hoặc rất ít. Không cần băng gạc thấm hút dịch. Băng gạc có thể để được trên vết thương đến 1 tuần. 2. Kiểm soát một phần lượng dịch tiết trung bình. Thay băng mỗi 2 3 ngày.
3. Mất kiểm soát tiết dịch rất nhiều. Thay băng ít nhất hàng ngày Dịch tiết trung bình
Dịch tiết ít
Dịch tiết nhiều
Cân bằng ẩm Môi trường lành thương ẩm
Quá ướt
Quá khô Mất cân bằng ẩm
Cân bằng Cân bằng
Cân bằng ẩm
TỐI ƯU Cân bằng ẩm tối ưu Giảm viêm Tăng sinh tế bào Tái biểu mô hóa
QUÁ KHÔ Vết thương khô Ức chế biểu mô hóa
QUÁ ƯỚT Quá nhiều dịch tiết Loét Thay đổi cấu trúc chất nền và yếu tốt tăng trưởng Tăng viêm Giảm tăng sinh tế bào Ức chế biểu mô hóa
Chọn lựa loại băng gạc phù hợp
Không
Ít
Trung bình
Nhiều
Điều trị :
ĐIỀU TRỊ KHÁC ADDITIONAL TREATMENTS
HÚT ÁP LỰC ÂM
OXY CAO ÁP
Hỗ trợ về tinh thần, dinh dưỡng,cung cấp oygen cho Bệnh nhân Tập trung vào từng cá nhân bệnh nhân
Cải thiện quan điểm về chăm sóc theo nhu cầu, hỗ trợ dinh dưởng, bù dịch [ cải thiện oxygen ở mô ]
Ảnh hưởng tích cực đến kết quả điều trị lành thương nhanh hơn
Giảm sử dụng các nguồn lực y tế Thời gian của điều dưỡng, băng gạc
Ảnh hưởng tích cực đến xử sự của từng cá nhân
TÀI LIỆU THAM KHẢO
A World union of wound healing societiesinitiative : Wound exudate and the role of dressings A consensus document. London : MEP Ltd 2007 S.Meaume [2012]. Management of chronic wounds with an innovative a absorbent wound dressings . Journal of wound care vol 21No 7,315-322 Carol Paustian BSN,RN,CWOCN [2002]. The use of polyacrylate- containing dressings for wound debridement. Annual clinical symposium on advances in skin and wound care, Dallas, TX, sep.21-24,2002 BP Mwipatayi [2005] . Clinical experiences with activated polyacrylate dressing [TenderWet 24®] . Primary intention 2005; 13[2]: 69-74 Claudio Ligresti, Filippo Bo [2007]. International wound journal Vol4No1 Janet M.Ramundo [2007]. Wound debridement. Acute & chronic wounds current management concepts, third edition P 176-189 Barbara M.Bates-Jensen [2008]. Management of exudate and infection. A Collaborative practice manual for Physical theurapists and nurses 2008 jul 16[8]:32-35 Carol Dealey [2005]. The management of patient with wounds. The care of wound 2005 by Blackwell publishing Ltd, third edition P13- 47 Maureen Benbow BA,MSc[2005]. Diagnosing and assessing wound. Evidence- based wound management 2005 by Whurr Publishers,First edition P46-58
47
View more...