Y học dựa trên bằng chứng (Evidence-Based Medicine (EBM là gì))

Y học dựa trên bằng chứng [EBM] là "việc sử dụng một cách công tâm, rõ ràng và thận trọng các bằng chứng tốt nhất hiện tại để đưa ra quyết định về việc chăm sóc từng bệnh nhân."[1] Mục đích của EBM là tích hợp kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng, các giá trị của bệnh nhân và thông tin khoa học tốt nhất hiện có để hướng dẫn việc ra quyết định về quản lý lâm sàng. Thuật ngữ này ban đầu được sử dụng để mô tả một cách tiếp cận để giảng dạy thực hành y học và cải thiện các quyết định của các bác sĩ đối với từng bệnh nhân.[2]

Bối cảnh, lịch sử và định nghĩa

Y học đã có một lịch sử lâu dài về nghiên cứu khoa học về phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị bệnh tật cho con người.[3][4]

Khái niệm về một thử nghiệm lâm sàng có đối chứng được mô tả lần đầu tiên vào năm 1662 bởi Jan Baptist van Helmont liên quan đến việc thực hành máu.[5] Van Helmont đã viết:

Hãy để chúng tôi đưa ra khỏi Bệnh viện, ra khỏi Trại, hoặc từ nơi khác, 200 hoặc 500 Người nghèo bị sốt hoặc viêm màng phổi. Chúng ta hãy chia chúng thành một nửa, chúng ta hãy chia lô, để một nửa trong số chúng có thể rơi vào phần của tôi, và phần còn lại thuộc về bạn; Tôi sẽ chữa khỏi cho họ mà không cần đổ máu và di tản hợp lý; nhưng bạn biết đấy, như bạn biết ... chúng ta sẽ xem cả hai chúng ta sẽ có bao nhiêu Lễ tang ...

Báo cáo đầu tiên được công bố mô tả việc tiến hành và kết quả của một thử nghiệm lâm sàng có đối chứng là do James Lind, một bác sĩ phẫu thuật của Hải quân Scotland, người đã tiến hành nghiên cứu về bệnh còi trong thời gian trên tàu HMS Salisbury trong Hạm đội Channel, khi tuần tra trên Vịnh Biscay. Lind đã chia các thủy thủ tham gia thí nghiệm của mình thành sáu nhóm để có thể so sánh công bằng hiệu quả của các phương pháp điều trị khác nhau. Lind nhận thấy sự cải thiện các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh còi ở nhóm nam giới được điều trị bằng chanh hoặc cam. Ông đã xuất bản một chuyên luận mô tả kết quả của thí nghiệm này vào năm 1753.[6]

Một phê bình ban đầu về các phương pháp thống kê trong y học đã được xuất bản vào năm 1835.[7]

Thuật ngữ "Y học dựa trên bằng chứng" được giới thiệu vào năm 1990 bởi Gordon Guyatt của Đại học McMaster.[8][9][10][11]

Ra quyết định lâm sàng

Alvan Feinsteinxuất bản của Phán đoán lâm sàng năm 1967 tập trung chú ý vào vai trò của lý luận lâm sàng và xác định những thành kiến có thể ảnh hưởng đến nó.[12] Năm 1972, Archie Cochrane được phát hành Thực dụng và hiệu quả, trong đó mô tả việc thiếu các thử nghiệm có đối chứng hỗ trợ nhiều thực hành mà trước đây được cho là có hiệu quả.[13] Năm 1973, John Wennberg bắt đầu ghi lại những khác biệt rộng rãi về cách các bác sĩ thực hành.[14] Qua những năm 1980, David M. Eddy mô tả sai sót trong lý luận lâm sàng và khoảng trống trong bằng chứng.[15][16][17][18] Vào giữa những năm 1980, Alvin Feinstein, David Sackett và những người khác đã xuất bản sách giáo khoa về lâm sàng dịch tễ học, đã chuyển các phương pháp dịch tễ học sang việc ra quyết định của bác sĩ.[19][20] Vào cuối những năm 1980, một nhóm ở RAND cho thấy rằng tỷ lệ lớn các thủ thuật do bác sĩ thực hiện được coi là không phù hợp ngay cả với tiêu chuẩn của các chuyên gia của họ.[21]

Các hướng dẫn và chính sách dựa trên bằng chứng

David M. Eddy lần đầu tiên bắt đầu sử dụng thuật ngữ "dựa trên bằng chứng" vào năm 1987 trong các hội thảo và một sổ tay do Hội đồng các Hiệp hội Chuyên khoa Y tế ủy quyền để dạy các phương pháp chính thức để thiết kế các hướng dẫn thực hành lâm sàng. Sách hướng dẫn cuối cùng đã được xuất bản bởi Đại học Bác sĩ Hoa Kỳ.[22][23] Eddy lần đầu tiên công bố thuật ngữ "dựa trên bằng chứng" vào tháng 3 năm 1990, trong một bài báo trên Tạp chí của Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ đưa ra các nguyên tắc của các hướng dẫn dựa trên bằng chứng và các chính sách ở cấp độ dân số, mà Eddy mô tả là "mô tả rõ ràng bằng chứng có sẵn liên quan đến một chính sách và gắn chính sách với bằng chứng thay vì các thực hành chăm sóc tiêu chuẩn hoặc niềm tin của các chuyên gia . Các bằng chứng thích hợp phải được xác định, mô tả và phân tích. Các nhà hoạch định chính sách phải xác định liệu chính sách có được chứng minh bằng các bằng chứng hay không. Một lý do chính đáng phải được viết ra. "[24] Ông đã thảo luận về các chính sách "dựa trên bằng chứng" trong một số bài báo khác được xuất bản trong JAMA vào mùa xuân năm 1990.[24][25] Những bài báo đó là một phần của loạt 28 bài báo được xuất bản trong JAMA giữa 1990 và 1997 về các phương pháp chính thức để thiết kế các hướng dẫn và chính sách cấp dân số.[26]

Giáo dục y tế

Thuật ngữ "y học dựa trên bằng chứng" được giới thiệu hơi muộn hơn, trong bối cảnh giáo dục y tế. Vào mùa thu năm 1990, Gordon Guyatt đã sử dụng nó trong một mô tả chưa được xuất bản của một chương trình tại Đại học McMaster dành cho sinh viên y khoa tương lai hoặc mới.[27] Guyatt và những người khác lần đầu tiên xuất bản thuật ngữ này vào hai năm sau [1992] để mô tả một cách tiếp cận mới trong việc giảng dạy thực hành y học.[2]

Năm 1996, David Sackett và các đồng nghiệp đã làm rõ định nghĩa của nhánh y học dựa trên bằng chứng này là "việc sử dụng một cách công tâm, rõ ràng và thận trọng các bằng chứng tốt nhất hiện tại trong việc đưa ra quyết định về việc chăm sóc từng bệnh nhân ... [Nó] có nghĩa là tích hợp cá nhân chuyên môn lâm sàng với bằng chứng lâm sàng bên ngoài tốt nhất có sẵn từ nghiên cứu có hệ thống. "[1] Ngành y học dựa trên bằng chứng này nhằm mục đích làm cho việc ra quyết định cá nhân trở nên có cấu trúc và khách quan hơn bằng cách phản ánh tốt hơn các bằng chứng từ nghiên cứu.[28][29] Dữ liệu dựa trên dân số được áp dụng cho việc chăm sóc từng bệnh nhân,[30] đồng thời tôn trọng thực tế là các bác sĩ có chuyên môn lâm sàng được phản ánh trong việc chẩn đoán hiệu quả và hiệu quả, xác định chu đáo và sử dụng từ bi các tình trạng khó khăn, quyền và sở thích của từng bệnh nhân.[1]

Từ năm 1993 đến năm 2000, Nhóm làm việc về Y học dựa trên Bằng chứng tại Đại học McMaster đã xuất bản các phương pháp này cho nhiều đối tượng bác sĩ trong một loạt 25 "Hướng dẫn cho Người dùng về Tài liệu Y học" trong JAMA. Năm 1995 Rosenberg và Donald đã định nghĩa y học dựa trên bằng chứng ở cấp độ cá nhân là "quá trình tìm kiếm, đánh giá và sử dụng các kết quả nghiên cứu cùng thời làm cơ sở cho các quyết định y tế."[31] Trong năm 2010, Greenhalgh đã sử dụng một định nghĩa nhấn mạnh đến các phương pháp định lượng: "việc sử dụng các ước tính toán học về nguy cơ có lợi và có hại, thu được từ nghiên cứu chất lượng cao trên các mẫu dân số, để đưa ra quyết định lâm sàng trong chẩn đoán, điều tra hoặc quản lý từng bệnh nhân."[32][1]

Hai định nghĩa ban đầu[cái nào?] nêu bật những khác biệt quan trọng về cách áp dụng y học dựa trên bằng chứng cho quần thể so với cá thể. Khi thiết kế các hướng dẫn áp dụng cho các nhóm lớn người ở những nơi có tương đối ít cơ hội được các bác sĩ cá nhân sửa đổi, việc hoạch định chính sách dựa trên bằng chứng nhấn mạnh rằng cần có bằng chứng tốt để ghi lại hiệu quả của xét nghiệm hoặc điều trị.[33] Trong bối cảnh ra quyết định cá nhân, các học viên có thể được cung cấp nhiều khả năng hơn trong cách họ diễn giải nghiên cứu và kết hợp nó với đánh giá lâm sàng của họ.[1][34] Năm 2005, Eddy đưa ra một định nghĩa chung cho hai nhánh của EBM: "Y học dựa trên bằng chứng là một tập hợp các nguyên tắc và phương pháp nhằm đảm bảo rằng ở mức độ cao nhất có thể, các quyết định y tế, hướng dẫn và các loại chính sách khác được dựa trên và phù hợp với bằng chứng tốt về hiệu quả và lợi ích. "[35]

Phát triển

Về mặt chính sách và hướng dẫn dựa trên bằng chứng, Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ đưa ra năm 1980.[36] Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Phòng ngừa Hoa Kỳ [USPSTF] bắt đầu ban hành hướng dẫn về các biện pháp can thiệp phòng ngừa dựa trên các nguyên tắc dựa trên bằng chứng vào năm 1984.[37] Năm 1985, Hiệp hội Blue Cross Blue Shield đã áp dụng các tiêu chí nghiêm ngặt dựa trên bằng chứng để đưa ra các công nghệ mới.[38] Bắt đầu từ năm 1987, các hiệp hội chuyên khoa như Đại học Bác sĩ Hoa Kỳ, và các tổ chức y tế tự nguyện như Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, đã viết nhiều hướng dẫn dựa trên bằng chứng. Năm 1991, Kaiser Vĩnh cửu, một tổ chức chăm sóc có quản lý ở Mỹ, đã bắt đầu một chương trình hướng dẫn dựa trên bằng chứng.[39] Năm 1991, Richard Smith đã viết một bài xã luận trong Tạp chí Y khoa Anh và giới thiệu các ý tưởng về các chính sách dựa trên bằng chứng ở Anh.[40] Năm 1993, Cochrane Collaboration đã tạo ra một mạng lưới gồm 13 quốc gia để đưa ra các tổng quan và hướng dẫn có hệ thống.[41] Năm 1997, Cơ quan Nghiên cứu và Chất lượng Chăm sóc Sức khỏe Hoa Kỳ [AHRQ, sau đó được gọi là Cơ quan Nghiên cứu và Chính sách Chăm sóc Sức khỏe, hoặc AHCPR] đã thành lập Trung tâm Thực hành Dựa trên Bằng chứng [EPC] để đưa ra các báo cáo bằng chứng và đánh giá công nghệ để hỗ trợ sự phát triển của hướng dẫn.[42] Trong cùng năm, a Cơ quan thanh toán hướng dẫn quốc gia tuân theo các nguyên tắc của chính sách dựa trên bằng chứng được tạo ra bởi AHRQ, AMA và Hiệp hội các Kế hoạch Y tế Hoa Kỳ [nay là Các Kế hoạch Bảo hiểm Y tế của Hoa Kỳ].[43] Năm 1999, Viện nghiên cứu lâm sàng xuất sắc quốc gia [NICE] được tạo ra ở Vương quốc Anh.[44]

Về mặt giáo dục y tế, các chương trình giảng dạy y học dựa trên bằng chứng đã được tạo ra trong các trường y ở Canada, Mỹ, Anh, Úc và các quốc gia khác.[45][46] Một nghiên cứu năm 2009 về các chương trình của Vương quốc Anh cho thấy hơn một nửa số trường y ở Vương quốc Anh cung cấp một số khóa đào tạo về y học dựa trên bằng chứng, mặc dù có sự khác biệt đáng kể trong phương pháp và nội dung, và việc giảng dạy EBM bị hạn chế do thiếu thời gian giảng dạy, gia sư được đào tạo và giảng dạy nguyên vật liệu.[47] Nhiều chương trình đã được phát triển để giúp các bác sĩ cá nhân tiếp cận tốt hơn với bằng chứng. Ví dụ, UpToDate được tạo vào đầu những năm 1990.[48] Cochrane Collaboration bắt đầu xuất bản các đánh giá bằng chứng vào năm 1993.[39] BMJ Publishing Group đã phát hành một định kỳ 6 tháng vào năm 1995 có tên là Bằng chứng lâm sàng cung cấp tóm tắt ngắn gọn về tình trạng bằng chứng hiện tại về các câu hỏi lâm sàng quan trọng cho các bác sĩ lâm sàng.[49]

Cách thường làm

Đến năm 2000, "y học dựa trên bằng chứng" đã trở thành một thuật ngữ bao trùm cho việc nhấn mạnh vào bằng chứng trong các quyết định ở cấp độ dân số và cấp độ cá nhân. Trong những năm tiếp theo, việc sử dụng thuật ngữ "dựa trên bằng chứng" đã được mở rộng sang các cấp độ khác của hệ thống chăm sóc sức khỏe. Một ví dụ là "dịch vụ y tế dựa trên bằng chứng", nhằm nâng cao năng lực của những người ra quyết định về dịch vụ y tế và việc thực hành y học dựa trên bằng chứng ở cấp độ tổ chức hoặc thể chế.[50]

Nhiều nhánh của y học dựa trên bằng chứng chia sẻ sự nhấn mạnh về tầm quan trọng của việc kết hợp bằng chứng từ nghiên cứu chính thức trong các quyết định và chính sách y tế. Tuy nhiên, chúng khác nhau về mức độ mà chúng yêu cầu bằng chứng xác đáng về tính hiệu quả trước khi thúc đẩy một hướng dẫn hoặc chính sách thanh toán; do đó, sự phân biệt đôi khi được thực hiện giữa y học dựa trên bằng chứng và y học dựa trên khoa học, điều này cũng tính đến các yếu tố, chẳng hạn như tính hợp lý trước đó và khả năng tương thích với khoa học đã được thiết lập khi các tổ chức y tế thúc đẩy các phương pháp điều trị gây tranh cãi như châm cứu.[51] Chúng cũng khác nhau về mức độ khả thi của việc đưa thông tin cấp độ cá nhân vào các quyết định. Do đó, các hướng dẫn và chính sách dựa trên bằng chứng có thể không dễ dàng 'lai' với các thực hành dựa trên kinh nghiệm được định hướng theo hướng đánh giá lâm sàng có đạo đức và có thể dẫn đến mâu thuẫn, tranh chấp và khủng hoảng ngoài ý muốn.[18] Các 'nhà lãnh đạo tri thức' hiệu quả nhất [các nhà quản lý và các nhà lãnh đạo lâm sàng] sử dụng nhiều kiến thức quản lý trong quá trình ra quyết định của họ, thay vì chỉ bằng chứng chính thức.[19] Các hướng dẫn dựa trên bằng chứng có thể cung cấp cơ sở cho chính quyền trong chăm sóc sức khỏe, và do đó đóng vai trò trung tâm trong việc quản lý các hệ thống chăm sóc sức khỏe đương đại.[20]

Phương pháp

Các bước

Các bước để thiết kế các hướng dẫn rõ ràng, dựa trên bằng chứng đã được mô tả vào cuối những năm 1980: Hình thành câu hỏi [dân số, can thiệp, can thiệp so sánh, kết quả, thời gian, bối cảnh]; tìm kiếm tài liệu để xác định các nghiên cứu cung cấp thông tin cho câu hỏi; diễn giải từng nghiên cứu để xác định chính xác những gì nó nói về câu hỏi; nếu một số nghiên cứu giải quyết câu hỏi, hãy tổng hợp kết quả của chúng [phân tích tổng hợp]; tóm tắt bằng chứng trong "bảng bằng chứng"; so sánh lợi ích, tác hại và chi phí trong một "bảng cân đối kế toán"; rút ra một kết luận về thực hành ưa thích; viết hướng dẫn; viết cơ sở lý luận cho hướng dẫn; yêu cầu những người khác xem xét từng bước trước đó; thực hiện các phương châm.[17]

Với mục đích giáo dục y tế và ra quyết định ở cấp độ cá nhân, năm bước của EBM trong thực tế đã được mô tả vào năm 1992[52] và kinh nghiệm của các đại biểu tham dự Hội nghị năm 2003 của các giáo viên và nhà phát triển chăm sóc sức khỏe dựa trên bằng chứng đã được tóm tắt thành năm bước và xuất bản vào năm 2005.[53] Quy trình năm bước này có thể được phân loại rộng rãi là:

Bản dịch sự không chắc chắn sang một câu hỏi có thể trả lời được và bao gồm câu hỏi phản biện, thiết kế nghiên cứu và mức độ bằng chứng[54]
Truy xuất có hệ thống các bằng chứng tốt nhất hiện có[55]
Đánh giá quan trọng các bằng chứng cho giá trị nội tại có thể được chia thành các khía cạnh liên quan đến:[56]
- Lỗi có hệ thống do sai lệch lựa chọn, sai lệch thông tin và nhiễu
- Các khía cạnh định lượng của chẩn đoán và điều trị
- Kích thước hiệu ứng và các khía cạnh liên quan đến độ chính xác của nó
- Tầm quan trọng lâm sàng của kết quả
- Giá trị bên ngoài hoặc khả năng tổng quát
Ứng dụng kết quả vào thực tế[57]
Đánh giá hiệu suất[58]

Đánh giá bằng chứng

Các đánh giá có hệ thống về các nghiên cứu đã được công bố là một phần chính trong việc đánh giá các phương pháp điều trị cụ thể. Các Cộng tác Cochrane là một trong những tổ chức nổi tiếng thực hiện đánh giá có hệ thống. Giống như các nhà sản xuất đánh giá có hệ thống khác, nó yêu cầu các tác giả cung cấp một kế hoạch chi tiết và có thể lặp lại về việc tìm kiếm tài liệu của họ và đánh giá bằng chứng.[59] Khi tất cả các bằng chứng tốt nhất được đánh giá, việc điều trị được phân loại là [1] có khả năng có lợi, [2] có thể có hại, hoặc [3] bằng chứng không hỗ trợ lợi ích hoặc tổn hại.

Một phân tích năm 2007 với 1.016 tổng quan có hệ thống từ tất cả 50 Nhóm Tổng quan Cộng tác Cochrane cho thấy 44% tổng quan kết luận rằng can thiệp có khả năng có lợi, 7% kết luận rằng can thiệp có khả năng gây hại và 49% kết luận rằng bằng chứng đã không hỗ trợ cả lợi và hại. 96% đề nghị nghiên cứu thêm.[60] Vào năm 2017, một nghiên cứu đã đánh giá vai trò của các đánh giá có hệ thống do Cochrane Collaboration thực hiện để cung cấp thông tin cho việc hoạch định chính sách của các công ty tư nhân Hoa Kỳ; nó cho thấy rằng mặc dù các tài liệu chính sách y tế của các công ty tư nhân lớn của Hoa Kỳ đã được thông báo bởi các tổng quan hệ thống của Cochrane, vẫn có phạm vi khuyến khích việc sử dụng thêm.[61]

Đánh giá chất lượng của bằng chứng

Y học dựa trên bằng chứng phân loại các loại bằng chứng lâm sàng khác nhau và tỷ lệ hoặc phân loại chúng[62] tùy theo sức mạnh của sự tự do của họ khỏi những thành kiến khác nhau đang bao vây nghiên cứu y học. Ví dụ, bằng chứng mạnh nhất cho các can thiệp điều trị được cung cấp bằng việc xem xét có hệ thống ngẫu nhiên, bị mù, thử nghiệm đối chứng với giả dược với sự che giấu phân bổ và theo dõi đầy đủ liên quan đến một quần thể bệnh nhân và tình trạng y tế đồng nhất. Ngược lại, lời chứng thực của bệnh nhân, báo cáo trường hợp, và thậm chí cả ý kiến chuyên gia [tuy nhiên, một số nhà phê bình cho rằng ý kiến chuyên gia "không nằm trong bảng xếp hạng chất lượng của bằng chứng thực nghiệm bởi vì nó không đại diện cho một dạng bằng chứng thực nghiệm "và tiếp tục rằng" ý kiến của chuyên gia dường như là một loại kiến thức phức tạp, riêng biệt sẽ không phù hợp với hệ thống phân cấp nếu không chỉ giới hạn trong bằng chứng thực nghiệm "][63] ít có giá trị bằng chứng vì hiệu ứng giả dược, những thành kiến vốn có trong việc quan sát và báo cáo các trường hợp, khó khăn trong việc xác định ai là chuyên gia và hơn thế nữa.

Một số tổ chức đã phát triển hệ thống chấm điểm để đánh giá chất lượng của bằng chứng. Ví dụ, vào năm 1989, Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Phòng ngừa Hoa Kỳ [USPSTF] đã đưa ra những điều sau:[64]

Mức độ I: Bằng chứng thu được từ ít nhất một bằng chứng được thiết kế phù hợp thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát.
Mức độ II-1: Bằng chứng thu được từ các thử nghiệm đối chứng được thiết kế tốt mà không có sự ngẫu nhiên.
Cấp độ II-2: Bằng chứng thu được từ việc thiết kế tốt nghiên cứu thuần tập hoặc là kiểm soát trường hợp các nghiên cứu, tốt nhất là từ nhiều trung tâm hoặc nhóm nghiên cứu.
Cấp độ II-3: Bằng chứng thu được từ nhiều chuỗi thời gian thiết kế có hoặc không có sự can thiệp. Kết quả kịch tính trong các thử nghiệm không kiểm soát cũng có thể được coi là loại bằng chứng này.
Cấp độ III: Ý kiến của các cơ quan có thẩm quyền được tôn trọng, dựa trên kinh nghiệm lâm sàng, các nghiên cứu mô tả hoặc báo cáo của các ủy ban chuyên gia.

Một ví dụ khác là Mức độ bằng chứng CEBM của Oxford [Anh]. Được phát hành lần đầu tiên vào tháng 9 năm 2000, Oxford CEBM Levels of Evidence cung cấp 'mức độ' bằng chứng cho các tuyên bố về tiên lượng, chẩn đoán, lợi ích điều trị, tác hại điều trị và sàng lọc, mà hầu hết các chương trình phân loại không đề cập đến. Các Mức CEBM ban đầu là Dựa trên Bằng chứng Khi kêu gọi để làm cho quá trình tìm kiếm bằng chứng khả thi và kết quả của nó rõ ràng. Vào năm 2011, một nhóm quốc tế đã thiết kế lại các Cấp độ CEBM của Oxford để làm cho nó dễ hiểu hơn và có tính đến những phát triển gần đây trong các kế hoạch xếp hạng bằng chứng. Mức độ chứng cứ CEBM của Oxford đã được sử dụng bởi bệnh nhân, bác sĩ lâm sàng và cũng để phát triển các hướng dẫn lâm sàng bao gồm các khuyến nghị về việc sử dụng tối ưu liệu pháp quang trị liệu và liệu pháp tại chỗ trong bệnh vẩy nến[65] và hướng dẫn sử dụng hệ thống phân đoạn BCLC để chẩn đoán và theo dõi ung thư biểu mô tế bào gan ở Canada.[66]

Năm 2000, một hệ thống được phát triển bởi CẤP [viết tắt của Grading of Recommendations Assessment, Development and Assessment] và xem xét nhiều khía cạnh hơn là chỉ chất lượng của nghiên cứu y tế.[67] Nó yêu cầu những người sử dụng GRADE đang thực hiện đánh giá chất lượng của bằng chứng, thường là một phần của quá trình đánh giá có hệ thống, phải xem xét tác động của các yếu tố khác nhau đối với sự tin tưởng của họ vào kết quả. Các tác giả của bảng LỚP xếp loại chất lượng của bằng chứng thành bốn cấp độ, trên cơ sở họ tin tưởng vào hiệu quả quan sát được [một giá trị số] là gần với hiệu quả thực sự. Giá trị tin cậy dựa trên các phán đoán được chỉ định trong năm miền khác nhau theo cách có cấu trúc.[68] Nhóm công tác GRADE định nghĩa "chất lượng của bằng chứng" và "sức mạnh của các khuyến nghị" dựa trên chất lượng là hai khái niệm khác nhau thường bị nhầm lẫn với nhau.[68]

Đánh giá hệ thống có thể bao gồm các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng có nguy cơ sai lệch thấp hoặc các nghiên cứu quan sát có nguy cơ sai lệch cao. Trong trường hợp thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, chất lượng bằng chứng cao, nhưng có thể bị hạ cấp ở năm lĩnh vực khác nhau.[69]

Rủi ro thiên vị: Là một phán đoán được đưa ra trên cơ sở xác suất rằng sự thiên vị trong các nghiên cứu được đưa vào đã ảnh hưởng đến việc ước tính hiệu quả.
Không chính xác: Là phán đoán được đưa ra trên cơ sở xác suất ước tính ảnh hưởng quan sát được có thể thay đổi hoàn toàn.
Tính gián tiếp: Là một phán đoán được đưa ra trên cơ sở những khác biệt về đặc điểm của cách thức nghiên cứu được tiến hành và kết quả thực sự sẽ được áp dụng như thế nào.
Tính không nhất quán: Là một phán đoán được đưa ra trên cơ sở sự thay đổi của các kết quả trong các nghiên cứu được đưa vào.
Sự thiên vị về công bố: Là phán đoán được đưa ra trên cơ sở câu hỏi liệu tất cả các bằng chứng nghiên cứu đã được tính đến chưa.

Trong trường hợp các nghiên cứu quan sát trên mỗi LỚP, chất lượng của bằng chứng bắt đầu thấp hơn và có thể được nâng cấp trong ba lĩnh vực ngoài việc bị hạ cấp.[69]

Hiệu ứng lớn: Đây là khi các nghiên cứu mạnh mẽ về phương pháp luận cho thấy rằng hiệu ứng quan sát được là lớn đến mức ít có khả năng nó thay đổi hoàn toàn.
Gây nhiễu hợp lý sẽ thay đổi ảnh hưởng: Đây là khi mặc dù có sự hiện diện của một yếu tố gây nhiễu có thể làm giảm ảnh hưởng quan sát được, nhưng ước tính ảnh hưởng vẫn cho thấy ảnh hưởng đáng kể.
Gradient đáp ứng liều: Đây là khi can thiệp được sử dụng trở nên hiệu quả hơn với việc tăng liều. Điều này cho thấy rằng một mức tăng hơn nữa có thể sẽ mang lại nhiều hiệu quả hơn.

Ý nghĩa của các mức chất lượng của bằng chứng theo LỚP:[68]

Bằng chứng chất lượng cao: Các tác giả rất tự tin rằng ước tính được trình bày nằm rất gần với giá trị thực. Người ta có thể giải thích nó là "có rất thấp khả năng nghiên cứu sâu hơn sẽ thay đổi hoàn toàn các kết luận đã trình bày."
Bằng chứng Chất lượng Trung bình: Các tác giả tin tưởng rằng ước tính được trình bày gần với giá trị thực, nhưng cũng có thể nó có thể khác biệt đáng kể. Người ta cũng có thể giải thích nó là: nghiên cứu sâu hơn có thể thay đổi hoàn toàn các kết luận.
Bằng chứng chất lượng thấp: Các tác giả không tin tưởng vào ước tính hiệu quả và giá trị thực có thể khác nhau đáng kể. Người ta có thể giải thích nó là "nghiên cứu sâu hơn có khả năng thay đổi hoàn toàn các kết luận đã trình bày."
Chất lượng rất thấp Bằng chứng: Các tác giả không tin tưởng vào ước tính và có khả năng giá trị thực về cơ bản khác với nó. Người ta có thể giải thích nó là "nghiên cứu mới có lẽ sẽ thay đổi hoàn toàn các kết luận đã trình bày."

Các loại khuyến nghị

Trong các hướng dẫn và các ấn phẩm khác, khuyến nghị cho một dịch vụ lâm sàng được phân loại theo sự cân bằng giữa rủi ro và lợi ích và mức độ bằng chứng dựa trên thông tin này. Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Phòng ngừa Hoa Kỳ sử dụng:[70]

Mức A: Bằng chứng khoa học tốt cho thấy rằng lợi ích của dịch vụ lâm sàng về cơ bản lớn hơn những rủi ro tiềm ẩn. Các bác sĩ lâm sàng nên thảo luận về dịch vụ với những bệnh nhân đủ điều kiện.
Mức độ B: Ít nhất bằng chứng khoa học công bằng cho thấy rằng lợi ích của dịch vụ lâm sàng lớn hơn nguy cơ tiềm ẩn. Các bác sĩ lâm sàng nên thảo luận về dịch vụ với những bệnh nhân đủ điều kiện.
Mức C: Ít nhất bằng chứng khoa học công bằng cho thấy rằng có những lợi ích do dịch vụ khám chữa bệnh mang lại, nhưng sự cân bằng giữa lợi ích và rủi ro quá gần để đưa ra các khuyến nghị chung. Các bác sĩ lâm sàng không cần cung cấp nó trừ khi có những cân nhắc riêng.
Mức độ D: Ít nhất bằng chứng khoa học công bằng cho thấy rằng rủi ro của dịch vụ lâm sàng lớn hơn lợi ích tiềm năng. Các bác sĩ lâm sàng không nên thường xuyên cung cấp dịch vụ cho những bệnh nhân không có triệu chứng.
Cấp độ I: Thiếu bằng chứng khoa học, có chất lượng kém hoặc mâu thuẫn, đến mức không thể đánh giá được sự cân bằng giữa rủi ro và lợi ích. Bác sĩ lâm sàng nên giúp bệnh nhân hiểu được sự không chắc chắn xung quanh dịch vụ lâm sàng.

Các nhà tham luận hướng dẫn LỚP có thể đưa ra các khuyến nghị mạnh hoặc yếu trên cơ sở các tiêu chí khác. Một số tiêu chí quan trọng là sự cân bằng giữa tác dụng mong muốn và không mong muốn [không tính đến chi phí], chất lượng của bằng chứng, giá trị và sở thích và chi phí [sử dụng nguồn lực].[69]

Mặc dù có sự khác biệt giữa các hệ thống, mục đích là giống nhau: hướng dẫn người dùng thông tin nghiên cứu lâm sàng về các nghiên cứu có khả năng hợp lệ nhất. Tuy nhiên, các nghiên cứu riêng lẻ vẫn yêu cầu đánh giá phê bình cẩn thận.

Các biện pháp thống kê

Y học dựa trên bằng chứng cố gắng thể hiện lợi ích lâm sàng của các xét nghiệm và phương pháp điều trị bằng phương pháp toán học. Các công cụ được sử dụng bởi những người hành nghề y học dựa trên bằng chứng bao gồm:

Tỉ lệ giống nhau Các tỷ lệ cược trước khi kiểm tra của một chẩn đoán cụ thể, nhân với tỷ lệ khả năng xảy ra, xác định tỷ lệ cược sau khi kiểm tra. [Tỷ lệ cược có thể được tính từ, và sau đó được chuyển đổi thành xác suất [quen thuộc hơn].] Điều này phản ánh Định lý Bayes. Sự khác biệt về tỷ lệ khả năng xảy ra giữa các xét nghiệm lâm sàng có thể được sử dụng để ưu tiên các xét nghiệm lâm sàng tùy theo mức độ hữu ích của chúng trong một tình huống lâm sàng nhất định.
AUC-ROC Khu vực dưới những đặc thù có tác dụng với người nhận đường cong [AUC-ROC] phản ánh mối quan hệ giữa độ nhạy và độ đặc hiệu cho một bài kiểm tra nhất định. Các bài kiểm tra chất lượng cao sẽ có AUC-ROC gần bằng 1, và các ấn phẩm chất lượng cao về các bài kiểm tra lâm sàng sẽ cung cấp thông tin về AUC-ROC. Giá trị ngắt đối với các xét nghiệm dương tính và âm tính có thể ảnh hưởng đến độ đặc hiệu và độ nhạy, nhưng chúng không ảnh hưởng đến AUC-ROC.
Số lượng cần thiết để điều trị [NNT] /Số cần thiết để gây hại [NNH]. Số lượng cần thiết để điều trị hoặc số lượng cần thiết để gây hại là những cách thể hiện tính hiệu quả và an toàn của các can thiệp theo cách có ý nghĩa về mặt lâm sàng. NNT là số người cần được điều trị để đạt được kết quả mong muốn [ví dụ: sống sót sau ung thư] ở một bệnh nhân. Ví dụ: nếu một phương pháp điều trị làm tăng cơ hội sống thêm 5%, thì 20 người cần được điều trị để có thêm 1 bệnh nhân sống sót do quá trình điều trị. Khái niệm này cũng có thể được áp dụng cho các xét nghiệm chẩn đoán. Ví dụ: nếu 1.339 phụ nữ trong độ tuổi 50–59 phải được mời khám sàng lọc ung thư vú trong thời gian 10 năm để ngăn một phụ nữ chết vì ung thư vú,[71] thì NNT để được mời khám sàng lọc ung thư vú là 1339.

Chất lượng của các thử nghiệm lâm sàng

Y học dựa trên bằng chứng cố gắng đánh giá khách quan chất lượng của nghiên cứu lâm sàng bằng cách đánh giá nghiêm túc các kỹ thuật được các nhà nghiên cứu báo cáo trong các ấn phẩm của họ.

Cân nhắc thiết kế thử nghiệm. Các nghiên cứu chất lượng cao đã xác định rõ ràng các tiêu chí về tính đủ điều kiện và có dữ liệu bị thiếu tối thiểu.
Cân nhắc về khả năng tổng quát hóa. Các nghiên cứu chỉ có thể áp dụng cho các quần thể bệnh nhân được xác định hẹp và có thể không được tổng quát hóa cho các bối cảnh lâm sàng khác.
Theo sát. Thời gian đủ để các kết quả xác định xảy ra có thể ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu tương lai và Sức mạnh thống kê của một nghiên cứu nhằm phát hiện sự khác biệt giữa nhóm điều trị và nhóm kiểm soát.
Quyền lực. Một phép tính toán học có thể xác định xem số lượng bệnh nhân có đủ để phát hiện sự khác biệt giữa các nhóm điều trị hay không. Một nghiên cứu tiêu cực có thể phản ánh sự thiếu lợi ích, hoặc đơn giản là thiếu số lượng bệnh nhân đủ để phát hiện ra sự khác biệt.

Hạn chế và chỉ trích

Có một số hạn chế và chỉ trích của y học dựa trên bằng chứng.[72][73] Hai sơ đồ phân loại được trích dẫn rộng rãi cho các bài phê bình khác nhau đã xuất bản về EBM bao gồm sự phân chia ba lần của Straus và McAlister ["các giới hạn phổ biến đối với việc thực hành y học, các hạn chế duy nhất đối với y học dựa trên bằng chứng và nhận thức sai về y học dựa trên bằng chứng"][74] và phân loại năm điểm của Cohen, Stavri và Hersh [EBM là một cơ sở triết học kém cho y học, xác định bằng chứng quá hẹp, không dựa trên bằng chứng, bị hạn chế về tính hữu ích khi áp dụng cho từng bệnh nhân hoặc làm giảm quyền tự chủ của bác sĩ / mối quan hệ bệnh nhân].[75]

Không theo thứ tự cụ thể, một số phản đối được công bố bao gồm:

Lý tưởng lý thuyết của EBM [rằng mọi câu hỏi lâm sàng hẹp, trong đó có hàng trăm nghìn câu hỏi có thể tồn tại, sẽ được trả lời bằng phân tích tổng hợp và đánh giá có hệ thống về nhiều RCT] gặp phải hạn chế rằng nghiên cứu [đặc biệt là bản thân các RCT] là tốn kém; do đó, trên thực tế, trong tương lai gần, sẽ luôn có nhiều nhu cầu về EBM hơn cung, và điều tốt nhất mà loài người có thể làm là cắt bỏ việc áp dụng các nguồn lực khan hiếm.
Nghiên cứu do EBM thực hiện, chẳng hạn như từ thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng [RCT], có thể không phù hợp với mọi tình huống điều trị.[76] Nghiên cứu có xu hướng tập trung vào các nhóm dân số cụ thể, nhưng các cá nhân có thể khác nhau đáng kể so với các chuẩn mực dân số. Vì một số phân đoạn dân số nhất định đã được nghiên cứu trong lịch sử [thiểu số chủng tộc và những người mắc bệnh đồng mắc], bằng chứng từ RCTs có thể không được khái quát cho những quần thể đó.[77] Do đó EBM áp dụng cho các nhóm người, nhưng điều này không ngăn cản các bác sĩ lâm sàng sử dụng kinh nghiệm cá nhân của họ để quyết định cách điều trị cho từng bệnh nhân. Một tác giả khuyên rằng "kiến thức thu được từ nghiên cứu lâm sàng không trực tiếp trả lời câu hỏi lâm sàng chính là điều gì tốt nhất cho bệnh nhân" và gợi ý rằng y học dựa trên bằng chứng không nên làm giảm giá trị của kinh nghiệm lâm sàng.[63] Một tác giả khác nói rằng "thực hành y học dựa trên bằng chứng có nghĩa là tích hợp chuyên môn lâm sàng cá nhân với bằng chứng lâm sàng bên ngoài tốt nhất có sẵn từ nghiên cứu có hệ thống."[78]
Nghiên cứu có thể bị ảnh hưởng bởi những thành kiến như sai lệch xuất bản và xung đột lợi ích trong xuất bản học thuật. Ví dụ, các nghiên cứu có xung đột do tài trợ của ngành có nhiều khả năng ưu tiên sản phẩm của họ hơn.[79][80]
Có một độ trễ giữa thời điểm RCT được tiến hành và khi kết quả của nó được công bố.[81]
Có độ trễ giữa thời điểm kết quả được công bố và khi chúng được áp dụng đúng cách.[82]
Hạ nhận thức [sự thiếu vắng của một khuôn khổ tinh thần đơn giản, hợp nhất mà thông tin mới có thể được đưa vào] có thể cản trở việc áp dụng EBM.[83]
Giá trị: trong khi các giá trị của bệnh nhân được xem xét trong định nghĩa ban đầu của EBM, tầm quan trọng của các giá trị thường không được nhấn mạnh trong đào tạo EBM, một vấn đề tiềm ẩn đang được nghiên cứu hiện nay.[84][85][86]

Một nghiên cứu năm 2018, "Tại sao tất cả các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đều tạo ra kết quả thiên lệch", đã đánh giá 10 RCT được trích dẫn nhiều nhất và cho rằng các thử nghiệm phải đối mặt với nhiều thành kiến và hạn chế, từ các thử nghiệm chỉ khả thi đến việc nghiên cứu một số câu hỏi nhỏ có thể đáp ứng với ngẫu nhiên và thường chỉ có thể đánh giá Trung bình cộng hiệu quả điều trị của một mẫu, đối với những hạn chế trong việc ngoại suy kết quả sang bối cảnh khác, trong số nhiều người khác được nêu trong nghiên cứu.[72]

Áp dụng bằng chứng trong các cơ sở y tế

Mặc dù nhấn mạnh vào y học dựa trên bằng chứng, các phương pháp y tế không an toàn hoặc không hiệu quả vẫn tiếp tục được áp dụng do bệnh nhân yêu cầu xét nghiệm hoặc điều trị, do không tiếp cận được thông tin về bằng chứng hoặc do tốc độ thay đổi nhanh chóng của bằng chứng khoa học .[87] Ví dụ, từ năm 2003 đến năm 2017, bằng chứng đã thay đổi trên hàng trăm phương pháp y tế, từ việc liệu liệu pháp thay thế hormone an toàn cho việc liệu trẻ sơ sinh có nên được cung cấp một số loại vitamin nhất định cho việc thuốc chống trầm cảm có hiệu quả ở những người có Bệnh Alzheimer.[88] Ngay cả khi bằng chứng rõ ràng chống lại một phương pháp điều trị, thường phải mất mười năm để các phương pháp điều trị khác được áp dụng.[87] Trong những trường hợp khác, sự thay đổi đáng kể có thể đòi hỏi một thế hệ bác sĩ về hưu hoặc chết, và được thay thế bởi các bác sĩ đã được đào tạo với nhiều bằng chứng gần đây hơn.[87]

Các bác sĩ cũng có thể bác bỏ bằng chứng mâu thuẫn với kinh nghiệm giai thoại của họ hoặc do thành kiến nhận thức - ví dụ, một ký ức sống động về một kết quả hiếm gặp nhưng gây sốc [ tính khả dụng heuristic], chẳng hạn như một bệnh nhân chết sau khi từ chối điều trị.[87] Họ có thể thách thức để "làm gì đó" hoặc để giải quyết nhu cầu tình cảm của bệnh nhân.[87] Họ có thể lo lắng về các khoản phí sơ suất dựa trên sự khác biệt giữa những gì bệnh nhân mong đợi và những gì bằng chứng khuyến cáo.[87] Họ cũng có thể điều trị quá mức hoặc cung cấp các phương pháp điều trị không hiệu quả vì phương pháp điều trị cho thấy hợp lý về mặt sinh học.[87]

Giáo dục

Đào tạo về y học dựa trên bằng chứng được cung cấp trong suốt quá trình giáo dục y tế liên tục.[89]

Bảng câu hỏi Berlin và Bài kiểm tra Fresno[90][91] là các công cụ đã được xác thực để đánh giá hiệu quả của giáo dục trong y học dựa trên bằng chứng.[92][93] Các bảng câu hỏi này đã được sử dụng trong các bối cảnh đa dạng.[94][95]

Một đánh giá có hệ thống của Campbell bao gồm 24 thử nghiệm đã kiểm tra hiệu quả của việc học trực tuyến trong việc cải thiện kiến thức và thực hành chăm sóc sức khỏe dựa trên bằng chứng. Người ta thấy rằng học tập điện tử, so với không học tập, cải thiện kiến thức và kỹ năng chăm sóc sức khỏe dựa trên bằng chứng chứ không cải thiện thái độ và hành vi. Không có sự khác biệt về kết quả khi so sánh học trực tuyến với học trực tiếp. Kết hợp e-learning với học trực tiếp [blend learning] có tác động tích cực đến kiến thức, kỹ năng, thái độ và hành vi dựa trên bằng chứng.[96] Liên quan đến e-learning, sinh viên trường y đã tham gia vào việc chỉnh sửa Wikipedia để nâng cao kỹ năng EBM của họ.[97]

Xem thêm

Cổng thông tin y học

Người giới thiệu

^ a b c d e Sackett DL, Rosenberg WM, Grey JA, Haynes RB, Richardson WS [1996]. "Thuốc dựa trên bằng chứng: nó là gì và nó không phải là gì". BMJ. 312 [7023]: 71–72. doi:10.1136 / bmj.312.7023.71. PMC 2349778. PMID 8555924.
^ a b Nhóm làm việc về y học dựa trên bằng chứng [tháng 11 năm 1992]. "Y học dựa trên bằng chứng. Một cách tiếp cận mới để dạy thực hành y học". JAMA. 268 [17]: 2420–25. CiteSeerX 10.1.1.684.3783. doi:10.1001 / JAMA.1992.03490170092032. PMID 1404801.
^ Brater DC, Daly WJ [tháng 5 năm 2000]. "Dược lý học lâm sàng thời Trung cổ: các nguyên tắc định lượng thế kỷ 21". Clin. Pharmacol. Ther. 67 [5]: 447–50 Xem tr. 449. doi:10.1067 / mcp.2000.106465. PMID 10824622.
^ Daly WJ, Brater DC [2000]. "Những đóng góp thời trung cổ cho việc tìm kiếm chân lý trong y học lâm sàng". Sự tôn trọng. Biol. Med. 43 [4]: 530–40 Xem tr. 536. doi:10.1353 / pbm.2000.0037. PMID 11058989. S2CID 30485275.
^ John Baptista Van Helmont; John Chandler [translator] [1662]. Oriatrike, or Physick Refined [English translation of Ortus medicinae].
^ Lind, James [2018]. Treatise on the scurvy. trong ba phần. ... by james lind ... the second edition corrected, ... with additions and improvements. Place of publication not identified: GALE ECCO, PRINT EDITIONS. ISBN 978-1-379-46980-3.
^ Poisson, Dulong; Larrey, Double [2001] [1835]. "Statistical research on conditions caused by calculi by Doctor Civiale". Int J Epidemiol. 30 [6]: 1246–49. doi:10.1093/ije/30.6.1246. PMID 11821317. Đã lưu trữ từ bản gốc on 2005-04-29.
^ Guyatt GH. Evidence-Based Medicine [editorial]. ACP Journal Club 1991:A-16. [Annals of Internal Medicine; vol. 114, suppl. 2].
^ "Development of evidence-based medicine explored in oral history video, AMA, JAN 27, 2014".
^ Sackett DL, Rosenberg WM [November 1995]. "The need for evidence-based medicine". J R Soc Med. 88 [11]: 620–4. PMC 1295384. PMID 8544145.
^ InformedHealth.org [Internet]. Cologne, Germany: Institute for Quality and Efficiency in Health Care [IQWiG]; 2006-. The history of evidence-based medicine. 2016 Jun 15 [Updated 2016 Sep 8]. Sẵn có từ: //www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK390299/
^ Alvan R. Feinstein [1967]. Clinical Judgement. Williams & Wilkins.
^ Cochrane A.L. [1972]. Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services. Nuffield Provincial Hospitals Trust.
^ Wennberg J.E.; Gittelsohn A. [1973]. "Small Area Variations in Health Care Delivery". Khoa học. 182 [4117]: 1102–08. Bibcode:1973Sci...182.1102W. doi:10.1126/science.182.4117.1102. PMID 4750608. S2CID 43819003.
^ Eddy, David M. [1982]. "18 Probabilistic Reasoning in Clinical Medicine: Problems and Opportunities". In Kahneman, D.; Slovic, P.; Tversky, A. [eds.]. Phán đoán không chắc chắn: Heuristics và thiên vị. Nhà xuất bản Đại học Cambridge. pp. 249–67. ISBN 978-0-521-28414-1.
^ Eddy DM [1982]. "Clinical Policies and the Quality of Clinical Practice". Tạp chí Y học New England. 307 [6]: 343–47. doi:10.1056/nejm198208053070604. PMID 7088099.
^ a b Eddy DM [1984]. "Variations in Physician Practice The Role of Uncertainty". Vấn đề sức khỏe. 3 [2]: 74–89. doi:10.1377/hlthaff.3.2.74. PMID 6469198.
^ a b Eddy DM [1988]. "The Quality of Medical Evidence: Implications for Quality of Care". Vấn đề sức khỏe. 7 [1]: 19–32. doi:10.1377/hlthaff.7.1.19. PMID 3360391.
^ a b Feinstein AR [1985]. Clinical Epidemiology: The Architecture of Clinical Research. ISBN 978-0-7216-1308-6.
^ a b Sackett, Dave [2006]. Haynes, R. Brian [ed.]. Clinical Epidemiology: How to Do Clinical Practice Research. Lippincott Williams và Wilkins. ISBN 978-0-7817-4524-6.
^ Chassin MR, Kosecoff J, Solomon DH, Brook RH [1987]. "How Coronary Angiography Is Used: Clinical Determinants of Appropriateness". JAMA. 258 [18]: 2543–47. doi:10.1001/jama.258.18.2543. PMID 3312657.
^ Eddy DM [1992]. A Manual for Assessing Health Practices and Designing Practice Policies. Trường Cao đẳng Y sĩ Hoa Kỳ. ISBN 978-0-943126-18-0.
^ Institute of Medicine [1990]. Field, M.J.; Lohr, K.N. [eds.]. Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program. Washington, DC: National Academy of Sciences Press. p. 32. doi:10.17226/1626. ISBN 978-0-309-07666-1. PMC 5310095. PMID 25144032.
^ a b Eddy DM [1990]. "Practice Policies: Guidelines for Methods". JAMA. 263 [13]: 1839–41. doi:10.1001/jama.263.13.1839. PMID 2313855.
^ Eddy DM [1990]. "Guidelines for Policy Statements". Tạp chí của Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ. 263 [16]: 2239–43. doi:10.1001/jama.1990.03440160101046. PMID 2319689.
^ Eddy DM [1996]. Clinical Decision Making: From Theory to Practice. A Collection of Essays. Hiệp hội y tế hoa kì. ISBN 978-0-7637-0143-7.
^ Howick, Jeremy H. [2011-02-23]. The Philosophy of Evidence-based Medicine. Wiley. p. 15. ISBN 978-1-4443-4266-6.
^ Katz, David L. [2001]. Clinical Epidemiology & Evidence-Based Medicine: Fundamental Principles of Clinical Reasoning & Research. HIỀN NHÂN. ISBN 978-0-7619-1939-1.
^ Grobbee, D.E.; Hoes, Arno W. [2009]. Clinical Epidemiology: Principles, Methods, and Applications for Clinical Research. Jones & Bartlett Học hỏi. ISBN 978-0-7637-5315-3.
^ Doi, S.A.R. [2012]. Understanding Evidence in Health Care: Using Clinical Epidemiology. South Yarra, VIC, Australia: Palgrave Macmillan. ISBN 978-1-4202-5669-7.
^ Rosenberg W, Donald A [1995]. "Evidence-based Medicine: An approach to Clinical Problem Solving". BMJ. 310 [6987]: 1122–26. doi:10.1136/bmj.310.6987.1122. PMC 2549505. PMID 7742682.
^ Greenhalgh, Trisha [2010]. How to Read a Paper: The Basics of Evidence-Based Medicine [4th ed.]. John Wiley và các con trai. p.1. ISBN 978-1-4443-9036-0.
^ Eddy DM [1990]. "Practice Policies – Where Do They Come from?". Tạp chí của Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ. 263 [9]: 1265, 1269, 1272, 1275. doi:10.1001/jama.263.9.1265. PMID 2304243.
^ Greenhalgh, Trisha [Tháng 12 năm 2001]. "The limits of evidence-based medicine". Chăm sóc hô hấp. 46 [12]: 1435–40. PMID 11728302.
^ Eddy, DM [2005]. "Evidence-based Medicine: a Unified Approach". Vấn đề sức khỏe. 24 [1]: 9–17. doi:10.1377/hlthaff.24.1.9. PMID 15647211.
^ Eddy DM [1980]. "ACS report on the cancer-related health checkup". CA Cancer J Clin. 30 [4]: 193–240. doi:10.3322/canjclin.30.4.194. PMID 6774802.
^ "About the USPSTF". Đã lưu trữ từ bản gốc vào ngày 15 tháng 8 năm 2014. Đã lấy 21 tháng Tám, 2014.
^ Rettig, R.A.; Jacobson, P.D.; Farquhar, C.M.; Aubry, W.M. [2007]. False Hope: Bone Marrow Transplantation for Breast Cancer: Bone Marrow Transplantation for Breast Cancer. Nhà xuất bản Đại học Oxford. p. 183. ISBN 978-0-19-974824-2.
^ a b Davino-Ramaya C, Krause LK, Robbins CW, Harris JS, Koster M, Chan W, Tom GI [2012]. "Transparency matters: Kaiser Permanente's National Guideline Program methodological processes". Perm J. 16 [1]: 55–62. doi:10.7812/tpp/11-134. PMC 3327114. PMID 22529761.
^ Smith RJ [1991]. "Where's the Wisdom: The Poverty of Medical Evidence". BMJ. 303 [6806]: 798–99. doi:10.1136/bmj.303.6806.798. PMC 1671173. PMID 1932964.
^ "The Cochrane Collaboration". Đã lấy 21 tháng Tám, 2014.
^ "Agency for Health Care Policy and Research". Đã lấy 21 tháng Tám, 2014.
^ "National Guideline Clearinghouse". Đã lưu trữ từ bản gốc vào ngày 19 tháng 8 năm 2014. Đã lấy 21 tháng Tám, 2014.
^ "National Institute for Health and Care Excellence". Đã lấy 21 tháng Tám, 2014.
^ Ilic, D; Maloney, S [February 2014]. "Methods of teaching medical trainees evidence-based medicine: a systematic review". Giáo dục y tế. 48 [2]: 124–35. doi:10.1111/medu.12288. PMID 24528395.
^ Maggio, LA; Tannery, NH; Chen, HC; ten Cate, O; O'Brien, B [July 2013]. "Evidence-based medicine training in undergraduate medical education: a review and critique of the literature published 2006–2011". Y học hàn lâm. 88 [7]: 1022–8. doi:10.1097/ACM.0b013e3182951959. PMID 23702528.
^ Meats E, Heneghan C, Crilly M, Glasziou P [April 2009]. "Evidence-based medicine teaching in UK medical schools". Med Teach. 31 [4]: 332–37. doi:10.1080/01421590802572791. PMID 19404893. S2CID 21133182.
^ "UpToDate". Đã lấy 21 tháng Tám, 2014.
^ "Clinical Evidence". Đã lấy 21 tháng Tám, 2014.
^ Gray, J. A. Muir [2009]. Evidence-based Health Care & Public Health. Churchill Livingstone. ISBN 978-0-443-10123-6.
^ "AAFP promotes acupuncture". Y học dựa trên khoa học. 9 tháng 10, 2018. Đã lấy 12 tháng 1 2019.
^ Cook DJ, Jaeschke R, Guyatt GH [1992]. "Critical appraisal of therapeutic interventions in the intensive care unit: human monoclonal antibody treatment in sepsis. Journal Club of the Hamilton Regional Critical Care Group". J Chăm sóc Chuyên sâu Med. 7 [6]: 275–82. doi:10.1177/088506669200700601. PMID 10147956. S2CID 7194293.
^ Dawes M, Summerskill W, Glasziou P, et al. [Tháng 1 năm 2005]. "Sicily statement on evidence-based practice". BMC Med Educ. 5 [1]: 1. doi:10.1186/1472-6920-5-1. PMC 544887. PMID 15634359.
^ Richardson WS, Wilson MC, Nishikawa J, Hayward RS [1995]. "The well-built clinical question: a key to evidence-based decisions". ACP J. Club. 123 [3]: A12–13. PMID 7582737.
^ Rosenberg WM, Deeks J, Lusher A, Snowball R, Dooley G, Sackett D [1998]. "Improving searching skills and evidence retrieval". J R Coll Bác sĩ Lond. 32 [6]: 557–63. PMID 9881313.
^ Doi, S.A.R. [2012]. Understanding Evidence in Health Care: Using Clinical Epidemiology. South Yarra, VIC, Australia: Palgrave Macmillan. ISBN 978-1-4202-5669-7.
^ Epling J, Smucny J, Patil A, Tudiver F [October 2002]. "Teaching evidence-based medicine skills through a residency-developed guideline". Fam Med. 34 [9]: 646–48. PMID 12455246.
^ Ivers, N; Jamtvedt, G; Flottorp, S; Young, JM; Odgaard-Jensen, J; French, SD; O'Brien, MA; Johansen, M; Grimshaw, J; Oxman, AD [13 June 2012]. "Audit and feedback: effects on professional practice and healthcare outcomes". Cơ sở dữ liệu Cochrane về các đánh giá có hệ thống. 6 [6]: CD000259. doi:10.1002/14651858.CD000259.pub3. PMID 22696318.
^ Tanjong-Ghogomu, E; Tugwell, P; Welch, V [2009]. "Evidence-based medicine and the Cochrane Collaboration". Bản tin của Bệnh viện Bệnh khớp NYU. 67 [2]: 198–205. PMID 19583554. Đã lưu trữ từ bản gốc vào ngày 2013-06-01.
^ El Dib RP, Atallah AN, Andriolo RB [August 2007]. "Mapping the Cochrane evidence for decision making in health care". J Eval Clin Pract. 13 [4]: 689–92. doi:10.1111/j.1365-2753.2007.00886.x. PMID 17683315.
^ Singh A, Hussain S, Najmi AK [2017]. "Role of Cochrane Reviews in informing US private payers' policies". J dựa trên Evid Med. 10 [4]: 293–331. doi:10.1111/jebm.12278. PMID 29193899. S2CID 22796658.
^ "EBM: Levels of Evidence". Essential Evidence Plus. Đã lấy 2012-02-23.
^ a b Tonelli MR [November 1999]. "In defense of expert opinion". Acad Med. 74 [11]: 1187–92. doi:10.1097/00001888-199911000-00010. PMID 10587679.
^ U.S. Preventive Services Task Force [August 1989]. Guide to clinical preventive services: report of the U.S. Preventive Services Task Force. Nhà xuất bản DIANE. trang 24–. ISBN 978-1-56806-297-6.
^ OCEBM Levels of Evidence Working Group [May 2016]. "The Oxford Levels of Evidence 2'".
^ Paul, C.; Gallini, A.; Archier, E.; et al. [2012]. "Evidence-Based Recommendations on Topical Treatment and Phototherapy of Psoriasis: Systematic Review and Expert Opinion of a Panel of Dermatologists". Tạp chí của Học viện Da liễu và Venereology Châu Âu. 26 [Suppl 3]: 1–10. doi:10.1111/j.1468-3083.2012.04518.x. PMID 22512675.
^ "Welcome to the GRADE working group". www.gradeworkinggroup.org. Đã lưu trữ from the original on 2006-02-07. Đã lấy 2007-09-24.
^ a b c Balshem H, Helfand M, Schünemann HJ, et al. [Tháng 4 năm 2011]. "GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence". J Clin Epidemiol. 64 [4]: 401–6. doi:10.1016/j.jclinepi.2010.07.015. PMID 21208779.
^ a b c Schünemann H, Brożek J, Oxman A, eds. [2009]. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendation [Version 3.2 ed.].
"GRADEPro". Cochrane Informatics and Knowledge Management Department. Đã lưu trữ từ bản gốc vào ngày 2016-03-05. Đã lấy 2016-03-01.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, Oxman A, eds. [2013]. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Đã lấy 2019-09-03.
^ Sherman, M; Burak K; Maroun J; et al. [2012]. "Multidisciplinary Canadian Consensus Recommendations for the Management and Treatment of Hepatocellular Carcinoma'". Current Oncology. 18 [5]: 228–40. doi:10.3747/co.v18i5.952. PMC 3185900. PMID 21980250.
^ "Patient Compliance with statins" Bandolier Ôn tập 2004 Đã lưu trữ 2015-05-12 at Archive.today
^ a b Krauss, Alexander [2018]. "Why all randomised controlled trials produce biased results" [PDF]. Biên niên sử của Y học. 50 [4]: 312–322. doi:10.1080/07853890.2018.1453233. PMID 29616838. S2CID 4971775.
^ Timmermans S, Mauck A [2005]. "The promises and pitfalls of evidence-based medicine". Sức khỏe Aff [Millwood]. 24 [1]: 18–28. doi:10.1377/hlthaff.24.1.18. PMID 15647212.
^ Straus, SE; McAlister, FA [3 October 2000]. "Evidence-based medicine: a commentary on common criticisms" [PDF]. Tạp chí Hiệp hội Y khoa Canada. 163 [7]: 837–41. PMC 80509. PMID 11033714.
^ Cohen, AM; Stavri, PZ; Hersh, WR [February 2004]. "A categorization and analysis of the criticisms of Evidence-Based Medicine" [PDF]. Tạp chí Tin học Y tế Quốc tế. 73 [1]: 35–43. CiteSeerX 10.1.1.586.3699. doi:10.1016/j.ijmedinf.2003.11.002. PMID 15036077. Đã lưu trữ từ bản gốc [PDF] vào ngày 2010-07-03.
^ Upshur RE, VanDenKerkhof EG, Goel V [May 2001]. "Meaning and measurement: an inclusive model of evidence in health care". J Eval Clin Pract. 7 [2]: 91–96. doi:10.1046/j.1365-2753.2001.00279.x. ISSN 1356-1294. PMID 11489034.
^ Rogers WA [April 2004]. "Evidence based medicine and justice: a framework for looking at the impact of EBM upon vulnerable or disadvantaged groups". J Med Ethics. 30 [2]: 141–45. doi:10.1136/jme.2003.007062. PMC 1733835. PMID 15082806.
^ Sackett, DL; Rosenberg, WM; Gray, JA; Haynes, RB; Richardson, WS [January 1996]. "Evidence based medicine: what it is and what it isn't". BMJ. 312 [7023]: 71–72. doi:10.1136/bmj.312.7023.71. PMC 2349778. PMID 8555924.
^ Every-Palmer S, Howick J [May 2014]. "How evidence‐based medicine is failing due to biased trials and selective publication". Tạp chí Đánh giá trong Thực hành Lâm sàng. 20 [6]: 908–14. doi:10.1111/jep.12147. PMID 24819404.
^ Friedman LS, Richter ED [January 2004]. "Relationship Between Conflicts of Interest and Research Results". J Gen Intern Med. 19 [1]: 51–56. doi:10.1111/j.1525-1497.2004.30617.x. PMC 1494677. PMID 14748860.
^ Yitschaky O, Yitschaky M, Zadik Y [May 2011]. "Case report on trial: Do you, Doctor, swear to tell the truth, the whole truth and nothing but the truth?" [PDF]. J Med Case Rep. 5 [1]: 179. doi:10.1186/1752-1947-5-179. PMC 3113995. PMID 21569508.
^ "Knowledge Transfer in the ED: How to Get Evidence Used". Best Evidence Healthcare Blog. Đã lưu trữ từ bản gốc vào ngày 8 tháng 10 năm 2013. Đã lấy 8 tháng 10 2013.
^ Mariotto, A. [2010]. "Hypocognition and evidence-based medicine". Tạp chí Nội khoa. 40 [1]: 80–82. doi:10.1111/j.1445-5994.2009.02086.x. PMID 20561370.
^ Yamada, Seiji; Slingsby, Brian Taylor; Inada, Megan K.; Derauf, David [2008-06-01]. "Evidence-based public health: a critical perspective". Tạp chí Y tế Công cộng. 16 [3]: 169–172. doi:10.1007/s10389-007-0156-7. ISSN 0943-1853. S2CID 652725.
^ Kelly, M; Heath, I; Howick, J; Greenhalgh, T [2015]. "The importance of values in evidence-based medicine". BMC Medical Ethics. 16 [69]: 69. doi:10.1186/s12910-015-0063-3. PMC 4603687. PMID 26459219.
^ Fulford, KWM; Peile, H; Carroll, H [March 2012]. Essential Values-Based Practice. ISBN 978-0-521-53025-5.
^ a b c d e f g Epstein, David [2017-02-22]. "When Evidence Says No, But Doctors Say Yes". ProPublica. Đã lấy 2017-02-24.
^ Herrera-Perez, Diana; Haslam, Alyson; Crain, Tyler; Gill, Jennifer; Livingston, Catherine; Kaestner, Victoria; Hayes, Michael; Morgan, Dan; Cifu, Adam S [2019-06-11]. "A comprehensive review of randomized clinical trials in three medical journals reveals 396 medical reversals". eLife. 8: e45183. doi:10.7554/eLife.45183. PMC 6559784. PMID 31182188.
^ Dawes, M; Summerskill, W; Glasziou, P; Cartabellotta, A; Martin, J; Hopayian, K; Porzsolt, F; Burls, A; Osborne, J; Second International Conference of Evidence-Based Health Care Teachers and, Developers. [5 January 2005]. "Sicily statement on evidence-based practice". BMC Medical Education. 5 [1]: 1. doi:10.1186/1472-6920-5-1. PMC 544887. PMID 15634359.
^ Fritsche, L.; Greenhalgh, T.; Falck-Ytter, Y.; Neumayer, H.H.; Kunz, R. [2002]. "Do short courses in evidence based medicine improve knowledge and skills? Validation of Berlin questionnaire and before and after study of courses in evidence based medicine". BMJ [Nghiên cứu lâm sàng Ed.]. 325 [7376]: 1338–41. doi:10.1136/bmj.325.7376.1338. PMC 137813. PMID 12468485.
^ Ramos, K.D.; Schafer, S.; Tracz, S.M. [2003]. "Validation of the Fresno test of competence in evidence based medicine". BMJ. 326 [7384]: 319–21. doi:10.1136/bmj.326.7384.319. PMC 143529. PMID 12574047.
Fresno test
^ Shaneyfelt, T.; Baum, K.D.; Chuông, D.; Feldstein, D.; Houston, TK; Kaatz, S; Whelan, C.; Green, M [2006]. "Instruments for evaluating education in evidence-based practice: a systematic review". JAMA. 296 [9]: 1116–27. doi:10.1001/jama.296.9.1116. PMID 16954491.
^ Straus SE, Green ML, Bell DS, Badgett R, Davis D, Gerrity M, et al. [2004]. "Evaluating the teaching of evidence based medicine: conceptual framework". BMJ. 329 [7473]: 1029–32. doi:10.1136/bmj.329.7473.1029. PMC 524561. PMID 15514352.
^ Kunz, R.; Wegscheider, K.; Fritsche, L.; Schünemann, H.J.; Moyer, V.; Miller, D.; Boluyt, L.; Falck-Ytter, Y.; Griffiths, P.; Bucher, H.C.; Timmer, A.; Meyerrose, J; Witt, K.; Dawes; Greenhalgh, T.; Guyatt, G.H. [2010]. "Determinants of knowledge gain in evidence-based medicine short courses: an international assessment". Open Med. 4 [1]: e3–e10. doi:10.2174/1874104501004010003. PMC 3116678. PMID 21686291.
^ West CP, Jaeger TM, McDonald FS [2011]. "Extended evaluation of a longitudinal medical school evidence-based medicine curriculum". J Gen Intern Med. 26 [6]: 611–15. doi:10.1007/s11606-011-1642-8. PMC 3101983. PMID 21286836.
^ Rohwer, Anke; Motaze, Nkengafac Villyen; Rehfuess, Eva; Young, Taryn [2017]. "E-learning of evidence-based health care [EBHC] to increase EBHC competencies in healthcare professionals: a systematic review". Đánh giá có hệ thống về Campbell. 4: 1–147. doi:10.4073/csr.2017.4.
^ Azzam, A.; Bresler, D.; Leon, A.; Maggio, L.; Whitaker, E.; Heilman, J.; Orlowitz, J.; Swisher, V.; Rasberry, L.; Otoide, K.; Trotter, F.; Ross, W.; McCue, J.D. [February 2017]. "Why Medical Schools Should Embrace Wikipedia: Final-Year Medical Student Contributions to Wikipedia Articles for Academic Credit at One School". Y học hàn lâm. 92 [2]: 194–200. doi:10.1097 / ACM.0000000000001381. PMC 5265689. PMID 27627633.

Thư mục

Doi, S.A.R. [2012]. Understanding evidence in health care: Using clinical epidemiology. South Yarra, VIC, Australia: Palgrave Macmillan. ISBN 978-1-4202-5669-7.
Grobbee, D.E.; Hoes, Arno W. [2009]. Clinical Epidemiology: Principles, Methods, and Applications for Clinical Research. Jones & Bartlett Học hỏi. ISBN 978-0-7637-5315-3.
Howick, Jeremy H. [2011]. The Philosophy of Evidence-based Medicine. Wiley. ISBN 978-1-4051-9667-3.
Katz, David L. [2001]. Clinical Epidemiology & Evidence-Based Medicine: Fundamental Principles of Clinical Reasoning & Research. HIỀN NHÂN. ISBN 978-0-7619-1939-1.
Stegenga, Jacob [2018]. Care and Cure: An Introduction To Philosophy of Medicine. Nhà xuất bản Đại học Chicago. ISBN 978-0-226-59517-7.