Bài giảng choáng [sốc] tim và sốc do nhồi máu cơ tim 7/31/2013 9:18:42 PM
Choáng tim do nhồi máu cơ tim chiếm khoảng 10% ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, thường xảy ra vào ngày thứ nhất và thứ hai của bệnh.
Định nghĩa
Choáng tim là suy tuần hoàn cấp nghiêm trọng do tổn thương nguyên phát trên chức năng bơm của tim đưa tới cung lượng tim [CO] giảm và rối loạn huyết động học.
Nguyên nhân
Suy chức năng bơm của tim:
Nhồi máu cơ tim cấp.
Viêm cơ tim.
Suy tim giai đoạn cuối.
Bệnh cơ tim dãn.
Đổ đầy thất tâm trương không đầy đủ:
Tràn dịch màng ngoài tim cấp.
Tắc động mạch phổi.
Tràn khí màng phổi.
Loạn nhịp tim nhanh.
Lưu lượng tim không đầy đủ:
Hở van lá đột ngột.
Thủng vách liên thất.
Loạn nhịp tim chậm.
Chẩn đoán xác định
Nguyên nhân
Nhồi máu cơ tim cấp, tắc động mạch phổi, tràn dịch màng ngoài tim cấp, rối loạn nhịp tim.
Choáng
Huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc huyết áp động mạch trung bình < 60mmHg.
Mạch nhanh > 100 l/p.
Thở nhanh > 20 l/p.
Lơ mơ.
Nước tiểu < 20 ml/giờ.
Chân tay lạnh, vã mồ hôi.
CVP [20 cm H20] ứ máu ngoại biên do suy tim phải.
Áp lực đổ đầy thất tăng, áp lực mao mạch phổi bít tăng > 18 mmHg.
Dấu hiệu suy chức năng tim trái [dấu sung huyết ở phổi].
CO:
Systolic Index < 20 ml/phút/m2.
Cardiac Index < 1,8 l/phút/m2.
Chẩn đoán phân biệt
Choáng do giảm thể tích: CVP giảm.
Choáng do nhiễm trùng: CVP giảm.
Choáng phản vệ: CVP giảm.
Shock do thần kinh X: đau bụng, ói mữa, huyết áp tụt, nhịp tim chậm.
Choáng tim do nhồi máu cơ tim
Đại cương
Choáng tim do nhồi máu cơ tim chiếm khoảng 10% ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, thường xảy ra vào ngày thứ nhất và thứ hai của bệnh.
Khi số lượng cơ tim bị nhồi máu chiếm 35-45% đưa đến choáng tim.
Tỷ lệ tử vong của choáng tim do nhồi máu cơ tim rất cao 60%.
Sinh lý bênh
Lưu lượng tim giảm [CO] systolic index 20l/ph.
Lơ mơ.
Tiểu ít < 20ml/giờ.
Chân tay lạnh, vã mồ hôi.
CVP tăng [20cmH2O].
Ứ máu ngoại biên do suy tim phải.
Áp suất đổ đầy thất tăng, áp lực mao mạch phổi bít trên 18mmHg.
Dấu hiệu suy chức năng thất trái:
Dấu sung huyết ở phổi.
CO [cardiac Index 95%.
Đo CVP.
Mắc Monitoring.
Đường truyền dịch.
Sonde tiểu.
Tư thế tuỳ theo tình trạng huyết áp và hô hấp.
Thở Oxy 8-10 l/p khi có phù phổi cấp đặt NKQ, thở Oxy qua NKQ.
Điều trị choáng bằng:
Khi huyết áp tâm thu 70 - 100mmHg [thường > 85mmHg] dùng Dobutamin 2-20µg/kg/p.
Khi huyết áp tâm thu 70 - 100mmHg [< 85mmHg] có các triệu chứng của choáng dùng Dopamin liều 5-15µg/kg/p.
Khi huyết áp tâm thu < 70mmHg có triệu chứng của choáng dùng Norepinephrine liều 0,2-1µg/kg/p.
Khi huyết áp tâm thu > 100mmHg dùng thêm Nitroglycerin truyền tĩnh mạch hoặc Nitroprusside.
Không dùng Isoproterenol [Isuprel] trong choáng tim do nhồi máu cơ tim vì lí do:
Tăng nhịp tim.
Tăng tiêu thụ oxy cơ tim.
Tăng rối loạn nhịp tim.
Dãn mạch.
Điều trị phù phổi cấp:
Thở Oxy liều cao 8-10l/ph.
Trinitrine truyền tĩnh mạch liều 10-20µg/kg/p, hoặc Risordan 5mg 1viên ngậm dưới lưỡi.
Furosemide 20mg tiêm tĩnh mạch 20-30 không đáp ứng cho thêm Furosemide 40mg IV.
Morphin 2-4mg tiêm tĩnh mạch.
Garot chi thay phiên mỗi 15 phút.
Nếu huyết áp tụt cho thêm Dobutamin, Dopamin.
Điều trị chống toan máu:
Sodium bicarbonate 8,4% 1ống [50ml] tiêm mạch.
Dãn mạch: để giải quyết tiền tải và hậu tải. Nói chung không nên dùng thường xuyên vì làm giảm huyết áp à giảm tưới máu mạch vànhà nặng thêm nhồi máu cơ tim.
Dãn tĩnh mạch và lợi tiểu : Trinitrine, Risordan 5mg, Furosemide chỉ dùng khi: Có phù phổi cấp, ứ máu ngoại biên mà huyết áp đã lên.
Dãn động mạch [Nitroprussiate de sodium] khi đã dùng thuốc vận mạch [Dobutrex], COá, huyết áp còn thấp do sức cản ngoại biên tăng mới dùng liều 0,3-2mg/kg/phút, liều đầu có thể dùng 10-15µg/kg/phút, sau đó gia tăng liều với sự kiểm soát của huyết áp đông mạch. Hoặc Trinitrine truyền tĩnh mạch.
Điều trị chống suy thận cấp: Kết hợp Furosemide và Dopamine liều 2-3 mg/kg/phút.
Ghi chú: trong choáng do nhồi máu cơ tim phải phân biệt với:
Choáng Vagale: điều trị giảm đau, đưa chân cao, thở Oxy, Atropin 1-2mg tĩnh mạch.
Choáng giảm thể tích: CVP thấp.
Điều trị bắt đầu bằng NaCl 0,9% 100-200ml tĩnh mạch trong vòng 10 phút nếu HAá, COá, CVP¯ [< 3cm H2O] tiếp tục truyền dịch.
Đặt ICD khi EF dưới 35%.
Theo dõi và tiên lượng
Theo dõi:
Mạch, huyết áp/15 phút, nhịp thở, lượng nước tiểu/giờ.
Monitoring theo dõi nhịp tim.
CVP, Swan-ganz.
Khí trong máu PaO2, PaCO2, pH máu.
BUN, Creatinine/máu, ion đồ, glycemie, thăng bằng kiềm toan.
CO, Cardiac Index.
Sức cản ngoại biên, lượng máu vành nuôi cơ tim, số lượng tiêu thụ oxy của cơ tim.
Tiên lượng:
Tuỳ theo nguyên nhân gây ra choáng tim nếu do nhồi máu cơ tim tiên lượng rất xấu, tỷ lệ tử vong cao 60%.