Theo quy định tại Điều 22 Luật BHYT sửa đổi bổ sung năm 2014 thì “100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên; và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở trừ trường hợp đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến”.
Theo đó trường hợp người bệnh đã tham gia BHYT 5 năm liên tục thì sẽ được hưởng 100% chi phí KCB khi có các điều kiện sau:
- Khám chữa bệnh đúng tuyến
- Số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, nghĩa là lớn hơn 8.940.000 đồng [hiện nay mức lương cơ sở là 1.490.000 đồng].
- Có giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.
Nhân viên Phòng Tài chính kế toán Bệnh viện giải thích chế độ hưởng Bảo hiểm y tế
cho người nhà người bệnh
Những thủ tục cần thiết để cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả:
Căn cứ theo quy định tại Khoản 3 Điều 27Nghị định 146/2018/NĐ-CPthì:
“Điều 27. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp:
3. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở theo quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 14 Nghị định này:
a] Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;
b] Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;”
Như vậy,khisố tiền khám chữa bệnh đúng tuyếnmà bệnh nhân cùng chi trả trong năm lớn hơn 8.940.000 đồng, bệnh nhân có trách nhiệm lưu giữ lại chứng từ thu phần chi phí đó và nộp cho cơ quan BHXH nơi cấp thẻ để được cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm. Và các lần khám chữa bệnh đúng tuyến tiếp theo trong năm bệnh nhân phải xuất trình được giấy chứng nhận không cùng chi trả đểđể được miễn phần cùng chi trả trong năm.
Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm là một loại giấy tờ do cơ quan bảo hiểm xã hội [BHXH] cấp cho người đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở dựa trên đề nghị của người bệnh.
Việc cấp giấy tờ này sẽ là cơ sở để người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi không cùng chi trả kể từ lần khám, chữa bệnh đúng tuyến kế tiếp cho đến hết năm dương lịch.
Hay nói cách khác, k
hi có giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm, người tham gia BHYT sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT cho đến hết ngày 31/12 của năm đó.
2. Điều kiện cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm
Căn cứ điểm m khoản 2 Điều 3 Quyết định 1399/QĐ-BHXH, cơ quan BHXH sẽ thực hiện như sau:
Cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm cho người tham gia BHYT đã có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục và số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở [trừ các trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến].
Theo đó, người bệnh sẽ được cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm nếu đáp ứng các điều kiện sau:
1 - Tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục.
Tức, người tham gia BHYT phải có thời gian đóng 5 năm liên tiếp, trong đó được phép gián đoạn tối đa 03 tháng.
2 - Có số tiền khám, chữa bệnh cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.
Số tiền đồng chi trả là khoản tiền mà người bệnh phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ % được hưởng trên thẻ BHYT.
3 - Đi khám, chữa bệnh đúng tuyến.
Xem chi tiết các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến tại đây.
>> Gọi ngay tổng đài 1900.6192 để được giải thích rõ hơn về mức hưởng BHYT khi đóng 5 năm liên tục.
3. Thủ tục xin cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm
Theo Phụ lục II Quyết định 919/QĐ-BHXH năm 2015, để được cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm, người bệnh thực hiện theo thủ tục như sau:
Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ.
- Bản chính các hóa đơn, biên lai thu tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh BHYT [5% hoặc 20%] từ đầu năm.
+ Trên hóa đơn, biên lai phải thể hiện rõ số tiền người bệnh cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
+ Nếu làm thất lạc hóa đơn, biên lai bản chính thì nộp bản chụp hóa đơn, biên lai có xác nhận của cơ sở khám, chữa bệnh nơi đã điều trị hoặc bảng kê chi phí khám, chữa bệnh [theo Mẫu số 01/BV, 02/BV].
- Xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng.
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ chỉ chụp thẻ BHYT, ký xác nhận trên bản chụp và trả lại thẻ BHYT cho người nộp.
Bước 2: Nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT.
Bước 3: Đến nhận giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.
Thời hạn giải quyết:
- 01 ngày làm việc: Có quá trình tham gia BHYT chỉ trên địa bàn một tỉnh hoặc trên thẻ BHYT có ghi thời điểm đủ 05 năm liên tục.
- 05 ngày làm việc: Chỉ khám, chữa bệnh nội tỉnh, trên biên lai, hóa đơn không thể hiện rõ số tiền cùng chi trả hoặc người tham gia BHYT nộp bản chụp hóa đơn, biên lai, bảng kê chi phí khám, chữa bệnh.
- 10 ngày làm việc: Có khám chữa bệnh ở ngoại tỉnh, trên biên lai, hóa đơn không thể hiện rõ số tiền cùng chi trả hoặc người tham gia bảo hiểm y tế nộp bản chụp hóa đơn, biên lai, bảng kê chi phí khám, chữa bệnh.
4. Mẫu chuẩn giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm
Mẫu giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm hiện nay được thực hiện theo Mẫu số 05/BHYT được ban hành kèm theo Quyết định 1399/QĐ-BHXH. Giấy chứng nhận này sẽ được in trên khổ giấy A5 và cấp cho người tham gia BHYT có đủ điều kiện.
Trên đây là những quy định chung liên quan đến giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm. Nếu cần tìm hiểu thêm thông tin về thủ tục xin cấp giấy chứng nhận và thủ tục thanh toán BHYT, bạn đọc bấm gọi ngay 1900.6192 để các chuyên gia pháp lý của LuatVietnam hỗ trợ bạn một cách nhanh nhất.
>> BHYT 5 năm liên tục: Tất cả thông tin cần biết
Đồng chi trả là một khái niệm quen thuộc với những người làm trong lĩnh vực bảo hiểm. Vậy đồng chi trả bảo hiểm nhân thọ có được không?
Đồng chi trả bảo hiểm là số tiền mà khách hàng và công ty bảo hiểm cùng chi trả cho một tổn thất theo một tỷ lệ nhất định được quy định trong hợp đồng. Khi khách hàng nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường/giải quyết quyền lợi bảo hiểm thì công ty bảo hiểm chi trả theo một tỷ lệ đã được thỏa thuận từ trước, chi phí khắc phục rủi ro còn lại bạn sẽ phải tự chi trả.
Khái niệm đồng chi trả sẽ được quy định trong bản quy tắc của sản phẩm bảo hiểm mà khách hàng tham gia.
Ví dụ:
- Trong bản quy tắc bảo hiểm sức khỏe toàn diện của PVI thì khái niệm đồng chi trả bảo hiểm được quy định như sau:
“Đồng chi trả là số tiền theo tỷ lệ mà bảo hiểm PVI và người được bảo hiểm cùng chi trả khi phát sinh chi phí thuộc phạm vi bảo hiểm. PHần chi trả của bảo hiểm PVI được tính theo tỷ lệ phần trăm [%] trên tổng số tiền chi phí phát sinh thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc trên các mức giới hạn phụ của quyền lợi điều trị nội trú/điều trị ngoại trú tùy theo mức nào thấp hơn thì được áp dụng. Giới hạn chi phí được bảo hiểm sau khi đồng chi trả tối đa bằng số tiền bảo hiểm quy định trong bảng quyền lợi bảo hiểm".
- Trong bản quy tắc Bảo hiểm Sức khỏe Gia Đình của Liberty quy định như sau:
“Đồng chi trả là phần chi phí, được thể hiện bằng con số tuyệt đối hoặc tỷ lệ phần trăm được ấn định tại Bản tóm tắt Hợp đồng bảo hiểm, mà Người được bảo hiểm phải tự mình thanh toán cho mỗi và mọi Sự kiện bảo hiểm”.
Đồng chi trả bảo hiểm nhân thọ có được không?
Không. Quy định về đồng chi trả bảo hiểm không áp dụng với lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ mà chỉ áp dụng với lĩnh vực bảo hiểm y tế, bảo hiểm sức khỏe, bảo hiểm tài sản… Bảo hiểm nhân thọ hoạt động theo nguyên tắc khoán. Khi sự kiện bảo hiểm xảy ra, công ty bảo hiểm sẽ căn cứ vào số tiền bảo hiểm quy định trong hợp đồng và sự thỏa thuận giữa các bên để trả tiền cho người thụ hưởng. Người được bảo hiểm có thể nhận quyền lợi bảo hiểm từ nhiều hợp đồng khác nhau.
Ví dụ: Khách hàng tham gia sản phẩm Manulife - Tự Tin 360 với số tiền bảo hiểm là 500 triệu đồng. Theo quy định của sản phẩm:
- Nếu mắc ung thư giai đoạn đầu sẽ được chi trả 60% số tiền bảo hiểm tương đương với 300 triệu đồng.
- Nếu mắc ung thư giai đoạn cuối sẽ được chi trả 100% số tiền bảo hiểm tương đương với 500 triệu đồng.
Như vậy, khi khách hàng được chẩn đoán mắc bệnh ung thư giai đoạn đầu/giai đoạn cuối sẽ được chi trả đúng số tiền là 300 triệu đồng/500 triệu đồng theo quy định trong hợp đồng bảo hiểm đã ký kết.
Cách tính số tiền đồng chi trả bảo hiểm
Số tiền đồng chi trả bảo hiểm sẽ được tính theo tỷ lệ phần trăm trên tổng số tiền phát sinh thuộc phạm vi bảo hiểm.
Ví dụ 1: Bạn tham gia bảo hiểm thai sản với số tiền bảo hiểm là 12.000.000 đồng. Bạn sinh con tại bệnh viện phụ sản Hà Nội hết 12.00.000 đồng
- Nếu hợp đồng bảo hiểm của bạn không áp dụng đồng chi trả thì công ty bảo hiểm sẽ thanh toán 100% chi phí sinh con của bạn [tương đương với 12.000.000 đồng].
- Nếu trong hợp đồng có điều khoản bổ sung “20% đồng chi trả” thì công ty bảo hiểm chỉ chi trả 80% chi phí sinh con, tương đương với 9.600.000 đồng. Bạn sẽ phải tự thanh toán 2.400.000 đồng còn lại cho bệnh viện.
Cách tính số tiền đồng chi trả bảo hiểm
Ví dụ 2: Anh B tham gia bảo hiểm y tế và thuộc đối tượng có mức hưởng 80%. Khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thì anh B sẽ phải thanh toán 20% tổng chi phí thuộc phạm vi thanh toán của bảo hiểm y tế.
Như vậy đồng chi trả bảo hiểm không áp dụng với lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ. Khi tham gia bảo hiểm nhân thọ, khách hàng sẽ được chi trả với hạn mức được quy định trong hợp đồng bảo hiểm.
Theo thị trường tài chính Việt Nam
Bài viết có hữu ích không?
Có Không