Theo Bộ Y tế, trong bối cảnh tình hình dịch bệnh Covid-19 diễn biến phức tạp tại TP Hồ Chí Minhvà một số tỉnh, thành phố, Bộ Y tế đã triển khai Chương trình thí điểm điều trị sử dụng thuốc kháng virus Molnupiravir có kiểm soát cho các trường hợp mắc Covid-19 thể nhẹ, thể không triệu chứng điều trị tại các cơ sở y tế, khu cách ly, khu thu dung điều trị và tại nhà.
Bộ Y tế cho biết, các kết quả báo cáo giữa kỳ của Chương trình tại 22 tỉnh, thành phố cho thấy thuốc có tính an toàn cao, dung nạp tốt, hiệu quả rõ rệt về giảm tải lượng virus, giảm lây lan, giảm chuyển nặng, rút ngắn thời gian điều trị với tỷ lê bệnh nhân có kết quả RT-PCR sau 5 ngày âm tính hoặc dương tính với giá trị CT ≥ 30 từ 72,1% đến 99,1%; tỷ lệ bệnh nhân có kết quả xét nghiệm RT-PCR sau 14 ngày âm tính hoặc dương tính với giá trị CT ≥ 30 gần 100%; tỷ lệ chuyển nặng rất thấp từ 0,02%-0,06% và không có ca nào dẫn đến tử vong. Các kết quả rất khả quan của Chương trình đã đóng góp hiệu quả vào công tác phòng, chống dịch của TP Hồ Chí Minhvà các địa phương có dịch.
| Ảnh minh họa: Bộ Y tế. |
Theo Sở Y tế TP Hồ Chí Minh, trên địa bàn đang có hàng chục nghìn trường hợp dương tính với SARS-CoV-2 cách ly, điều trị tại nhà. Theo quy định, những người này sẽ được cấp phát các gói thuốc A, B hoặc C tùy theo tình trạng bệnh. Tuy nhiên, theo phản ánh từ người dân, nhiều người bệnh chưa được cấp phát thuốc điều trị kịp thời khiến tình trạng bệnh chuyển nặng.
Theo Sở Y tế TP Hồ Chí Minh, việc tổ chức chăm sóc và cung cấp thuốc điều trị cho người F0 theo phác đồ đã góp phần là giảm tỷ lệ nhập viện, giảm tỷ lệ chuyển nặng và giảm tử vong.
Tuy nhiên, trong thời gian gần đây, Sở Y tế TP Hồ Chí Minh nhận được những phản ánh bức xúc của người dân qua đường dây nóng về việc người đã được xác định là F0, người dân tự xét nghiệm và có kết quả dương tính nhưng không liên hệ được trạm y tế phường, xã, thị trấn để được tư vấn, cấp phát túi thuốc điều trị Covid 19.
Trước thực trạng này, Sở Y tế TP Hồ Chí Minh yêu cầu Giám đốc Trung tâm Y tế và Ban chỉ đạo phòng, chống dịch quận huyện, TP Thủ Đức tăng cường phổ biến, kiểm tra, giám sát hoạt động chăm sóc và quản lý F0 cách ly tại nhà do trạm y tế phường, xã, thị trấn và các trạm y tế lưu động thực hiện.
Tất cả các trường hợp F0 đang cách ly tại nhà và cơ sở cách ly trên địa bàn phải được cấp phát túi thuốc điều trị Covid-19 trong vòng 24 giờ kể từ khi tiếp nhận. Túi thuốc điều trị Covid-19 tại nhà phải đúng thành phần theo hướng dẫn của Sở Y tế TP Hồ Chí Minh; tuân thủ chỉ định và cấp phát thuốc Mulnopiravir theo đúng hướng dẫn của Bộ Y tế.
Nói về việc cấp phát thuốc Molnupiravir điều trị tại nhà cho F0 chậm, một số trạm trưởng trạm y tế trên địa bàn TP Hồ Chí Minh đều cho biết, do những ngày vừa qua, số lượng F0 trên địa bàn tăng nhanh, thuốc Molnupiravir điều trị cho F0 tại các trạm y tế không được cấp sẵn. Vì vậy khi có ca bệnh thì các trạm y tế mới làm đề xuất dự trù gửi trung tâm y tế các quận, huyện, sau đó mới được cấp xuống trạm y tế các xã, phường. Bên cạnh đó, người dân muốn được cấp phátthuốc Molnupiravir phải ký cam kết; cán bộ y tếphải rà soát lại xem F0 có chống chỉ định sử dụng hay không sau đó mới được phát thuốc cho người dân dẫn đến F0 nhận thuốc chậm.
Những ngày gần đây, trên địa bàn TP Hồ Chí Minh đã gia tăng trở lại số ca F0 và tử vong. TP Hồ Chí Minh đang quản lý, chăm sóc khoảng 55.000 ca F0; trong đó có khoảng 11.600 ca đang điều trị tầng 2, 3; 4.200 ca đang cách ly tập trung và khoảng 39.000 ca cách ly tại nhà.
Túi thuốc điều trị Covid-19 tại nhà phải đúng thành phần theo hướng dẫn của Sở Y tế. Đặc biệt, lưu ý tuân thủ chỉ định và cấp phát thuốc Mulnopiravir theo đúng hướng dẫn của Bộ Y tế [F0 có triệu chứng nhẹ và ký cam kết sử dụng]. Không sử dụng Mulnopiravir cho phụ nữ mang thai và cho con bú; người suy gan, viêm gan siêu vi cấp, suy thận, viêm tụy cấp hoặc mạn tính. Mặt khác, phải ngưng sử dụng Molnupiravir khi cần thiết sử dụng thuốc kháng viêm, chống đông.
THÁI AN [tổng hợp]
Thuốc dùng để điều trị nhiễm nấm toàn thân bao gồm:]: [xem Bảng: Một số thuốc cho nhiễm nấm toàn thân Một số thuốc cho nhiễm nấm toàn thân ]:
Amphotericin B [và các dạng phức hợp lipid]
Các dẫn xuất azole khác nhau
Echinocandins
Flucytosine
Amphotericin B, một loại thuốc hiệu quả nhưng tương đối độc hại, từ lâu đã là liệu pháp kháng nấm cơ bản cho các nhiễm nấm xâm lấn và nghiêm trọng. Tuy nhiên, các triazoles và echinocandins mới hơn có hiệu lực và ít độc hại hơn. Hiện nay những thuốc này là thuốc khuyến cáo đầu tay cho nhiều trường hợp nhiễm nấm xâm lấn. Những loại thuốc này đã làm thay đổi rõ rệt cách tiếp cận với điều trị kháng nấm, thậm chí cho phép điều trị nhiễm nấm mạn tính bằng thuốc đường uống.
[Xem thêm Tổng quan về Nhiễm nấm Tổng quan về Nhiễm nấm .]
Amphotericin B
Amphotericin B là liệu pháp kháng nấm cơ bản cho các trường hợp nhiễm nấm xâm lấn và nghiêm trọng, nhưng các thuốc chống nấm khác [như fluconazole, voriconazole, posaconazole, echinocandins] hiện nay được xem như là lựa chọn đầu tay đối với các trường hợp này. Mặc dù amphotericin B không thấm tốt vào dịch não tủy nhưng vẫn có hiệu quả đối với một số bệnh nấm như viêm màng não do cryptococcus Viêm màng não do Cryptococcus Viêm màng não bán cấp tiến triển trong vài ngày đến vài tuần. Viêm màng não mãn tính kéo dài ≥ 4 tuần. Nguyên nhân có thể bao gồm nấm, Mycobacterium... đọc thêm .
Đối với bệnh nấm mạn tính , amphotericin B deoxycholate thường được bắt đầu từ ≥ 0,3 mg/kg truyền tĩnh mạch một lần/ngày, tăng dần đến liều mong muốn nếu dung nạp được [0,4 đến 1,0 mg/kg, thường không > 50 mg/ngày]; nhiều bệnh nhân có khả năng dung nạp liều đích ngay từ ngày đầu tiên.
Đối với nhiễm nấm cấp tính, đe dọa đến tính mạng, amphotericin B deoxycholate có thể bắt đầu từ 0,6 đến 1,0 mg/kg truyền tĩnh mạch một lần/ngày.
Công thức
Có 2 công thức của amphotericin:
Dạng thông thường
Dạng phức hợp lipid
Đối với dạng thông thường, amphotericin B deoxycholate, phải luôn được pha trong dung dịch đường 5% vì muối có thể làm kết tủa thuốc. Thường được cho trong khoảng từ 2 đến 3 giờ, mặc dù truyền nhanh hơn trong vòng 20 đến 60 phút có thể được sử dụng ở những bệnh nhân nhất định. Tuy nhiên, truyền nhanh hơn thường không có lợi thế. Nhiều bệnh nhân cảm thấy ớn lạnh, sốt, buồn nôn, nôn mửa, chán ăn, đau đầu, và đôi khi, hạ huyết áp trong và vài giờ sau khi truyền. Amphotericin B cũng có thể gây ra viêm tĩnh mạch huyết khối khi truyền đường ngoại biên; truyền qua catheter tĩnh mạch trung tâm được dùng nhiều hơn. Truyền Acetaminophen hoặc NSAIDs trước khi dùng Amphoterricin thường được sử dụng; nếu những thuốc này không có hiệu quả, đôi khi có thể bổ sung hydrocortisone 25 đến 50 mg hoặc diphenhydramine 25 mg hoặc tiêm hoặc truyền riêng một đường. Thông thường, liều hydrocortison sẽ được giảm dần và dừng lại khi chuyển sang điều trị duy trì. Có thể giảm bớt hoặc ngăn ngừa triệu chứng ớn lạnh và rét run nặng bằng meperidine 50 đến 75 mg truyền tĩnh mạch.
Một số chế phẩm lipid làm giảm độc tính của amphotericin B [đặc biệt là các triệu chứng độc thận và các triệu chứng trong khi truyền dịch]. Có hai chế phẩm sẵn có:
Phức hợp lipid amphotericin B
Liposomal amphotericin B
Các công thức lipid được ưa chuộng hơn so với amphotericin thông thường vì chúng gây ra ít triệu chứng liên quan đến truyền dịch hơn và ít gây độc thận hơn.
Các tác dụng bất lợi
Tác dụng phụ chínhcủa amphotericin B là
Gây độc thận[phổ biến nhất]
Hạ kali máu
Hạ magie máu
Ức chế tủy xương
Suy thận là nguy cơ độc hại chính của liệu pháp amphotericin B. Theo dõi Creatinine huyết thanh và Ure trước khi điều trị và đều đặn trong quá trình điều trị: vài lần/tuần trong 2 đến 3 tuần đầu tiên, sau đó 1 đến 4 lần/tháng theo chỉ định lâm sàng. Amphotericin B là thuốc duy nhất trong số các thuốc chống nấm gây độc thận vì nó được lọc không đáng kể qua thận và không được tích lũy vì sự suy giảm chức năng thận. Tuy nhiên, nên giảm liều hoặc nên sử dụng một dạng lipid thay thế nếu creatinin huyết thanh tăng lên > 2,0 to 2,5 mg/dL [> 177 to 221 micromoles/L] or BUN tăng lên tới > 50 mg/dL [> 18 millimol/L]. Nhiễm độc thận cấp tính có thể được giảm bằng muối đẳng trương trước khi truyền amphotericin B; truyền ít nhất phải có 1 lít dung dịch muối đẳng trương trước khi truyền amphotericin. Tổn thương thận do Amphotericin B mức độ nhẹ hoặc trung bình sẽ hồi phục sau khi dừng điều trị. Tổn thương thận nặng kéo dài hay gặp chủ yếu sau khi điều trị kéo dài; sau khi dùng tổng liều > 4 g khoảng 75% bệnh nhân có suy thận kéo dài.
Amphotericin B cũng thường xuyên ức chế tủy xương, biểu hiện chính là thiếu máu. Nhiễm độc gan hoặc các tác dụng phụ bất lợi khác không thường gặp.
Thuốc chống nấm nhóm Azole
Nhóm Azole ngăn chặn sự tổng hợp ergosterol, một thành phần quan trọng của màng tế bào nấm. Thuốc được dùng đường uống để điều trị nhiễm nấm mạn tính. Thuốc đầu tiên dang uống là ketoconazole, đã được thay thế bằng các dẫn chất triazole hiệu quả hơn, ít độc hơn, như fluconazole, isavuconazole, itraconazole, posaconazole và voriconazole.
Tương tác với thuốc có thể xảy ra với tất cả thuốc nhóm azole nhưng ít gặp hơn với fluconazole. Các tương tác thuốc được đề cập dưới đây chưa đầy đủ; bác sĩ lâm sàng nên tham khảo tài liệu về tương tác thuốc cụ thể trước khi sử dụng thuốc nhóm azole.
Ngưỡng & lý tưởng
|
Fluconazole
Thuốc hòa tan trong nước này được hấp thu gần như hoàn toàn sau khi uống một liều. Fluconazole được bài tiết dưới dạng hầu như không thay đổi trong nước tiểu và có thời gian bán hủy > 24 giờ, cho phép dùng liều duy nhất hàng ngày. Thuốc có độ ngấm cao vào dịch não tủy [≥ 70% nồng độ huyết thanh] và đặc biệt hữu ích trong điều trị viêm màng não do cryptococcus Viêm màng não do Cryptococcus Viêm màng não bán cấp tiến triển trong vài ngày đến vài tuần. Viêm màng não mãn tính kéo dài ≥ 4 tuần. Nguyên nhân có thể bao gồm nấm, Mycobacterium... đọc thêm và viêm màng não do nấm coccidioidal. Nó cũng là một trong những loại lựa chọn đầu tay điều trị nhiễm nấm huyết do Candida ở bệnh nhân không giảm bạch cầu hạt.
Liều dao động từ 200 đến 400 mg đường uống một lần/ngày đến 800 mg một lần/ngày ở một số bệnh nhân nặng và bệnh nhân bị nhiễm Candida glabrata hay Candida khác [không phải C. albicans hoặc C. krusei]; liều hàng ngày ≥ 1000 mg đã được sử dụng và có độc tính ở mức độ chấp nhận được.
Tác dụng phụ phổ biến nhất của fluconazole là khó rối loạn tiêu hóa và phát ban. Các độc tính nghiêm trọng hơn thường ít găp, nhưng có thể xảy ra: hoại tử gan, hội chứng Stevens-Johnson, phản vệ, rụng tóc, và gây dị tật bẩm sinh khi dùng trong suốt 3 tháng đầu của thai kỳ thứ nhất của thai kỳ.
Tương tác thuốc với fluconazole ít gặp hơn so với các thuốc nhóm azole khác. Tuy nhiên, fluconazole có thể làm tăng nồng độ thuốc chẹn kênh calci huyết thanh, cyclosporine, rifabutin, phenytoin, tacrolimus, thuốc chống đông đường uống warfarin, thuốc sulfonylurea [ví dụ tolbutamide] và zidovudine. Rifampin có thể làm giảm nồng độ fluconazole trong máu.
Isavuconazole
Isavuconazole là một thuốc nhóm triazole phổ rộng để điều trị nhiễm nấm aspergillus Aspergillosis và bệnh nấm mucormycosis Mucormycosis . Nó có sẵn dưới dạng công thức IV cũng như viên nang uống. Có cả dạng truyền tiêm truyền và dạng uống Không cần giám sát nồng độ thuốc.
Tác dụng phụ của isavuconazole bao gồm rối loạn tiêu hóa và viêm gan; rút ngắn khoảng QT.
Tương tác với nhiều loại thuốc.
Itraconazole
Itraconazole là điều trị cơ bản của Viêm bạch huyết do Sporotrichosis Sporotrichosis nhiễm Histoplasma Bệnh histoplasmosis mức độ nhẹ và vừa nhiễm Blastomyces Blastomycosis và nhiễm nấm paracoccidioidosis Nhiễm Paracoccidioidomycosis . Nó cũng có hiệu quả trong các trường hợp nhẹ của aspergillosis xâm lấn Aspergillosis mức độ nhẹ, một số trường hợp nhiễm coccidioidosis Bệnh nấm coccidioidomycosis và một số loại của bệnh chromoblastomyces Bệnh Chromoblastomycosis . Mặc dù khả năng ngấm vào dịch não tủy kém, Itraconazole có thể được sử dụng để điều trị một số trường hợp viêm màng não do nấm song không phải lựa chọn ưu tiên. Itraconazole có khả năng hòa tan trong lipid và gắn với protein vận chuyển cao do đó nồng độ thuốc trong máu thường thấp trong khi nồng độ thuốc trong mô thường đạt mức cao. Nồng độ thuốc trong nước tiểu và dịch não tủy là không đáng kể. Sử dụng itraconazole đã giảm khi sử dụng voriconazole và posaconazole tăng dần lên.
Tác dụng phụ itraconazole với liều lên đến 400 mg/ngày thường là rối loạn tiêu hóa, nhưng một vài trường hợp đã có báo cáo về rối loạn chức năng dương cương ở nam giới, và liều cao hơn có thể gây hạ kali máu, cao huyết áp, và phù. Các tác dụng phụ được ghi nhân khác bao gồm phát ban dị ứng, viêm gan và ảo giác. FDA đã cảnh báo về nguy cơ suy tim, đặc biệt với tổng liều hàng ngày là 400 mg.
Tương tác thuốc và thực phẩm quan trọng. Khi sử dụng thuốc dạng viên nang, các đồ uống có tính axit [ví dụ cola, nước ép có tính axit] hoặc thực phẩm [đặc biệt là thực phẩm giàu chất béo] sẽ làm tăngkhả năng hấp thu itraconazole từ đường tiêu hóa. Tuy nhiên, sự hấp thu itraconazole sẽ giảm khi dùng theo đơn hoặc các thuốc không theo đơn được sử dụng để làm giảm tiết axit dạ dày. Một số loại thuốc, bao gồm rifampin, rifabutin, didanosine, phenytoin và carbamazepine có thể làm giảm nồng độ itraconazole huyết thanh. Itraconazole cũng ức chế sự giáng hóa của một số chất khác, làm tăng nồng độ chất đó trong máu gây hậu quả nghiêm trọng. Các rối loạn nhịp tim nghiêm trọng thậm chí gây tử vong cũng có thể xảy ra nếu itraconazole được sử dụng với cisapride [không có ở Mỹ] hoặc một số thuốc kháng histamin [ví dụ terfenadine, astemizole, có thể cả loratadin]. Tiêu cơ vân có thể liên quan tới nồng độ itraconazole huyết thanh cao do ảnh hưởng của cyclosporin hoặc statin trong máu. Nồng độ thuốc trong huyết thanh của một số loại [như digoxin, tacrolimus, thuốc chống đông đường uống, sulfonylureas] có thể tăng khi dùng đồng thời itraconazole.
Một công thức mới của itraconazole [SUBA-itraconazole, cho SUper BioAv sẵn] đã cải thiện sinh khả dụng mà không cần môi trường axit trong dạ dày. SUBA-itraconazole được dùng cùng với thức ăn và được chấp nhận cho bệnh histoplasmosis, blastomycosis, và aspergillosis. Liều dùng của nó khác với các dạng khác của itraconazole [xem Bảng: Một số thuốc cho nhiễm nấm toàn thân Một số thuốc cho nhiễm nấm toàn thân ].
Posaconazole
Posaconazole là triazole có sẵn dưới dạng hỗn dịch, thuốc viên và dạng tiêm truyền. Thuốc này có hoạt tính mạnh chống với các loại nấm men và nấm mốc;có hiệu quả điều trị các bệnh nhiễm trùng khác nhau do nấm mốc, ví dụ như do các loài nấm có vách đen [ví dụ:, Cladophialophora sp]. Thuốc có hiệu quả chống lại nhiều chủng nấm mucormycose Mucormycosis . Posaconazole cũng có thể được sử dụng như kháng sinh dự phòng nấm cho bệnh nhân ung thư giảm bạch cầu hạt hoặc người ghep tủy.
Tác dụng phụ của posaconazole, cũng như các triazoles khác, bao gồm kéo dài khoảng QT và viêm gan.
Tương tác với nhiều loại thuốc, bao gồm rifabutin, rifampin, statins, các thuốc ức chế miễn dịch và barbituran.
Voriconazole
Triazol phổ rộng có sẵn dưới dạng viên nén và dạng tiêm truyền. Thuốc là lựa chọn điều trị nhiễm trùng do Aspergillusaspergillosis Aspergillosis ở cả người miễn dịch bình thường và người suy giảm miễn dịch. Voriconazole cũng có thể được sử dụng để điều trị nhiễm trùng do Scedosporium apiospermum và nhiễm Fusarium. Ngoài ra, thuốc có hiệu quả trong nấm thực quản và nhiễm candida xâm lấn Candida [xâm lấn] , mặc dù không phải lựa chọn đầu tay; thuốc có phổ kháng khuẩn với Candida sp rộng so với fluconazole.
Tác dụng phụ cần theo dõi bao gồm nhiễm độc gan, rối loạn thị giác [thông thường], ảo giác, và phản ứng da. Voriconazole có thể kéo dài khoảng QT.
Tương tác thuốc rất nhiều, đặc biệt là với một số loại thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng sau khi cấy ghép cơ quan.
Echinocandins
Echinocandin là các lipopeptit hòa tan trong nước có tác dụng ức chế tổng hợp glucan. Chúng chỉ có sẵn trong công thức IV. Chỉ có dạng tiêm/truyền Cơ chế hoạt động của thuốc là đặc biệt trong số các thuốc kháng nấm; echinocandins ức chế tổng hợp vách tế bào nấm, không có kháng chéo với các thuốc khác, mục tiêu đích là vách tế bào nấm; loại vách này không hiện hữu ở động vật có vú. Nồng độ thuốc trong nước tiểu và trong dịch não tủy không đáng kể.
Echinocandins có ở Mỹ là anidulafungin, caspofungin, và micafungin. Có rất ít bằng chứng cho thấy rằng thuốc này tốt hơn thuốc kia, nhưng anidulafungin dường như có ít tương tác thuốc hơn hai thuốc kia.
Những loại thuốc này có khả năng diệt nấm đối với hầu hết Candida sp quan trọng trên lâm sàng Điều trị Candidiasis là nhiễm trùng do các loài Candida [thường gặp nhất là C. albicans], biểu hiện bằng tổn thương niêm mạc, nhiễm nấm máu, và đô... đọc thêm và được coi là có tính chống nấm đối với Aspergillus.
Tác dụng phụ của echinocandins bao gồm viêm gan và phát ban.
Flucytosine
Flucytosine, một chất tương tự nucleic acid, có khả năng hòa tan trong nước và hấp thu tốt sau khi uống. Kháng thuốc thứ phát hoặc kháng thuốc xuất hiện nhanh khá phổ biến, do đó thuốc này gần như luôn luôn được sử dụng với một loại thuốc kháng nấm khác, thường là amphotericin B. Flucytosine kết hợp với amphotericin B chủ yếu được sử dụng để điều trị nhiễm nấm Crytoccryptococcosis Cryptococcosis nhưng cũng có giá trị đối với một số trường hợp phổ biến bệnh nấm candida Candida [xâm lấn] [bao gồm viêm nội tâm mạc], các bệnh nhiễm nấm men khác và nhiễm aspergillosis Aspergillosis xâm lấn nghiêm trọng. Flucytosine cộng với azoles kháng nấm có thể có lợi trong điều trị viêm màng não do cryptococcus Viêm màng não do Cryptococcus Viêm màng não bán cấp tiến triển trong vài ngày đến vài tuần. Viêm màng não mãn tính kéo dài ≥ 4 tuần. Nguyên nhân có thể bao gồm nấm, Mycobacterium... đọc thêm và một số bệnh nấm khác.
Liều thông thường [12,5 đến 37,5 mg/kg uông 4 lần một ngày] cho nồng độ thuốc cao trong huyết thanh, nước tiểu, và dịch não tủy.
Tác dụng phụ chính của flucytosine là ức chế tủy xương [giảm tiểu cầu và giảm bạch cầu], nhiễm độc gan và viêm ruột; mức độ ức chế tủy xương tỷ lệ với nồng độ thuốc trong huyết thanh.
Bởi vì flucytosine được đào thải chủ yếu qua thận, nồng độ trong máu tăng nếu suy thận tiến triển khi dùng cùng với amphotericin B, đặc biệt khi dùng amphotericin B ở liều > 0,4 mg/kg/ngày. Nên theo dõi nồng độ Flucytosin huyết thanh, và nên điều chỉnh liều để duy trì nồng độ ở mức từ 40 - 90 mcg/mL. Xét nghiệm công thức máu và chức năng gan thận hai lần/tuần. Nếu không có điều kiện đo nồng độ thuốc huyết thanh, điều trị bắt đầu ở liều 25 mg/kg 4 lần một ngày và giảm liều khi có suy thận.