Các lỗi sảy ra tại công đoạn tets morum

Các Rickettsiae mà gây bệnh nhiễm Ehrlichia [ehrlichiosis] và bệnh nhiễm Anaplasma [anaplasmosis] được xếp vào nhóm vi khuẩn α-proteobacteria. Các vi khuẩn này làm trung gian cho các virus dạng ký sinh nội bào bắt buộc, và vi khuẩn này sử dụng oxygen, có các enzyme trao đổi chất, có mẫn cảm với một số thuốc kháng sinh, và có thành tế bào. Các thành viên của α-proteobacteria, trong họ Rickettsiaceae và Anaplasmataceae thuộc bộ Rickettsiales, theo phân loại lài vào năm 2001. Phân loại lại này đã được thực hiện sau khi đã phân tích rõ kết chuỗi phân tử của gen 16S rRNA và gen groESL. Giống Ehrlichia và Wolbachia đã được chuyển từ họ Rickettsiaceae đến họ Anaplasmataceae. Giống Rickettsia và Orientia vẫn còn trong họ Rickettsiaceae. Ngoài ra, các loài trước kia được bao gồm trong giống Ehrlichia [Ehrlichia phagocytophilum, Ehrlichia equi, và Ehrlichia platys] đã được chuyển đến giống Anaplasma, và Ehrlichia risticii và Ehrlichia sennetsu đã được chuyển đến giống Neorickettsia. Một giống mới được đề xuất, là Neoehrlichia, có chứa vi sinh Candidatus Neoehrlichia mikurensis, mà đã phân lập được từ loài gặm nhấm và người bị bại huyết. Các vi sinh có liên quan gần khác, phát hiện thấy trong ve và loài hoang dã, thì vẫn chưa được xếp loại. Giống Ehrlichia gồm vi khuẩn gram âm truyền lây qua ve và ký sinh nội bào bắt buộc, nhiễm chủ yếu đến các bạch cầu – leukocytes [bạch cầu đơn nhân – monocytes, đại thực bào – macrophages, bạch cầu hạt – granulocytes]. Dạng cầu trực khuẩn nhạy với độ acid này có đường kính khoảng 0,5 μm và hiếu khí, không phân giải glycogen [non-glycolytic pathway]. Ehrlichia canis, Ehrlichia chaffeensis, Ehrlichia ewingii, và Ehrlichia muris vẫn còn thuộc giống Ehrlichia. Ehrlichia ruminantium [trước kia có tên là Cowdria ruminantium], tác nhân gây bệnh tim nước [heartwater disease] ở bò tại Châu Phi, đã được thêm vào giống này. Họ Anaplasmataceae gồm các vi sinh gram âm nội bào bắt buộc, ký sinh trong bạch cầu, hồng cầu, các tế bào nội mạc hay tiểu cầu. Các tác nhân gây bệnh này truyền lây tự nhiên đến người và nhiều loài gia súc bao gồm chó và mèo, qua trung gian ve bị nhiễm từ khi hút máu của thú có vú hoang dã là nguồn tàng trữ mầm bệnh. Anaplasma phagocytophilum được phân bổ vào nhóm gồm: tất cả các dòng Ehrlichia hướng ký sinh trong bạch cầu hạt của người [human granulocytotropic Ehrlichia – HGE] phát hiện thấy trên khắp thế giới, Ehrlichia equi ở miền tây của nước Mỹ, và mầm bệnh ở Châu Âu nhiễm đến thú nhai lại và gây bệnh sốt do ve là Ehrlichia phagocytophila/um. Các vi sinh này thể hiện giống nhau về sinh học, ngoại trừ vị trí địa lý, ký chủ và khả năng gây bệnh. Các khác biệt nhỏ về gen di truyền, được mô tả sau trong phần nói về A. phagocytophilum, giúp giải thích các biến thiên về khả năng gây bệnh và phân bố cua visinh. Anaplasma bovis, Anaplasma platys, và A. phagocytophilum đã được xếp vào giống Anaplasma do chúng có liên quan gần về gen di truyền với Anaplasma marginale. Dữ liệu phân tử về gen di truyền cho thấy chó ở Nhật Bản có thể bị nhiễm A. bovis.

Về lịch sử, các vi sinh này đã được đặt tên theo giống của tác nhân gây bệnh, tế bào mục tiêu ký sinh và thú vật là ký chủ [như canine monocytotropic ehrlichiosis [vi sinh chủ yếu cư ngụ trong các bạch cầu đơn nhân và các đại thực bào], canine/feline granulocytotropic anaplasmosis [vi sinh chủ yếu nhiễm vào bạch cầu trung tính – neutrophils và bạch cầu ưa acid – eosinophils], và canine thrombocytotropic anaplasmosis [vi sinh ký sinh trong tiểu cầu]] [Bảng 26-1]. Với tiến bộ của xét nghiệm di truyền phân tử để xác nhận giống và loài của vi sinh gây bệnh, và để tránh nhầm lẫn, chương này có thể sử dụng các tên gọi theo chuyên môn cho vi sinh.

BỆNH NHIỄM EHRLICHIA Ở CHÓ [EHRLICHIA CANIS INFECTION] Shimon Harrus, Trevor Waner, và T. Mark Neer I-

Tác nhân gây bệnh và Dịch tễ học

Bệnh nhiễm Ehrlichia hướng bạch cầu đơn nhân ở chó [canine monocytotropic ehrlichiosis – CME] là do vi sinh nội bào bắt buộc có tên là E. canis [xem Bảng 26-1]. Đây là vi khuẩn gram âm đa hình thái, cỡ nhỏ, thấy trong bào tương của các bạch cầu đơn nhân và các đại thực bào là các cụm tập trung của vi sinh gọi là bọc mầm [morulae, Hình 26-1]. Vi sinh này ban đầu phát hiện thấy ở chó bởi Donetein và Lestoquard tại Algeria năm 1935.223 Tuy nhiên, bệnh không được chú ý nhiều cho đến khi có số lượng lớn quân khuyển của Mỹ, trong đó phần lớn là giống chó German shepherds, bị chết do bệnh này trong Chiến tranh tại Việt Nam. E. canis có được tầm quan trọng thêm vào cuối những năm 1980 khi có nghi ngờ sai về nhiễm rickettsia ở người. Tuy nhiên, đến năm 1991, một loài thuộc giống Ehrlichia, là E. chaffeensis, đã cho thấy gây bệnh nhiễm Ehrlichia nhiễm bạch cầu đơn nhân ở người [human monocytotropic ehrlichiosis].

BẢNG 26-1 Các loài Ehrlichia và Anaplasma hướng bạch cầu đơn nhân [monocytotropic Ehrlichia and Anaplasma Species] nhiễm đến gia súc

Ký chủ loài thú Dạng tế bào Trung gian Nguồn tàng Hoang dã, Loài [bệnh] Phân bố địa lý bị nhiễm truyền lây trữ Thuần dưỡng EHRLICHIA HƯỚNG BẠCH CẦU ĐƠN NHÂN [EHRLICHIA MONOCYTOTROPIC] Ehrlichia canis Khắp thế giới, Mono, Rhipicephalus Các loài chó Họ chó [Canine vùng ôn đới và macro sanguineus, hoang dã và [Canids] monocytotropic nhiệt đới, Dermacentor thuần dưỡng ehrlichiosis] ngoại trừ variabilisb Australia [E. canis] Venezuela Mono, R. sanguineus ? Người, chó [Venezuelan macro ehrlichiosis agent] Ehrlichia Mỹ [chủ yếu Mono, Amblyomma Hươu đuôi Người, chó, dê, chaffeensis phía nam], macro, neut, americanum, trắng, chó sói vượn cáo [Human Missouri, lymph Amblyomma đồng cỏ, thú có [lemurs] monocytotropic Cameroon testudinarium, D. túi opossums, ehrlichiosis] variabilis, Ixodes chồn raccoons, ovatus, chuột đồng Haemaphysalis [voles] yeni, Haemophysalis flava, Ixodes persulcatus Ehrlichia Vùng Cận Amblyomma Loài móng Bò, cừu, dê, chó ruminantium Sahara, Châu Phi Endothel, hebraeum guốc hoang dã? [Bệnh tim nước – mono, heartwater] macro, neut Ehrlichia spp. Mỹ, Pháp, Tây Mono ? ? Mèo Ấn Độ, Brazil, Kenya, Thái Lan EHRLICHIA HƯỚNG BẠCH CẦU HẠT [GRANULOCYTOTROPIC EHRLICHIA] Ehrlichia ewingii Miền tây và nam Granulocyte A. americanum Chó, các loài Chó, người nước Mỹc s chó hoang? ANAPLASMA HƯỚNG BẠCH CẦU HẠT [GRANULOCYTOTROPIC ANAPLASMA] Anaplasma Khắp thế giới, Granulocyte Ixodes spp. Hươu đuôi Chó, mèo, phagocytophilum Bắc Bán Cầu ở s trắng, chuột người, ngựa, bò, vùng ôn đới cống [wild cừu, dê, lạc đà mice], sóc chuột [chipmunk], chuột đồng [vole], các loài chim di trú ANAPLASMA HƯỚNG TIỂU CẦU [THROMBOCYTOTROPIC ANAPLASMA] Anaplasma Khắp thế giới Tiểu cầu Ve, các trung gian Các loài chó? Chó, cừu của platys [platelets] truyền lây hút Thú nhai lại Nam Phi? máu khác nhỏ? Dê của Thổ Nhĩ Kỳ?

Thực nghiệma Chỉ ở chó

Chuột nhắt [mice]

Chuột chân trắng [whitefooted mice], cáo đỏ [red foxes]

Chó

?

?

Giống như ký chủ tự nhiên và các loài linh trưởng không phải người

Chỉ ở chó

Endothel, Endothelial cells – tế bào nội mạc; lymphocytes – tế bào lâm ba; macrophages – đại thực bào; monocytes – bạch cầu đơn nhân; neutrophils – bạch cầu trung tính; ? – không rõ Các ký chủ bị nhiễm tự nhiên cũng bị nhiễm thực nghiệm; tuy nhiên không thể hiện trong cột. Một số bệnh nhiễm thực nghiệm là cận lâm sàng hay tạm thời. Chỉ bệnh nhiễm thực nghiệm được ghi nhận với trung gian truyền lây này.

-

Nhận diện ban đầu của E. ewingii ở Brazil và Cameroon bằng phân tích phân tử gen di truyền, cần có nghiên cứu thêm để xác định mức độ phân bố và tầm quan trọng của mầm bệnh trong những vùng này. E. canis hiện diện khắp nơi và gây tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cho chó. Vi sinh này phân bố khắp thế giới bao gồm Châu Á, Châu Phi, Châu Âu và Châu Mỹ. Úc được cho là không có bệnh nhiễm E. canis. Bệnh được báo cáo ở Nhật Bản. Các ký chủ có xương sống của E. canis bao gồm các thành viên thuộc họ chó [family Canidae]. Chó sói đồng cỏ [coyote], cáo [fox], và chó rừng [jackal], ngoài chó nhà, được cho là các ký chủ tàng trữ [xem Bảng 26-1]. Một nghiên cứu đã thấy là E. canis hay một vi sinh có liên quan gần cũng nhiễm đến mèo [xem phần dưới về Bệnh nhiễm Ehrlichia hướng bạch cầu đơn nhân ở mèo – Feline Monocytotropic Ehrlichiosis]. Loài chân đốt làm trung gian truyền lây cho E. canis là ve chó nâu [brown dog tick: Rhipicephalus sanguineus, Hình 26-2]. Loài ve một ký chủ này ưa thích hút máu chó ở tất cả các giai đoạn của chu kỳ sống và có thể sống trong môi trường trong nhà có nuôi chó. Trong thực nghiệm, bệnh cũng truyền lây được bằng ve chó Mỹ [Dermacentor variabilis]. Kiểu truyền lây là qua giai đoạn sống [transstadial], trong đó mầm bệnh truyền đến giai đoạn tiếp theo trong chu kỳ sống của ve, nhưng không truyền đến trứng qua thế hệ sau. Ve nhiễm E. canis ở cả gia đoạn ấu trùng lẫn thiếu trùng, do hút máu chó bị nhiễm rickettsia và truyền mầm bệnh trong thời gian ít nhất 155 sau đó đến chó có mẫn cảm. Khả năng này cho phép mầm bệnh tồn tại qua mùa đông trong ve và sau đó đến mùa xuân nhiễm đến chó có mẫn cảm. Hầu hết các trường hợp CME xảy ra vào mùa ấm nóng, khi có nhiều ve trung gian truyền lây; tuy nhiên, bệnh có thể xảy ra quanh năm do giai đoạn cận lâm sàng kéo dài ở thú bệnh nhiễm mãn tính. Thời gian tối thiểu cần thiết cho ve tấn công để truyền E. canis đã được xác định. Chó sống trong vùng hay đi đến vùng dịch bệnh thường bị nhiễm. II- Sinh bệnh học Việc phân tích kết chuỗi toàn bộ gen di truyền của E. canis đã giúp nhận diện các gen liên quan đến tiến trình của bệnh, cho phép hiểu rõ hơn sinh bệnh học của CME. Gen di truyền này gồm một nhiễm sắc thể vòng đơn [single circular chromosome] có 1.315.030 nucleotides. Đáng chú ý là phần gen có kích thước nhỏ [984 genes] liên quan đến ehrlichia khác. Theo thể hiện ký sinh nội bào bắt buộc, gen di truyền của vi sinh này mất đi nhiều mã hóa cho các enzyme trao đổi chất. Do có gen di truyền gần gũi giữa E. canis và E. chaffeensis, có thể cho là các phát hiện ở vi sinh này cũng là phát hiện ở vi sinh kia. E. chaffeensis được nghiên cứu nhiều hơn do có tầm quan trọng đối với người. Các protein gây phản ứng miễn dịch ở bề mặt được cho là các yếu tố kết bám, đã nhận diện được ở E. chaffeensis và E. ruminantium mà có các đơn vị lặp lại chứa nhiều serine và threonine. Người ta cho rằng các yếu tố bám dính này giúp cho ehrlichial kết bám và xâm nhập vào trong tế bào ký chủ. Do thiếu nhiều gen liên quan đến trao đổi chất, vi sinh này phải thu thập nhiều dưỡng chất khác nhau từ môi trường xung quanh qua các lỗ hay kênh ở màng bao của nó. Các

protein màng ngoài là P28 và OMP-1F của E. chaffeensis có các hoạt tính hở lỗ giúp vi sinh điều chỉnh dưỡng chất thu nạp trong quá trình phát triển ở nội bào. Phân tích gen của 16S rDNA và các gen mã hóa kháng nguyên cho thấy có nhiều nhánh [clades] của E. canis exist. Thông tin này có thể giúp ích cho các mục đích phân loại về dịch tễ.

HÌNH. 26-1 A, Bọc mầm [morula] của Ehrlichia canis trong bào tương của một bạch cầu đơn nhân trong mẫu máu [X 1000]. B, Bọc mầm trong tế bào nuôi DH82 hiển thị bằng kính hiễn vi quang học [X 400]. C, Bọc mầm trong tế bào nuôi DH82 soi bằng kính hiển vi điện tử [X 20,000]. Lưu ý thấy nhiều vi sinh trong bọc mầm. Có thể thấy hai vi sinh đang trong giai đoạn phân chia nhị phân. [Tài liệu của Dr. Itamar Aroch, Koret School of Veterinary Medicine, The Hebrew University of Jerusalem, Israel.]

Thời gian nung bệnh của CME từ 8 đến 20 ngày. Vi sinh sinh sôi trong đại thực bào của hệ thống thực bào đơn nhân bằng phân chia nhị phân [xem Hình 26-1, C] và phát tán khắp cơ thể [Hình 26-3]. Vi sinh lan truyền giữa các tế bào bằng cách thoát ra và chui vào tế bào kế cận bằng các mấu lồi của bào tương. Quá trình nhân sao của vi sinh diễn ra trong các không bào [vacuole] nối đến màng tế bào, bảo vệ cho vi sinh khỏi kiểm soát của hệ thống miễn dịch, các thể dung giải và các trung gian phản ứng oxygen. Một cơ chế thích nghi cho phép ehrlichiae cư ngụ trong các không bào và liên hệ với tế bào ký chủ qua mạng lưới nội bào đã được phát hiện ở một nhóm gen ankyrin mã hóa cho các protein được cho là làm trung gian cho các tương tác đặc trưng về protein-protein. Các protein dạng ankyrin cũng ảnh hưởng đến thể hiện của chất tiết tiền viêm của tế bào [proinflammatory cytokine] và điều chỉnh giảm chu kỳ phát triển của tế bào. Ehrlichiae có thể được phóng thích đến các tế bào mới, theo đường vỡ bể của màng tế bào ở cuối giai đoạn hình thành bọc mầm. Giống như các ehrlichiae khác, E. chaffeensis thiếu các enzyme sinh tổng hợp các peptidoglycans và lipopolysaccharide [LPS] để củng cố màng ngoài của vi sinh. Việc thiếu LPS và peptidoglycans cũng ảnh hưởng nhiều đến khả năng gây nhiễm và sống sót của các vi sinh ehrlichia trong cả ký chủ thú vật cũng như ve. Hệ thống miễn dịch của ve có khả năng đáp ứng với hiện diện của LPS, do đó tình trạng thiếu LPS trong vi sinh ehrlichia là có lợi cho chúng. Ở ký chủ là thú có vú, các đại thực bào hay các bạch cầu trung tính sử dụng các thụ thể dạng ghi nhớ [pattern-recognition receptors], như các thụ thể dạng Toll [Toll-like receptors], để kết nối đến các phân tử riêng biệt của mầm bệnh, như LPS hay peptidoglycan. Phản ứng này tạo ra một đáp ứng miễn dịch hướng đến tiêu diệt mầm bệnh; do đó,

tình trạng thiếu LPS và peptidoglycan tạo cho E. chaffeensis,

và các vi sinh tương tự rickettsia có thêm lợi

thế sống sót trong bạch cầu.

HÌNH. 26-2 Ve chó nâu [brown dog tick: Rhipicephalus]. Ve đực [bên trái] và ve cái đã hút no máu [bên phải]. [Tài liệu của Prof Israel Yeruham, Koret School of Veterinary Medicine, The Hebrew University of Jerusalem, Israel.]

HÌNH. 26-3 Chu kỳ phát triển của Ehrlichia canis trong tế bào của chó. [Tài liệu của Kip Carter © 2004 University of Georgia Research Foundation Inc.]

Thời gian nung bệnh gồm ba giai đoạn liên tiếp: cấp tính, cận lâm sàng và mãn tính. Giai đoạn cấp tính kéo dài từ 1 đến 4 tuần. Hầu hết chó hồi phục từ bệnh cấp tính khi được điều trị đầy đủ. Chó không được điều trị và không điều trị đầy đủ có thê khỏi bệnh về lâm sàng nhưng sau đó chuyển sang giai đoạn cận lâm sàng, trong đó chỉ thấy bất thường về tổng số tiểu cầu máu [platelet counts]. Những chó trong giai đoạn này có thể thể hiện “lâm sàng khỏe mạnh” nhưng mang trùng cho E. canis đến hàng tháng và có khi hàng năm, như đã nêu ở một nghiên cứu là trên 3 năm. Các kết quả của gây nhiễm thực nghiệm cho thấy lách có khả năng nhất về chứa chấp E. canis trong gian đoạn cận lâm sàng của CME và có thể là cơ quan cuối cùng còn chứa rickettsia trước khi chúng bị tiêu diệt hoàn toàn. Hơn nữa, trong các bệnh nhiễm tự nhiên, thường phát hiện thấy bọc mầm ở các mẫu dịch hút lách nhiều hơn so với các mẫu máu ngoại biên phết kính. Lách được cho là có vai trò quan trọng trong sinh bệnh học và dẫn đến thể hiện lâm sàng của bệnh. Những chó được phẫu thuật cắt bỏ lách [splenectomized dogs] được thực nghiệm gây nhiễm bằng E. canis thì thể hiện bệnh lâm sàng nhẹ hơn so với chó không bị phẫu thuật cắt bỏ lách.

Chó bị nhiễm kéo dài có thể tự động khỏi bệnh, hay có thể phát triển bệnh mãn tính

nặng nề. Không phải tất cả chó đều tiến triển đến giai đoạn mãn tính của CME, và các điều kiện dẫn đến phát triển bệnh mãn tính là chưa rõ. So sánh 16S rRNA từ ehrlichiae phân lập được ở chó trong các giai đoạn cấp tính và mãn tính của bệnh thì không thấy có khác biệt, cho thấy là các khác biệt theo dòng của ehrlichiae không dẫn đến khác biệt về các triệu chứng lâm sàng thấy ở chó. Tuy nhiên, do 16S rRNA là gen riêng của vi sinh, phải thực hiện so sánh giữa các vi sinh này. Giảm nặng nề ở tế bào máu [severe pancytopenia], là hậu quả của thoái triển tủy xương, là phát hiện điển hình của bệnh mãn tính. Tương tự, tổng số bạch cầu và tiểu cầu giảm thấp và giảm thể tích tế bào máu [hematocrit] trở thành nguy cơ cao dẫn đến tử vong. Giảm nặng nề bạch cầu máu, thiếu máu, kéo dài thời gian kích hoạt thromboplastin tạo đông máu [activated partial thromboplastin time – aPTT] và tăng hàm lượng K+ trong máu là tiên lượng chính xác cho tỷ lệ tử vong với xác suất đến 100%. Chết có thể là hậu quả của xuất huyết hoặc phụ nhiễm. Các biến đổi về huyết học trong CME có liên quan đến các quá trình viêm và miễn dịch được khởi phát bởi bệnh nhiễm. Giảm tiểu cầu máu [thrombocytopenia], là bất thường phổ biến nhất về huyết học ở chó bị nhiễm E. canis, thấy ở tất cả các giai đoạn của bệnh. Thể hiện nặng của giảm tiểu cầu máu càng nặng nề, thì khả năng phát hiện 16S rRNA của E. canis trong máu càng cao, ở chó trong các vùng dịch. Có nhiều cơ chế khác nhau tham gia trong sinh bệnh học của tình trạng giảm tiểu cầu máu, mà bao gồm gia tăng tiêu thụ tiểu cầu và giảm thời gian tồn tại của tiểu cầu, có thể là hậu quả của vấn đề của lách và hủy hoại qua trung gian miễn dịch. Các kháng thể kháng tiểu cầu trong tuần hoàn máu kết nối đến tiểu cầu đã phát hiện thấy trong máu nguyên và huyết thanh của chó trong giai đoạn cấp tính ở bệnh nhiễm tự nhiên và thực nghiệm bằng E. canis. Ngoài ra, một chất tiết tế bào trong huyết thanh [serum cytokine], là yếu tố ức chế xâm nhập của tiểu cầu [platelet migration-inhibition factor – PMIF], đã thấy có ở chó bệnh nhiễm Ehrlichia, và hàm lượng chất tiết này tỷ lệ nghịch với tổng số tiểu cầu. Các hàm lượng cao hơn của PMIF có liên quan đến dòng độc lực cao hơn của E. canis. PMIF ức chế xâm nhập của tiểu cầu và được tạo ra bởi các tế bào lâm ba, khi các tế bào này tiếp xúc với các bạch cầu đơn nhân đã bị nhiễm. Giảm sản sinh tiểu cầu là hậu quả của thoái triển tủy xương, là tình trạng được cho là cơ chế chịu trách nhiệm gây giảm tiểu cầu máu trong giai đoạn mãn tính. Mặc dù có rối loạn ở tủy xương và giảm tế bào máu ở chó bệnh nhiễm mãn tính, nhưng không thấy có tình trạng thoái hóa dạng sợi ở tủy xương [myelofibrosis]. Tình trạng giảm tiểu cầu máu cũng kèm theo rối loạn chức năng của tiểu cầu ở chó bệnh. Rối loạn chức năng tiểu cầu, trong tình trạng giảm số lượng tiểu cầu, góp phần cho xuất huyết thấy ở CME. Các kháng thể kháng tiểu cầu [anti-platelet antibodies] có thể tham gia trong bệnh của tiểu cầu ở CME bằng cách cạnh tranh kết nối đến các thụ thể của tiểu cầu. Hầu hết chó bị nhiễm E. canis đều phát triển tăng protein máu [hyperproteinemia] do tăng gammaglobulin trong máu [hypergammaglobulinemia], globulin này thường là đa giá, nhưng có thể là đơn giá ở một số chó. Vai trò của kháng thể kháng E. canis trong tuần hoàn máu đối với việc triệt tiêu ehrlichial nhiễm ở nội bào là rất thấp. Các hiệu giá cao của kháng thể kháng E. canis không tạo được bảo hộ khi thử thách gây nhiễm. Hơn

nữa, các kháng thể này có thể gây ảnh hưởng phá hủy trong tiến trình của bệnh, do các hậu quả của tương tác miễn dịch – mầm bệnh. Những chó mà có bệnh tích đơn giá [monoclonal gammopathy] có thể phát triển tăng độ nhớt máu [hyperviscosity] liên quan đến các dấu hiệu và bệnh tích [như xuất huyết dưới võng mạc – subretinal hemorrhage và tróc võng mạc dẫn đến mù lòa cấp tính]. Có bằng chứng cho thấy các cơ chế siêu miễn dịch có thể liên quan đến sinh bệnh học của CME. Một số cơ chế này đã được làm sáng tỏ. Các cơ chế này bao gồm gia tăng thấm nhập tế bào huyết tương vào tủy xương và các nhu mô cơ quan; gia tăng gammaglobulin đa giá trong máu [polyclonal hypergammaglobulinemia] mà không liên quan đến hiệu giá của các kháng thể tương ứng kháng E. canis; các kết quả dương tính trong xét nghiệm Coombs và ngưng kết tự động [autoagglutination test]; giảm sản sinh kháng thể kháng tiểu cầu sau khi bị nhiễm tự nhiên hay thực nghiệm; và sự hiện diện của các phức hợp miễn dịch trong tuần hoàn máu của chó trong bệnh nhiễm tự nhiên hay thực nghiệm do E. canis. Mặc dù một số thể hiện bệnh tích và lâm sàng của CME được cho là qua trung gian phức hợp miễn dịch, nhưng các kháng thể kháng nhân [antinuclear antibodies] không thấy ở chó bị nhiễm tự nhiên hay thực nghiệm bởi E. canis. Các kháng thể IgG kháng E. canis xuất hiện khoảng 15 ngày sau khi gây nhiễm thực nghiệm. Kháng thể IgG2 phản ứng với E. canis là phản ứng chính thấy ở tất cả các giai đoạn của CME. Người ta cho là chuyển đổi theo chủng của các phân nhóm kháng thể IgG2 ở chó có liên quan đến đáp ứng của tế bào lâm ba T trợ giúp type 1 [T-helper type 1] và có sản sinh tương ứng của chất cản nhiễm γ [interferon [IFN]-γ]. Giả thiết này đã được củng cố bằng phát hiện tồn tại dai dẳng của IFN-γ và và RNA thông tin [messenger RNA – mRNA] cho yếu tố gây sưng hoại tử α [tumor necrosis factor [TNF]-α], phát hiện thấy từ ngày 2 đến 8 sau khi gây nhiễm cho chó bằng dòng Oklahoma của E. canis và thấy tồn tại đến ngày thứ 56 sau khi gây nhiễm. Hơn nữa, IFN-γ và TNF-α thể hiện tác động kháng rickettsia qua kích thích sinh tổng hợp nitric acid. Rõ ràng là miễn dịch do kích thích tế bào lâm ba T và xuất tiết IFN-γ đóng vai trò chính trong hồi phục bệnh nhiễm ehrlichia. Kháng thể IgM có vai trò thực chất trong CME và có thể không phát hiện thấy trong giai đoạn cấp tính của bệnh. Chó giống German shepherd thấy có mẫn cảm hơn với CME, so với các giống chó khác, thể hiện bệnh nặng nề hơn với tỷ lệ tử vong cao hơn. Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào của chó giống German shepherd thấy kém hơn so với chó giống beagle, dù không thấy khác biệt về đáp ứng miễn dịch dịch thể giữa hai giống chó này. Phát hiện này chứng minh vai trò chính của miễn dịhc qua trung gian tế bào trong bệnh nhiễm E. canis. E. canis tồn tại lâu do vượt qua được hệ thống miễn dịch. Khả năng này có được do vi sinh thường xuyên thay đổi các kháng nguyên bề mặt và thể hiện các dạng khác nhau của protein. Theo hướng này, các protein có các bộ phận lắp ghép đóng vai trò quan trọng trong khả năng gây bệnh và tương tác giữa mầm bệnh – ký chủ.

Có 12 protein chứa các bộ phận lắp ghép được phát hiện thấy trong mã hóa di truyền

của E. canis, với ngoại trừ 3 protein thể hiện đặc trưng của E. canis, tất cả các protein khác là tương tự như ở các Rickettsiales khác. Tồn tại dai dẳng của vi sinh cũng liên quan đến điều chỉnh giảm của các thụ thể phức hợp tương thích mô chính cấp II [major histocompatibility complex class II receptors]. Trong các nghiên cứu ở nội môi trường thấy có điều chỉnh giảm các bạch cầu đơn nhân. Điều này có thể làm giảm chuyển giao tín hiệu bệnh nhiễm, rối loạn thông tin giữa các tế bào, rối loạn sản sinh chất tiết tế bào, ảnh hưởng các phản ứng thể dịch, rối loạn chuyển đổi đáp ứng theo chủng vi sinh và rối loạn đáp ứng kháng rickettsia. Tình trạng sống sót và sinh sôi của ehrlichia trong các tế bào bị nhiễm làm tăng thêm khả năng của vi sinh trong ức chế thể dung giải của thực bào, như thấy ở Neorickettsia risticii. Oxytetracycline thể hiện khôi phục được khả năng thực bào của ký chủ, có thể do gây ức chế sinh tổng hợp protein chống tan chảy của vi khuẩn. III- Các phát hiện lâm sàng và các dấu hiệu đa hệ thống CME là một tình trạng rối loạn đa hệ thống. Bệnh nhiễm E. canis có thể là cấp tính, cận lâm sàng hay mãn tính ở chó. Các dấu hiệu lâm sàng thường thấy bao gồm ủ rũ, lờ đờ, kém ăn, giảm cân và có khuynh hướng xuất huyết. Xuất huyết thường thể hiện là lấm tấm hay thành đốm, hay cả hai [Hình 26-4 và 26-5]. Chảy máu cam [epistaxis] thường thấy ở chó bị CME [Hình 26-6]. Khám lâm sàng cũng có thể phát hiện thấy sưng hạch lâm ba [lymphadenomegaly] 20% và sưng lách [splenomegaly] 25% ở chó bệnh. Do vi sinh truyền lây bởi ve R. sanguineus, bệnh có thể biến chứng do nhiễm cùng lúc với các mầm bệnh khác như Babesia canis vogeli và Hepatozoon canis cũng truyền từ ve này. Các dấu hiệu ở mắt Chó có thể có các biến đổi về màu mắt hay có thể bị mù do gia tăng paraprotein trong máu [paraproteinemia], tăng huyết áp, xuất huyết giác mạc [hyphema], xuất huyết dưới võng mạc [subretinal bleeding], và tróc võng mạc [retinal detachment] [các Hình 26-7 đến 26-9]. Viêm trước đồng tử [anterior uveitis] và bệnh ở võng mạc, như viêm củng mạc võng mạc [chorioretinitis], phù đáy cầu mắt [papilledema], xuất huyết võng mạc [retinal hemorrhage], thấm mạch máu quanh võng mạc [retinal perivascular infiltrates], và mụn tróc võng mạc [bullous retinal detachment], là các phát hiện thường thấy trong CME.

HÌNH. 26-4 Xuất huyết lấm tấm vùng bụng do giảm tiểu cầu máu ở chó cái bị nhiễm Ehrlichia canis. [Tài liệu của Dr. Pedro Paulo Diniz, Western University of Health Sciences, Pomona, CA.]

HÌNH. 26-5 Xuất huyết lấm tấm ở màng nhày do bệnh nhiễm Ehrlichia canis. [Tài liệu của Dr. Pedro Paulo Diniz, Western University of Health Sciences, Pomona, CA.]

Các dấu hiệu thần kinh cơ bắp Các thể hiện thần kinh của bệnh nhiễm Ehrlichia chủ yếu là hậu quả của viêm màng não [meningitis] hay xuất huyết màng não, hay cả hai, dẫn đến tổn thương hệ thống thần kinh kế cận hay các mô của hệ thống thần kinh ngoại biên. Lơ mơ, đần độn, mất điều hòa vận động với rối loạn chức năng thần kinh vận động phần trên hay dưới thân, rối loạn tiền đình vùng trung tâm hay ngoại biên, đồng tử hai bên không đều [anisocoria], rối loạn hành tủy, run rẩy không kiểm soát được, và tăng cảm giác cục bộ hay toàn thân, là những quan sát thấy được ở hệ thần kinh trung ương. Trong các trường hợp hiếm, bọc mầm cũng thấy trong các tế bào của dịch não tủy [cerebrospinal fluid – CSF].

HÌNH. 26-6 Chảy máu cam [epistaxis] ở chó do Ehrlichia canis. [Tài liệu của Dr. Pedro Paulo Diniz, Western University of Health Sciences, Pomona, CA.]

HÌNH. 26-7 Xuất huyết giác mạc [hyphema] ở chó do E.canis. [Prof. Gad Baneth, Koret School of Veterinary Medicine, The Hebrew University of Jerusalem, Israel.]

HÌNH. 26-8 Lòng trắng xuất huyết [scleral bleeding] ở chó do Ehrlichia canis. [Tài liệu của Dr. Pedro Paulo Diniz, Western University of Health Sciences, Pomona, CA.]

HÌNH. 26-9 Xuất huyết võng mạc dẫn đến bong tróc do bệnh nhiễm Ehrlichia hướng bạch cầu đơn nhân ở chó [canine monocytotropic ehrlichiosis] dẫn đến mù lòa cấp tính và đồng tử bị bất động, giãn ra. Các mạch máu ở võng mạc xung huyết và xuất huyết thấy rõ qua soi mắt. [Tài liệu của Prof. Ron Ofri, Koret School of Veterinary Medicine, The Hebrew University of Jerusalem, Israel.]

Bệnh nhiễm cùng lúc hay bệnh phụ nhiễm Ve có thể chứa nhiều mầm bệnh, dẫn đến gây nhiễm cùng lúc cho chó. Do đó, các kết quả dương tính về phản ứng kháng thể hay các kết quả của các phương pháp phát hiện nucleic acid phải được diễn giải cần thận khi xác định E. canis là nguyên nhân duy nhất của bệnh, nếu không loại trừ được khả năng các mầm bệnh khác truyền lây qua ve. Ngoài ra, chó với các kết quả xét nghiệm miễn dịch không đạt đối với ehrlichiosis có thể đã bị nhiễm vi khuẩn cơ hội khác, nhiểm nấm hay nguyên sinh động vật khác. Các dấu hiệu ở tim Có bằng chứng cho thấy là bệnh nhiễm Ehrlichia có thể là một yếu tố nguy cơ gây tổn thương cơ tim, như đã thấy là gia tăng các hàm lượng tropinin trong cơ tim ở một chó bị nhiễm E. canis cấp tính. Trong một trường hợp, các biến đổi về điện tâm đồ có liên quan đến nhiễm E. canis.

IV- Chẩn đoán: Việc chẩn đoán bệnh nhiễm Ehrlichia thường dựa vào kết hợp của tiền sử bệnh [như

sống trong vùng dịch, lịch sử du lịch, nhiễm ve], các dấu hiệu lâm sàng, các bất thường về huyết học, và các phát hiện về huyết thanh học. Phản ứng chuỗi phân tử [polymerase chain reaction – PCR] hiện nay được áp dụng trong điều kiện lâm sàng để cho ra một chẩn đoán [xem phần Phát hiện về Phân tử của Di truyền – Molecular Genetic Detection trong chương này]. Do E. canis truyền lây qua trung gian ve R. sanguineus, phải luôn kiểm tra tình trạng nhiễm chung với các mầm bệnh khác truyền qua cùng một trung gian truyền lây. Các phát hiện về lâm sàng trong phòng thí nghiệm Trong giai đoạn cấp tính, các bất thường điển hình về xuất huyết bao gồm đặc điểm giảm tiểu cầu máu mức độ trung bình đến nặng nề, thiếu máu nhẹ và giảm bạch cầu máu. Giảm tiểu cầu máu là dấu hiệu của giai đoạn cấp tính và có đặc tính là trương to tiểu cầu [megathrombocytosis]. Thiếu máu thấy trong giai đoạn cấp tính của CME được cho là “thiếu máu ở bệnh viêm” và có đặc điểm là số lượng tế bào và sắc tố máu ở mức bình thường hay giảm nhẹ, và không thể hiện tái sinh. Ở chó bị nhiễm mãn tính, thấy giảm tích tụ của hemosiderin trong tủy xương, cho thấy rối loạn về chuyển hóa sắt [iron deficiency] có liên quan đến mất máu kéo dài có thể làm cho thiếu máu, chứ không phải hoàn toàn là do hậu quả của viêm hay suy thoái tủy xương. Những chó đã qua bệnh cấp tính, là những chó mà không nhận được điều trị hay điều trị không đầy đủ, có thể chuyển sang giai đoạn bệnh mãn tính. Phát hiện về huyết học rõ nhất trong so sánh chó bị nhiễm trước đó với chó bệnh CME cận lâm sàng, là thể hiện giảm tiểu cầu huyết ở chó bệnh CME cận lâm sàng. Trong một nghiên cứu, 8/9 chó được kiểm tra có tình trạng giảm nhẹ tiểu cầu máu [dưới 200.000 tiểu cầu/μL]. Sự gia tăng cùng lúc thể tích của tiểu cầu so với trung bình cũng thấy ở tất cả chó bị giảm tiểu cầu máu. Trong các nghiên cứu thực nghiệm, 8 chó bị nhiễm E. canis cũng bị nhiễm cùng lúc với E. platys đã phát triển tình trạng giảm tổng số tiểu cầu thấp hơn, so với chó chỉ bị nhiễm một mầm bệnh. Các thông số huyết học quan trọng khác bao gồm giảm cạn số lượng bạch cầu [leukocyte count] ở 7/9 chó, giảm cạn số lượng bạch cầu trung tính [neutrophil count] ở 5/9 chó, suy giảm khối lượng tế bào trong máu [hematocrit] và giảm hàm lượng huyết sắc tố máu ở 3/9 chó, giảm thể tích trung bình của tế bào thể ở 5/9 chó, và gia tăng hàm lượng trung bình của huyết sắc tố trong tế bào thể ở 4/9 chó, trong một thử nghiệm. Dạng mãn tính nặng nề của CME có đặc điểm là thoái hóa tủy xương và mất đi các tế bào của tủy xương, do đó dẫn đến giảm tế bào trong máu. Tiên lượng của những chó bị dạng bệnh mãn tính nặng nề là rất xấu. Các biến đổi về huyết học và lâm sàng trong những chó này không cải thiện được bằng điều trị với doxycycline. Giai đoạn mãn tính nặng nề thường xảy ra nhiều hơn ở giống chó German shepherd, và có thể xảy ra với giống chó spitz hound.

Bệnh ở bạch cầu hạt cũng đã được ghi nhận là một đặc điểm của bệnh nhiễm E. canis. Chó bệnh có số lượng tế bào lâm ba từ 5.200 đến 17.200 tế bào/μL với bào tương

dạng hạt điển hình của tình trạng bệnh ở tế bào lâm ba. Một số chó này cũng có các bệnh tích bất thường về protein miễn dịch đơn giá trong máu [monoclonal gammopathies], mà dẫn đến nhầm lẫn thêm về chẩn đoán là thiếu máu với thiếu tế bào lâm ba [lymphocytic leukemia]. Do đó, việc xét nghiệm bệnh nhiễm Ehrlichia phải được thực hiện ở những chó mà có các tình trạng bệnh ở tế bào lâm ba với các kết quả khác thường về tổng số tế bào máu. Các bất thường về hóa sinh thường thấy nhất bao gồm tăng protein trong máu [hyperproteinemia], tăng globulin trong máu [hyperglobulinemia], giảm albumin trong máu [hypoalbuminemia], và gia tăng hoạt tính của alanine aminotransferase và alkaline phosphatase. Tình trạng gia tăng protein trong máu là do gia tăng các hàm lượng globulin, nhưng không có mối liên quan trực tiếp giữa các hàm lượng của globulin với các kháng thể kháng E. canis trong huyết thanh. Kết quả điện di huyết thanh thường thể hiện gia tăng glubulin đa giá trong máu [polyclonal hyperglobulinemia], mặc dù tình trạng gia tăng protein miễn dịch đơn giá [monoclonal gammopathies] cũng có thể xảy ra. Do đó phải đo lường hiệu giá kháng thể kháng E. canis ở tất cả chó có tình trạng gia tăng protein miễn dịch đơn giá. Chó bị nhiễm E. canis thường có bệnh ở tế bào gốc [plasmacytosis] của tủy xương hay trong các mô khác, điều này dễ gây nhầm lẫn với ung thư tế bào gốc tủy xương [plasma cell myeloma]. Những chó bị giảm tế bào máu thường có các hàm lượng thấp của γ-globulin trong huyết tương, so với chó không bị giảm tế bào máu. Các phát hiện bệnh tích khác trong lâm sàng bao gồm kéo dài thời gian chảy máu, hình chụp X quang phổi thấy rõ kẽ phổi trương giãn với các khoảng mờ quanh phế nang, niệu huyết [hematuria], và protein niệu [proteinuria]. Trong thực nghiệm, đỉnh điểm của thất thoát protein qua nước tiểu, chủ yếu là albumin, quan sát thấy lúc 2,5 đến 3,5 tuần sau khi gây nhiễm, và có thể có thời gian kéo dài khác nhau trong bệnh nhiễm. Trong đỉnh điểm thất thoát protein qua nước tiểu, các tỷ lệ protein/creatinine trong nước tiểu là từ 4,5 đến 23,2 [tỷ lệ bình thường là dưới 1,0]. Tình trạng giảm tương ứng của các hàm lượng albumin trong huyết thanh cũng đã được ghi nhận [trung bình là 2,1 g/dL]. Phân tích dịhc não tủy ở chó có các dấu hiệu thần kinh cho thấy có gia tăng các hàm lượng protein và chủ yếu là có bệnh đa dạng ở tế bào lâm ba, tương tự như ở những bệnh nhiễm virus. Các phát hiện ở dịch não tủy đã được ghi nhận tương tự như trong bệnh nhiễm Ehrlichia hướng bạch cầu đơn nhân ở người [human monocytotropic ehrlichiosis]. Các chỉ số cho tiên lượng về sống sót và các yếu tố nguy cơ dẫn đến tử vong ở chó bệnh CME đã được xem xét. Bệnh nặng nề ở bạch cầu, thiếu máu nặng nề, tăng K + trong máu, và kéo dài thời gian đông máu, là các tiên lượng về tử vong với xác suất 100%. Mặt khác, tổng số bạch cầu trong máu trên 5,8 X 10 3/μL, tổng số tiểu cầu trên 89,5 X 103 μL, tỷ lệ tế bào máu [hematocrit] trên 33,5%, thời gian cầm máu [aPTT] dưới 14,5 giây, và các hàm lượng potassium [K+] trên 4,75 mmol/L sẽ cho ra tiên lượng về khả năng sống sót với xác suất 100%. Chẩn đoán tế bào học [cytology]

Một chẩn đoán về CME có thể lập ra bằng cách chứng minh có bọc mầm [morulae] trong các bạch cầu đơn nhân của mẫu máu hay trong các đại thực bào của các mẫu dịch hút mô khác, như dịch hút mô lách, phổi và hạch lâm ba. Việc phát hiện bọc mầm là khó khăn và tốn thời gian, nhưng có thể tối ưu được bằng thực hiện các mẫu dịch lắng [buffy coat smears] hay kiểm tra các mẫu máu phết kính lấy từ mao mạch ngoại biên của vành tai. Bọc mầm có thể nhìn thấy được trong các bạch cầu đơn nhân ở mẫu máu ngoại biên, trong dịch xoang, hay ít thấy hơn ở dịch não tủy. Tuy nhiên các mẫu dịch lắng cho thấy có độ nhạy cao hơn trong phát hiện bọc mầm. Các tiểu cầu, các thể dạng hạt bắt màu nhuộm tím của tế bào lâm ba [lymphocytic azurophilic granules], các tế bào thể dạng hạt, và các chất liệu nhân được thực bào vùi nuốt vào đều có thể gây nhầm lẫn với các thể vùi của Ehrlichia. Xét nghiệm kháng thể huỳnh quang [Fluorescent Antibody Testing]. Xét nghiệm kháng thể huỳnh quang gián tiếp này được áp dụng rộng rãi và được cho là xét nghiệm tiêu chuẩn vàng trong huyết thanh học [serologic gold standard test], áp dụng được cho phát hiện phơi nhiễm đến E. canis. Các protein có phản ứng miễn dịch có tính kháng nguyên riêng của vi sinh đã được chứng minh trong một số nghiên cứu, cho thấy có phản ứng miễn dịch mạnh và thực chất của các protein gây phản ứng miễn dịch ở chó bệnh nhiễm E. canis, trong chẩn đoán bằng xét nghiệm FA gián tiếp. Tuy nhiên, các bệnh nhiễm với các thành viên khác của giống Ehrlichia, và đôi khi là Anaplasma, có thể cho ra các kết quả xét nghiệm dương tính. Hơn nữa, xét nghiệm FA gián tiếp trong phát hiện E. canis chưa được chuẩn hóa giữa các phòng xét nghiệm thú y. Do đó, các biến thiên trong phương pháp xét nghiệm FA gián tiếp, cũng như các biên thiên trong chất lượng và số lượng kháng nguyên của E. canis được sử dụng để sửa soạn các phiến ngưng kết, đã dẫn đến các biến thiên đáng kể về kết quả giữa các phòng xét nghiệm. Chẩn đoán sớm bệnh nhiễm E. canis trong giai đoạn cấp tính, tiếp theo là mức độ triệt tiêu vi sinh gây bệnh do được điều trị đầy đủ hay do hàng rào phòng vệ tự nhiên của ký chủ sẽ cho ra khỏi bệnh hoàn toàn. Việc nghi ngờ phơi nhiễm hiện tại hay trước kia ở chó với E. canis là dựa vào phát hiện IgG trong huyết thanh kháng với E. canis, theo kết quả của xét nghiệm FA gián tiếp đối với IgG, mà có các hiệu giá từ ≥ 40 hay ≥ 80, là tùy thuộc vào tham chiếu của các phòng xét nghiệm. Việc diễn giải các kết quả FA gián tiếp phải liên quan đến các phát hiện về lịch sử bệnh, các dấu hiệu lâm sàng và các phát hiện trong phòng xét nghiệm [Bảng 26-2 ]. Dựa vào các nghiên cứu xác định giai đoạn cận lâm sàng của CME, ở đây thấy là sự hiện diện của các kháng thể IgG có thể chỉ làm một chỉ thị về phơi nhiễm trước kia đến E. canis. Có khả năng mà chó có thể hiện các dấu hiệu lâm sàng của bệnh khác [truyền nhiễm hay không truyền nhiễm] và vẫn bị nhiễm với có hiệu giá kháng thể kháng E. canis. Thí dụ, một chó trong giai đoạn cận lâm sàng của CME bị nhiễm cùng lúc với một bệnh hay tình trạng khác không liên quan có thể có hàm lượng kháng thể cao kháng E. canis nhưng không thể hiện các dấu hiệu rõ rệt của CME. Khả năng này được củng cố bởi các kết quả của các khảo sát trước kia cho thấy có tỷ lệ cao chó lâm sàng khỏe mạnh có phản ứng huyết thanh đối với E. canis.

Ở đây cũng có khả năng là chó có thể bị nhiễm cùng lúc một bệnh khác không liên quan sau khi điều trị đầy đủ cho bệnh nhiễm E. canis, nhưng vẫn còn các kháng thể trong huyết thanh kháng E. canis. Trong cả hai hoàn cảnh này, không có khả năng phân biệt được nhiễm E. canis là nguyên nhân gây bệnh lâm sàng hay các dấu hiệu lâm sàng này là do bệnh khác, nếu chỉ áp dụng xét nghiệm hiệu giá kháng thể kháng E. canis. Một xét nghiệm FA gián tiếp lặp lại hay xét nghiệm PCR, lúc 1 đến 2 tuần sau có thể giúp ích cho diễn giải các kết quả xét nghiệm huyết thanh trong các hoàn cảnh này; tuy nhiên, các thay đổi về hiệu giá không thường phát hiện thấy trong khoảng cách thời gian ngắn. Sau khi điều trị về CME, các hiệu giá kháng thể thường cạn kiệt và sau đó biến mất. Tuy nhiên, các bất thường lâu dài về lâm sàng và/hoặc huyết học cùng với tồn tại của các kháng thể trong huyết thanh có phản ứng với kháng nguyên của E. canis có thể còn thấy được. Các hiệu giá kháng thể trong huyết thanh cũng cho thấy vẫn còn cao trong thời gian từ 15 đến 31 tháng sau khi bắt đầu điều trị. Trong một nghiên cứu, có đến 40% chó được báo cáo có các hiệu giá kháng thể cao kéo dài đến 1 năm sau khi chẩn đoán và điều trị CME. Chưa rõ lý do tại sao các kháng thể có phản ứng huyết thanh này tồn tại trong thời gian lâu dài, sau khi đã tiêu diệt hết vi sinh gây bệnh theo kết quả xét nghiệm PCR. Phản ứng chéo về huyết thanh học giữa nhiều tác nhân gây bệnh liên quan đến E. canis làm phức tạp thêm cho chẩn đoán về CME, khi chỉ dựa vào các kết quả xét nghiệm FA gián tiếp [xem Bảng 26-2, và Bảng Trang mạng 26-1]. Có rất ít, hoặc không có, phản ứng chéo giữa E. canis với Rickettsia rickettsii, là mầm bệnh của bệnh sốt phát ban vùng núi Rocky [Rocky Mountain spotted fever]. Do giống nhau về thể hiện lâm sàng giữa hai bệnh, những chó có các dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhiễm Ehrlichia mà có huyết thanh âm tính với E. canis phải được xét nghiệm bệnh sốt phát ban vùng núi Rocky hay bệnh sốt phát ban khác thuộc nhóm bệnh sốt do Rickettsia [spotted fevergroup rickettsial infection].

BẢNG 26-2 Đánh giá các lỗi xét nghiệm huyết thanh học và giải pháp đối với bệnh nhiễm Ehrlichia canis ở chóa Xét nghiệm Ehrlichia canis

Các hàm lượng thấp nhất cho ra phản ứng huyết thanh học

Lý do Dương tính sai

Lý do Âm tính sai

Các lựa chọn xét nghiệm thêm về huyết thanh học và gen di truyền để giải quyết khả năng kết quả xét

Xét nghiệm ELISA tại >160 chỗ [4-Dx point-ofcare serum antibodies dot ELISA SNAP 4Dx Plus Test] [xét nghiệm khảo sát]

Xét nghiệm vi kháng Thường >64 [khác thể huỳnh quang nhau theo phòng xét [microscopic FA] phát nghiệm] hiện kháng thể trong huyết thanh kháng với kháng nguyên của vi sinh [xét nghiệm khảo sát]

Thấm thấu miễn dịch trong huyết thanh [immunoblot serum antibodies] [xét nghiệm cho xác nhận]

Xét nghiệm PCR cho máu nguyên [whole blood PCR] [xét nghiệm cho xác nhận]

Giúp phân biệt được E. canis với E. ewingii bằng phản ứng đối với các protein kháng nguyên khác nhau cũng như các kháng nguyên từ nhiễm các rickettsia khác Xác định về gen di truyền của loài đang nhiễm. PCR định lượng [real-time PCR] có thể cho phép theo dõi hiệu quả điều trị

Phơi nhiễm hay bệnh nhiễm với Ehrlichia chaffeensis hay Ehrlichia ewingiib Đã quét sạch E. canis trước đó [phơi nhiễm trước kia] Đang nhiễm hay phơi nhiễm trước kia với Neorickettsia helminthoeca, E. ewingii, E. chaffeensis, Anaplasma phagocytophilum

Các kháng nguyên protein có chung trong các vi sinh khác loài

Mẫu bị vấy nhiễm, khuyếch đại không đặc hiệu

nghiệm sai Thực hiện xét nghiệm hiệu giá FA gián tiếp để xác định hàm lượng kháng thể và để theo dõi hiệu giá sau khi điều trị. Thực hiện PCR đặc hiệu theo loài, hay thực hiện thấm thấu miễn dịch [immunoblot] Lấy mẫu quá sớm Các hiệu giá >2048 thường Hàm lượng kháng thể do nhiễm E. canis371 còn lại dưới ngưỡng 64 Thực hiện xét nghiệm 4-Dx để giúp phân biệt được tất cả, trừ E. chaffeensis Thực hiện PCR đặc hiệu theo giống, nếu dương tính thì xét nghiệm đặc hiệu theo loài. Thực hiện PCR nếu các hiệu giá kháng thể còn cao sau khi điều trị, nhưng cần đủ khoảng cách thời gian, hoặc thực hiện thấm thấu miễn dịch [immunoblot] Lấy mẫu quá sớm, cần Thực hiện PCR để làm rõ có lấy mẫu ít nhất 21 ngày hay không các hiệu giá sau khi bị nhiễm kháng thể là của bệnh nhiễm hiện tại hay trước kia và giúp loài trừ bệnh nhiễm cùng lúc Hàm lượng kháng thể dưới ngưỡng 160

Chiết xuất mẫu không tốt; vấn đề kỹ thuật của phòng xét nghiệm; chọn lựa mẫu không phù hợp; nhiễm ở mức độ thấp; vấn đề độ nhạy xét nghiệm, mà thường thấy hơn ở bệnh nhiễm tự nhiên so với bệnh nhiễm thực nghiệm; điều trị trước đó bằng các thuốc kháng sinh

Thực hiện PCR với mẫu dịch hút của lách. Thực hiện PCR thời gian thực [định lượng] để xác định các mức độ nhiễm vi sinh hay theo dõi hiệu quả của điều trị?

ELISA, Enzyme-linked immunosorbent assay – xét nghiệm hấp phụ miễn dịch kết hợp enzyme; FA, fluorescent antibody – xét nghiệm kháng thể huỳnh quang; PCR, polymerase chain reaction – xét nghiệm phản ứng chuỗi phân tử. a Tham khảo Phụ lục Trang mạng 5 về thực hiện các xét nghiệm đã nêu trên đây và tham khảo Phụ lục Trang mạng 6 để biết thêm về xét nghiệm hiện có trong thương mại. b Ngoài phát hiện các kháng thể kháng E. canis, xét nghiệm này cũng phát hiện các kháng thể kháng E. ewingii và nhiều dòng của E. chaffeensis.

Các kháng thể của chó kháng E. canis trong xét nghiệm FA gián tiếp sẽ cho phản ứng chéo với các kháng nguyên của N. helminthoeca và N. risticii, và ngược lại, các kháng

thể của chó kháng với N. helminthoeca sẽ phản ứng chéo với các kháng nguyên của E. canis, làm phức tạp thêm việc xác đính một chẩn đoán trong những vùng mà có những vi sinh này cùng gây dịch [xem Chương 25, Bệnh nhiễm Neorickettsia và Wolbachia, và xem Bảng Trang mạng 26-1]. Các hiệu giá kháng thể kháng với Ehrlichia spp. khác phải được kiểm tra tùy theo vùng địa lý và lịch sử du lịch của chó, nếu thấy có các dấu hiệu lâm sàng tương tự. Các kháng nguyên của E. ewingii sẽ phản ứng chéo với kháng thể của kháng E. canis và kháng E. chaffeensis; do đó xét nghiệm FA gián tiếp cho bất kỳ loài nào trong ba vi sinh ehrlichial này đều sẽ cho kết quả dương tính. Hơn nữa, huyết thanh với hiệu giá kháng thể cao kháng E. canis có thể cho phản ứng chéo với kháng nguyên của A. phagocytophilum. Mặc dù kháng nguyên của E. ewingii sẽ phản ứng chéo với kháng thể của các loài ehrlichia khác, nhưng vi sinh này không thể nuôi cấy được ở ngoại môi trường; do đó, không có được xét nghiệm huyết thanh học đặc hiệu nào. Các kháng nguyên cho phản ứng chéo cũng có ở E. chaffeensis và A. phagocytophilum trong xét nghiệm sử dụng huyết thanh của người, nhưng không xảy ra phản ứng chéo ở huyết thanh chó. Xét nghiệm nhanh về hấp phụ miễn dịch kết hợp enzyme [Point-of-Care Enzyme-Linked Immunosorbent Assay Testing]. Ngoài xét nghiệm FA gián tiếp, các bộ kit ELISA dạng “chấm” [“dot” enzyme-linked immunosorbent assay [ELISA] kits] có chứa các kháng nguyên đơn giá hay đa giá, đã trở thành phổ biến với tên gọi “xét nghiệm tại chỗ – point-of-care tests” để phát hiện các kháng thể kháng E. canis. Các kết quả thu được từ các bộ kit này là định lượng và bán định lượng; tuy nhiên, các kết quả này có được nhanh chóng trong điều kiện phòng mạch. Các xét nghiệm này có độ nhạy và tính đặc hiệu, nhất là khi có các hiệu giá kháng thể cao theo kết quả của FA gián tiếp, lớn hơn 320. Các bộ kit này có ưu điểm là chi phí tương đối rẻ và cho ra bằng chứng về phơi nhiễm với E. canis, giúp chẩn đoán sớm được bệnh với trang thiết bị và nhân sự tối thiểu [xem Bảng 26-2]. Để biết thêm thông tin về các bộ kit sẵn có, xem Phụ lục Trang mạng 6. Với tiến bộ của một xét nghiệm đa giá sẵn có cho khảo sát, các con thú có lâm sàng khỏe mạnh đã được xét nghiệm và phát hiện thấy có các hiệu giá kháng thể trong huyết thanh kháng Ehrlichia hay Anaplasma. Người sử dụng các xét nghiệm này phải biết là các kết quả xét nghiệm dương tính có thể xảy ra co kết quả của phản ứng chéo, với Riskettsia có độc lực thấp hơn. Các xét nghiệm FA gián tiếp, thấm thấu miễn dịch hay PCR và phân tích kết chuỗi gen di truyền có thể cần thiết cho xác nhận phơi nhiễm hay bệnh nhiễm [xem Bảng 26-2, và Bảng Trang mạng 26-1]. Việc điều trị cho chó có huyết thanh dương tính là vấn đề còn đang tranh cãi. Khi phương pháp ELISA dạng chấm [dot ELISA] được áp dụng làm phương pháp khảo sát đối với chó có lâm sàng khỏe mạnh, việc điều trị chỉ dựa vào các kết quả xét nghiệm dương tính là không nên. Thú khỏe mạnh về lâm sàng có thể đóng vai trò là nguồn tàng trữ cho E. canis, mặc dù nguy cơ này có thể giải quyết bằng kiểm soát tốt hơn đối với trung gian truyền lây. Có hay không tất cả thú vật bị nhiễm cận lâm sàng sẽ tiến triển đến giai đoạn mãn tính của bệnh là chưa chắc chắn và có thể không có khả năng. Một số con thú có thể không bao giờ phát triển miễn dịch vĩnh viễn, và bệnh nhiễm có thể tái phát khi bị tái

phơi nhiễm. Việc điều trị không phân biệt đối với các con thú có huyết thanh dương tính có thể dẫn đến kháng thuốc về sau của các vi sinh gây bệnh đối với các tetracyclines; tuy nhiên, tình trạng kháng thuốc này chưa có báo cáo. Xét nghiệm thấm thấu miễn dịch [immunoblotting]. Như đã nêu trên, phản ứng kháng nguyên chéo trong xét nghiệm FA gián tiếp đã xảy ra giữa E. canis và các vi sinh khác. Một số phản ứng chéo cũng xảy ra giữa các loài ehrlichia, mà có thể gây ra vấn đề cho diễn giải kết quả xét nghiệm FA gián tiếp ở một số vùng địa lý. Sự chuyển đổi về phản ứng đối với nhiều kháng nguyên xác định của E. canis đã phát hiện thấy ở chó trong tiến trình bệnh nhiễm. Xét nghiệm thấm thấu miễn dịch cầu tây [western immunoblotting] và PCR đã được áp dụng để phân loại và phân biệt bệnh nhiễm của các vi sinh khác nhau gây bệnh nhiễm Ehrlichia, bệnh nhiễm Anaplasma hay bệnh nhiễm Neorickettsia, và có khả năng giải quyết được các vấn đề về phản ứng chéo Trong một nghiên cứu có hướng nhận diện tất cả các kháng nguyên có phản ứng miễn dịch của E. canis và để xác định động thái của đáp ứng kháng thể kháng E. canis, chó được gây nhiễm thực nghiệm bằng các đường thuận tiện cho truyền lây của ve, và đáp ứng kháng thể sớm nhất đã phát hiện thấy lúc 21 ngày sau gây nhiễm. Ở giai đoạn này, đáp ứng kháng thể là hướng đến các protein 37- và 19-kDa. Từ ngày 21 đến ngày 28 sau gây nhiễm, các kháng nguyên chính có phản ứng miễn dịch đã ghi nhận được là các protein 19-, 37-, 75-, và 140-kDa. Các kháng nguyên thứ yếu là các protein 72- và 79kDa. Các protein ghi nhận được từ ngày 28 đến 42 là các protein 28-, 42-, 72-, 95-, và 200-kDa proteins. Tóm lại, trên thực tế, xét nghiệm FA gián tiếp hay xét nghiệm ELISA dạng chấm cho phòng mạch [in-clinic dot-ELISA] là các xét nghiệm tốt nhất cho khảo sát ban đầu . Xét nghiệm thấm thấu miễn dịch cầu tây đã chứng minh có tác dụng trong phân biệt giữa bệnh nhiễm E. canis với bệnh nhiễm E. ewingii. Đặc điểm này là hữu ích do hầu hết chó bị nhiễm E. ewingii sẽ có các hiệu giá kháng thể dương tính với E. canis trong xét nghiệm FA gián tiếp. Không có xét nghiệm FA gián tiếp nào áp dụng cho E. ewingii. Các tranh luận giữa xét nghiệm FA gián tiếp và xét nghiệm thấm thấu miễn dịch cầu tây đã xảy ra ở các mẫu huyết thanh có hiệu giá thấp. PCR là một phương pháp khác thay thế cho thấm thấu miễn dịch [xem phần Phát hiện Phân tử Di truyền, phần dưới] có thể giúp giải quyết vấn đề liên quan đến phản ứng chéo về huyết thanh đã nêu trên. Nuôi cấy vi sinh [Organism Cultivation]. Cấy mẫu máu có thể mất đến 8 tuần để đạt được phát triển của vi sinh và không thực tế trong điều kiện lâm sàng. Ngoài ra, phương pháp này tốn kém và không sẵn có. Phương pháp này đặc trưng hơn cho vi sinh gây bệnh và do đó được cho là công cụ nghiên cứu quan trọng. E. canis đã nuôi cấy được trong tế bào nuôi DH82 của chó cũng như tế bào nuôi J774.A1 của chuột.

Phát hiện phân tử di truyền [Molecular Genetic Detection]. PCR đã cho thấy là phương pháp nhạy để phát hiện bệnh nhiễm cấp tính do E. canis ở chó, thường trong vòng 4 đến 10 ngày sau gây nhiễm và trước khi xuất hiện chuyển hóa huyết thanh. Độ nhạy của

PCR trong xét nghiệm mẫu máu để kiểm tra chó bị nhiễm tự nhiên là chưa biết rõ. Các kết quả âm tính sai là do khó khăn trong chiết xuất DNA của vi sinh, là vấn đề cơ bản của kỹ thuật này, và việc chọn lựa không đúng mẫu là tất cả các lý do cho khác biệt của các kết quả xét nghiệm [xem Bảng 26-2]. Lý do chính cho các kết quả dương tính sai là khuyếch đại không đặc hiệu hay mẫu bị vấy nhiễm trong quá trình xử lý. Có ít báo cáo về áp dụng PCR xét nghiệm máu trong chẩn đoán ban đầu bệnh nhiễm tự nhiên do Ehrlichia, khi so sánh các kết quả xét nghiệm mẫu máu bằng PCR với các kết quả xét nghiệm FA gián tiếp. Trong một nghiên cứu, đã ghi nhận thấy kém liên quan giữa các hiệu giá kháng thể trong xét nghiệm FA gián tiếp với các kết quả của PCR. Trong nghiên cứu này, chỉ 13/49 chó [27%] có các kết quả PCR dương tính đối với mẫu máu, trong khi các kết quả xét nghiệm FA gián tiếp để phát hiện kháng thể kháng E. canis là dương tính với tất cả 49 chó. Mối liên quan kém giữa các kết quả PCR xét nghiệm máu với các kết quả xét nghiệm FA gián tiếp đã được ghi nhận trong một nghiên cứu chó giống Tennessee, trong đó 10/90 chó có các kết quả FA gián tiếp là dương tính và không có chó nào phát hiện dương tính trong xét nghiệm mẫu máu bằng PCR. Tình trạng kém liên quan trong điều kiện lâm sàng có thể cho thấy hoặc là do độ nhạy của phương pháp PCR xét nghiệm máu, hoặc là do phơi nhiễm với vi sinh mà sau đó đã xóa sạch vi sinh gây bệnh. Điều này cũng đã được báo cáo ở người bệnh HGE. Trong nghiên cứu này ở người, các hiệu giá kháng thể lúc khỏi bệnh theo xét nghiệm FA gián tiếp là nhạy hơn so với xét nghiệm máu bằng PCR để chẩn đoán xác nhận HGE. Độ nhạy kém của xét nghiệm máu bằng PCR được giải thích là DNA của Ehrlichia có thể khuyếch đại được từ mẫu lách, trong khi không thể khuyếch đại được từ mẫu máu tương ứng. Do đó, việc chọn lựa mô hay dịch cơ thể phù hợp cho xác nhận bệnh nhiễm Ehrlichia là quan trọng trong chẩn đoán. Độ nhạy của xét nghiệm mẫu máu bằng PCR trong xác nhận ban đầu về bệnh nhiễm Ehrlichia là không đủ thực chất để được khuyên làm xét nghiệm đuy nhất cho chẩn đoán bệnh nhiễm Ehrlichia. Xét nghiệm PCR này phải được kết hợp với các phương pháp phát hiện kháng thể, để phát hiện chính xác các con thú bị nhiễm trước khi có chuyển hóa huyết thanh. PCR xét nghiệm mẫu dịch hút từ lách có thể được cho là phương cách nhạy hơn thay thế cho PCR xét nghiệm mẫu máu. Theo thời gian, xét nghiệm PCR đã trở nên đơn giản và sẵn có hơn. Xét nghiệm này chứng minh khả năng phân biệt được thú vật đã được điều trị mà nhiễm E. canis dai dẳng, với thú vật vẫn còn các hiệu giá kháng thể cao theo xét nghiệm FA gián tiếp sau khi con thú đã điều trị khỏi bệnh. Xét nghiệm PCR và phân tích kết chuỗi là các phương cách rất đặc trưng cho xác định xác loài Rickettsia đang nhiễm ở con thú. Hơn nữa, các đoạn mồi có thể được cấu trúc cho khảo sát đặc hiệu theo giống, để giảm thiểu số lượng các phản ứng đặc trưng cần được thực hiện. Xét nghiệm PCR thời gian thực [real-time PCR] là nhạy hơn và ít có khuynh hướng vấy nhiễm so với các phương pháp thông thường, do đó nhanh chóng trở thành phương pháp thích hợp cho chẩn đoán bệnh nhiễm E. canis. Hơn nữa, xét nghiệm PCR thời gian thực cho ra các kết quả định tính và định lượng, cho phép truy dấu động thái của bệnh nhiễm Ehrlichia.

V- Các phát hiện bệnh tích Các phát hiện bệnh tích đại thể của chó bị nhiễm E. canis bao gồm xuất huyết lấm tấm

và thành đốm ở các bề mặt tương mạc và màng nhày của hầu hết các cơ quan, bao gồm xoang mũi, phổi, thận, bàng quang, đường dạ dày ruột và mô dưới da. Sưng hạch lâm ba toàn thân, sưng lách và sưng gan thường thấy nhiều ở giai đoạn bệnh cấp tính. Tất cả các hạch lâm ba có thể sưng lên và biến màu nâu. Phù nề với mất thể trọng thường thấy trong các trường hợp bệnh mãn tính. Tủy xương có tăng sinh tế bào [hypercellular] và ửng đỏ trong giai đoạn bệnh cấp tính, nhưng đến giai đoạn bệnh mãn tính thì trở nên thoái triển tế bào [hypoplastic] và có màu nhạt, do bị thấm nhập mỡ. Một trong các phát hiện đặc trưng hơn về mô bào học là thấm nhập của tế bào huyết tương quanh thành mạch máu ở nhiều cơ quan, bao gồm phổi, não, màng não, thận, các hạch lâm ba, tủy xương, lách và đôi khi ở da hay màng nhày. Mức độ thấm nhập tế bào lâm ba và tế bào huyết tương thể hiện gia tăng ở chó bệnh mãn tính. Các vi sinh thuộc Ehrlichia spp. khó phát hiện thấy trong mẫu mô bào học được cố định bằng hoặc là formalin hay bằng dung dịch của Bouin. Bọc mầm ít quan sát thấy trong các thực bào đơn nhân ở các mẫu mô nhuộm hematoxylin và eosin. Ở hệ thần kinh trung ương, viêm não màng não không sinh mủ [nonsuppurative meningoencephalitis] có thể ghi nhận ảnh hưởng đến hành não [brainstem], não giữa [midbrain], và vùng vỏ của bán cầu não. Hầu hết các bệnh tích khu trú ở mặt dưới của hành não và quanh vùng chất xám và chất trắng của tiền não thất [periventricular]. Thể hiện viêm não rất nhẹ ở tiểu não [cerebellum]. Sưng dày quanh mao mạch ở nhu mô não và viêm ở tế bào hình rễ cây [gliosis] thường kèm theo viêm màng não trong bệnh CME. Tế bào thấm nhập trong viêm màng não có thể là bạch cầu đơn nhân [monocytic] hay tế bào lâm ba của huyết tương [lymphoplasmacytic], hay cả hai. Các bệnh tích vi thể ở màng não thấy ở hầu hết chó lúc khám tử, nhưng ít thấy chó có các dấu hiệu lâm sàng của viêm màng não. Các dấu hiệu ở mắt đã được báo cáo là ảnh hưởng đến hầu hết các cấu trúc của mắt. Các dấu hiệu này bao gồm viêm màng tiếp hợp [conjunctivitis], xuất huyết lấm tấm hay xuất huyết thành vết ở màng tiếp hợp hay mống mắt [iris], phù nề giác mạc [corneal edema], viêm tròng mắt [uveitis], và xuất huyết giác mạc [hyphema]. Xuất huyết dưới võng mạc và bong tróc võng mạc cũng có thể xảy ra. Trong một nghiên cứu với mắt của chó được gây nhiễm thực nghiệm bằng E. canis. Viêm tròng mắt xảy ra ở tất cả chó trong gây nhiễm. Tế bào thấm nhập trong phản ứng viêm chủ yếu là các tế bào lâm ba, bạch cầu đơn nhân và tế bào huyết tương. Viêm ở mắt thấy nhiều nhất ở đồng tử [ciliary body], ít thấy hơn ở tròng trắng [choroid], mống mắt [iris], và võng mạc [retina]. Các biến đổi ở phổi trong bệnh nhiễm Ehrlichia chủ yếu là viêm phổi kẽ [interstitial pneumonia]. Ban đầu thấy tích tụ các bạch cầu đơn nhân dưới lớp nội mạc, sau đó có thể thấy xuất huyết kẽ phổi và phế nang. Vi sinh E. canis có thể thấy trong các bạch cầu đơn nhân ở vách ngăn và các đại thực bào ở nội mạc mạch máu phổi. Viêm cầu thận là hiếm thấy ở chó bị CME. Bệnh ở tế bào gốc tạo máu trong kẽ thận có thể thấy ở một số trường hợp chó bị nhiễm Ehrlichia và có thể gây ra protein niệu [proteinuria]. Các biến đổi mô bào học tối thiểu đã ghi nhận được ở thận chó gây nhiễm

thực nghiệm bằng E. canis. Tuy nhiên, kiểm tra siêu cấu trúc thấy vỡ bể nang lọc máu [podocyte] vào thời điểm phát triển của protein niệu. VI- Điều trị Điều trị bệnh nhiễm E. canis chủ yếu bằng các thuốc kháng sinh và chăm sóc hỗ trợ. Thuốc có hiệu quả bao gồm các dạng tetracyclines và chloram phenicol [Bảng 26-3]. Thông thường, việc điều trị bắt đầu từ khi chó bệnh cấp tính sẽ cho tiên lượng tốt hơn. Những chó trong giai đoạn mãn tính thường không đáp ứng với điều trị do các biến đổi đa hệ thống và bị ức chế nặng nề ở tủy xương [severe myelosupression].

BẢNG 26-3 Điều trị kháng sinh đối với Bệnh nhiễm Ehrlichia hướng bạch cầu đơn nhân ở chó [Canine Monocytotropic Ehrlichiosis] a

Thuốc

Liều lượngb [mg/kg]

Đường cấp thuốc [đường cấp khác]

Khoảng cách [giờ]

Liệu trình [ngày]

10 PO [IV] 24 21-28c Doxycycline 5 PO, IV 12 21-28 Minocycline 10 PO 12 21-28 Tetracycline 22 PO 8 21-28 Oxytetracycline 7.5-10 IV 8 21-28 Chloramphenicol 25-50 PO [IV, SC] 8 21-28 IV, Intravenously – tiêm mạch máu; PO, by mouth – cấp đường miệng; SC, subcutaneously – tiêm dưới da. a Xem phần Công thực Thuốc trong Phụ lục để biết thêm thông tin. b Liều lượng mỗi lần cấp thuốc theo khoảng cách thời gian chỉ định. c Với hiệu quả không ổn định, rifampin [15 mg/kg, cách nhau 12 giờ trong vòng 7 ngày] đã được thử nghiệm sau khi điều trị bằng doxycycline để cố gắng loại trừ mầm bệnh trong chó bệnh mãn tính. Thuốc này không có hiệu quả khi chỉ được cấp riêng lẻ, và các thử nghiệm với các mầm bệnh nội bào khác cho thấy thuốc luôn phải được kết hợp với các kháng sinh khác để cải thiệu hiệu quả và để tránh kháng thuốc. Các lưu ý khi sử dụng thuốc này bao gồm độc tính với gan. Xem thêm phần Công thức Thuốc trong Phụ lục để biết thêm thông tin.

Doxycycline, và minocycline ở một số quốc gia khác, được cho là thuốc có hiệu quả tốt, mặc dù tetracycline và oxytetracycline đã được sử dụng từ lâu và vẫn còn có hiệu quả. Doxycycline là dạng tetracycline bán tổng hợp, hòa tan trong lipid và dễ dàng hấp thụ đạt được các hàm lượng cao trong máu, mô và nội bào. Do Ehrlichia có thể tồn tại dai dẳng ở nội bào, thuốc này chủ yếu sử dụng để thấm vào nội bào và tiêu diệt mầm bệnh. Doxycycline có thêm ưu điểm là thời gian tồn tại lâu dài và thấm nhập vào thần kinh nhiều hơn so với tetracycline và oxytetracycline. Một nghiên cứu đã thấy là doxycycline [10 mg/kg mỗi ngày] trong 7 ngày là không hiệu quả trong điều trị bệnh nhiễm thực nghiệm bằng E. canis, ở 3/5 chó. Trong một nghiên cứu khác, doxycycline [5 mg/kg hai lần mỗi ngày] sử dụng trong 10 hay 14 ngày đã có hiệu quả tốt trong điều trị bệnh nhiễm thực nghiệm bằng E. canis, theo xét nghiệm PCR, ở 8 và 13 chó gây nhiễm thực nghiệm bệnh cấp tính. Có hay không liệu trình điều trị ngắn ngày là đủ trong các trường hợp bệnh xảy ra trong tự nhiên là vấn đề chưa được rõ. Thí dụ, người ta đã thấy là liệu trình 6 tuần của doxycycline [10 mg/kg, cấp đường uống, hàng ngày] là không đủ để xóa sạch E. canis ra khỏi chó bệnh cận lâm sàng trong nhiễm tự nhiên. Tuy nhiên, trong các nghiên cứu khác liên quan đến gây nhiễm thực nghiệm, các liệu trình từ 16 đến 23 ngày, hoặc 28 ngày, bằng doxycycline là đủ để quét sạch được vi sinh này ra khỏi tất cả chó bị nhiễm. Hơn nữa, các thực nghiệm gây nhiễm cùng lúc với E. platys cũng cho ra đáp ứng tốt với cùng liệu trình doxycycline đã áp dụng cho bệnh nhiễm E. canis. Vấn đề tranh luận thường là hiệu quả điều trị có thể liên quan đến thời

gian bệnh nhiễm trước khi điều trị. Trong khi chó bệnh nhiễm cấp tính và cận lâm sàng do E. canis có thể điều trị thành công bằng doxycycline với liệu trình 28 ngày, thì những chó bị bệnh mãn tính điều trị không thành công. Sau khi điều trị cho chó bệnh mãn tính, kết quả xét nghiệm PCR vẫn còn dương tính ở máu chó, và ở ve hút máu chó này. Điều trị tiếp theo bằng rifampin cấp đường miệng làm giảm được tỷ lệ nhiễm ở ve, tuy nhiên chỉ sử dụng rifampin thì không có hiệu quả; do đó các khuyến cáo về sử dụng bổ sung rifampin là không chắc chắn. Thời gian tác dụng chuẩn của doxycycline trong điều trị bệnh nhiễm tự nhiên là từ 21 đến 28 ngày, và Kết luận điều trị bệnh nhiễm Ehrlichia [Ehrlichial Consensus Statement] của Đại học Dược Thú y Mỹ [American College of Veterinary Internal Medicine] năm 2002 đã khuyên điều trị với liều lượng tối thiểu 10 mg/kg mỗi ngày trong 28. Chế độ liều lượng đối với tetracyclines và các thuốc khác được tóm tắt trong Bảng 26-3. Đáng chú ý là cải thiện về lâm sàng thường có được trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi bắt đầu điều trị bằng tetracycline ở những chó trong giai đoạn cấp tính hay giữa giai đoạn mãn tính của bệnh. Số lượng tiểu cầu bắt đầu gia tăng trong thời gian này và thường ở giới hạn bình thường lúc 10 đến 14 ngày sau khi điều trị. Hồi phục bệnh không liên quan đến miễn dịch vĩnh viễn, chó có thể tái nhiễm E. canis sau khi đã được điều trị khỏi bệnh. Hơn nữa, thực nghiệm gây nhiễm bằng các dòng dị hợp [heterologous strain] đã gây bệnh nặng nề hơn so với gây bệnh bằng dòng tương đồng [homologous strains]. Việc tiêm bắp thịt bằng oxytetracycline có khả năng tích tụ cho tác dụng lâu dài [long-acting repositol oxytetracycline] có thể được xem xét đến khi khó cấp đường miệng các loại thuốc, nếu chó bị các dấu hiệu đường dạ dày ruột hay thần kinh, hoặc khi có tiên lượng về biến chứng do thuốc. Chloramphenicol được khuyên sử dụng cho chó con dưới 5 tháng tuổi để tránh biến màu răng do các tetracyclines. Tuy nhiên, do là dạng tetracycline tan trong lipid, nên doxycycline ít có khả năng gây biến màu răng so với các ionic tetracyclines [xem phần Công thức Thuốc trong Phụ lục]. Chloramphenicol sẽ được sử dụng cho chó bị nhiễm dai dẳng dù đã được điều trị bằng các tetracyclines. Tuy nhiên, do nguy cơ đối với sức khỏe con người liên quan đến chloramphenicol và do thuốc này trực tiếp cản trở sinh tổng hợp máu [heme] và tủy xương, tránh sử dụng chloramphenicol cho chó bị thiếu máu hay thiếu tế bào máu. Các thuốc kháng sinh mà không hiệu quả đối với Ehrlichia spp. hướng bạch cầu đơn nhân của người [human monocytotropic Ehrlichia spp.] là erythromycin, các macrolides thế hệ mới [azithromycin, clarithromycin, và telithromycin], penicillins, và aminoglycosides. Hiệu quả của các quinolones là khác nhau theo dạng thuốc sử dụng và vi sinh liên quan. Enrofloxacin đã được thử nghiệm điều trị cho chó thực nghiệm gây nhiễm E. canis và thấy là không có hiệu quả. Hơn nữa, hiệu quả của enrofloxacin đối với E. canis đã được đánh giá bằng một nghiên cứu ở ngoại môi trường, cho thấy là E. canis có một đề kháng tự nhiên qua trung gian gyrase đối với các thuốc quinolones.

Imidocarb dipropionate, mộ loại thuốc kháng nguyên sinh động vật, đã được sử dụng trước kia trong điều trị bệnh nhiễm E. canis. Phát triển của E. canis ở ngoại môi trường đã cho thấy không bị ảnh hưởng bởi các hàm lượng thấp trong thời gian ngắn [3 ngày] của imidocarb.116 Thực nghiệm 10 chó gây nhiễm E. canis đã không xóa sạch được mầm bệnh bằng điều trị với imidocarb dipropionate [6,6 mg/kg, tiêm bắp thịt [IM], mỗi lần tiêm cách nhau 2 tuần]. Do có thể bị nhiễm cùng lúc với B. canis và/hoặc Hepatozoon canis [là các vi sinh truyền lây theo cùng trung gian truyền lây của E. canis], imidocarb dipropionate có thể sử dụng kết hợp với các tetracyclines trong các trường hợp này. Ngoài điều trị bằng kháng sinh, chăm sóc hỗ trợ bằng các dịch chất đối với mất nước hay truyền máu có thể được cân nhắc nếu chó bị thiếu máu nặng nề. Truyền máu sẽ không làm gia tăng rõ rệt số lượng tiểu cầu; do đó có thể cần đến huyết tương chứa nhiều tiểu cầu trong tình trạng khẩn cấp. Desmopressin acetate [DDAVP] đã được sử dụng cho người và chó để điều trị các rối loạn đông máu khác nhau do suy giảm chức năng của tiểu cầu. Tiêm dưới da DDAVP [1 μg/kg mỗi lần cách nhau 24 giờ, với 12 giờ nhịn uống, liệu trình ba liều liên tiếp] cho 3 chó bị nhiễm E. canis thể hiện lâm sàng là chảy máu, cho thấy hiệu quả: ngưng chảy máu trong vòng 1 giờ, rút ngắn thời gian chảy máu cam trong vòng 2 giờ; và gia tăng số lượng tiểu cầu, gia tăng hàm lượng sợi huyết, rút ngắn thời gian đông máu trong vòng 48 giờ; sau lần cấp thuốc đầu tiên. Cần có nghiên cứu thêm về phương pháp điều trị này, đối với chó bệnh xuất huyết. Không có dữ liệu chứng minh việc sử dụng các yếu tố tăng trưởng, như kết hợp của erythropoietin ở người [recombinant human erythropoietin [rHuEPO]] với yếu tố kích thích bạch cầu hạt trú đóng [granulocyte colony-stimulating factor] [như filgrastim, GCSF]. Tuy nhiên, các kết quả của một trường hợp báo cáo cho thấy điều trị lâu dài bằng các tác nhân này là giúp ích cho điều trị bệnh nhiễm Ehrlichia mãn tính. Xem thêm phần Công thức Thuốc trong Phụ lục để biết thêm thông tin về các thuốc này. Điều trị ngắn hạn [2 đến 7 ngày] bằng các liều lượng gây ức chế miễn dịch của các glucocorticoids [1 đến 2 mg/kg prednisolone, cấp đường miệng] có thể giúp ích trong điều trị sớm, đối với thể hiện của giảm tiểu cầu máu nặng nề. Các glucocorticoids sẽ được sử dụng trong các trường hợp mà xuất huyết có thể gây tử vong, do giúp giảm khả năng xuất huyết từ nhiều nguyên nhân dẫn đến giảm tiểu cầu máu, mà thường là qua trung gian miễn dịch. Việc theo dõi đáp ứng đối với điều trị của bệnh nhiễm Ehrlichia là quan trọng, do E. canis có thể nhiễm dai dẳng hàng tháng đến hàng năm, và một số chó có thể phát triển dạng bệnh mãn tính nặng nề. Hóa giải tình trạng giảm tiểu cầu máu có thể thấy trong vòng 10 đến 14 ngày sau khi điều trị. Do bệnh có thể tái phát sau khi ngưng điều trị, phải kiểm tra số lượng tiểu cầu ít nhất 1 đến 3 tháng sau điều trị. Các biến đổi về protein huyết thanh do tăng globulin máu có thể kéo dài đến 12 tháng. Một số chó sẽ hóa giải tất cả các bất thường về lâm sàng và xét nghiệm, nhưng vẫn còn hiệu giá kháng thể cao. Trong các hoàn cảnh này, cần xét nghiệm PCR đối với mẫu dịch hút lách. Việc định lượng phân tử đối với DNA của E. canis, bằng PCR thời gian thực, là phương cách nhạy để theo dõi mức độ xóa sạch mầm bệnh. Giống như ở các

bệnh truyền nhiễm khác, các hiệu giá kháng thể trong huyết thanh có thể còn gia tăng sau khi triệt tiêu mầm bệnh; tuy nhiên, tất cả các bất thường về xét nghiệm sẽ phải hóa giải trước khi đưa ra kết luận điều trị. Chó sống trong vùng dịch có thể bị tái nhiễm sau khi điều trị khỏi bệnh; do đó, việc chứng minh xóa sạch mầm bệnh sau điều trị là điều khó khăn. Nếu con thú không thể hiện cải thiện lâm sàng sau các chế độ điều trị, thì cần xem xét đến bệnh khác hay bệnh kết hợp. Hầu hết chó bệnh nhiễm Ehrlichia cấp tính thể hiện hóa giảm bệnh lâm sàng trong vòng 24 đến 72 ngày sau khi bắt đầu điều trị, kể cả khi các kết quả xét nghiệm vẫn còn thấy bất thường. Mặc dù chó gây nhiễm thực nghiệm có thể thực sự xóa sạch được mầm bệnh sau các chế độ điều trị, nhưng chó bệnh nhiễm một số dòng khác của Ehrlichia trong tự nhiên có thể có đề kháng hơn trong điều trị, cho thấy có các khác biệt về độc lực theo vùng địa lý của vi sinh gây bệnh. Phòng bệnh Hiện nay không có vaccin phòng bệnh; do đó, các biện pháp kiểm soát ve và hóa trị liệu là phương cách chính cho phòng bệnh. Chuyển hóa huyết thanh đã giảm đi ở chó đưa vào vùng dịch E. canis khi chúng được áp dụng phòng ngừa nhiễm ve bằng cách sử dụng fipronil mỗi tháng một lần, so với chó không sử dụng. Với bệnh nhiễm E. canis ở chó nuôi trang trại, tetracycline cho thấy là thuốc điều trị dự phòng có hiệu quả đối với nhiễm và tái nhiễm, với cấp thuốc đường miệng liều lượng 6,6 mg/kg/day. Tuy nhiên, việc sử dụng bừa bãi thuốc này về lý thuyết sẽ gây kháng thuốc. Trong một nghiên cứu khác được thực hiện ở chó tại Châu Phi và Trung Đông, người ta thấy là lượng thuốc tổng cộng 100 mg doxycycline cấp đường miệng cho chó đã tạo được bảo hộ đối với bệnh nhiễm E. canis. Kiểm soát trong các vùng dịch có thể thực hiện được bằng các chương trình kiểm soát ve cho chó và môi trường nuôi, bằng xét nghiệm huyết thanh để nhận diện chó bị phơi nhiễm và bị nhiễm, và bằng cách điều trị tất cả chó bị nhiễm với chế độ áp dụng các tetracyclines. Tất cả thú vật mới đưa vào trại phải được xét nghiệm huyết thanh, trị ve và được cách ly cho đến khi có kết quả xét nghiệm. Khi các biện pháp xét nghiệm huyết thanh và diệt trừ ve là chưa đủ, thực hiện điều trị dự phòng cho tất cả chó bằng các hàm lượng điều trị dự phòng của tetracycline. Nếu tuân thủ tốt các hướng dẫn này, chu kỳ sinh sôi của E. canis sẽ bị cắt đứt, do E. canis không truyền lây qua trứng ở ve Rhipicephalus. Là loài ve có khả năng sống trong nhà, với tất cả các giai đoạn sống của ve đều hút máu, nên R. sanguineus có vai trò quan trọng trong duy trì mầm bệnh E. canis trong các môi trường trại nuôi. Việc nhập khẩu chó nhiễm E. canis hay nhiễm ve R. sanguineus là nguy cơ liên tục cho các quốc gia sạch bệnh, như Anh Quốc và Úc. Do mức độ không chính xác của xét nghiệm tại chỗ cho chó nhập khẩu nếu mới bị nhiễm, cần có các phòng ngừa bao gồm xét nghiệm tiếp theo, thời gian cách ly, áp dụng các phương pháp chẩn đoán khác. Với các loài Ehrlichia, Anapplasma và Neorickettsia khác, ve là nguồn truyền bệnh tiềm năng cùng với các loài thú vật hoang dã khác là nguồn tàng trữ tự nhiên. Các biện pháp kiểm soát ve đối với chó có mẫn cảm được khuyên là giải pháp khả thi. Với kiểm

soát ve, xem thêm thông tin về Loại trừ và Phòng ngừa nhiễm Ve ở Thú nuôi, trong Chương 93 và các tài liệu tham khảo có liên quan. Nguy cơ về truyền lây bệnh nhiễm Ehrlichia đến chó qua truyền máu là một mối quan tâm trong thú y, ở đây khuyên rằng tất cả sản phẩm máu phải được xét nghiệm phát hiện E. canis. Chỉ sản phẩm máu sạch đối với kháng thể kháng E. canis hay không có DNA của E. canis mới được sử dụng. Xem phần Các phòng ngừa đối với sản phẩm truyền máu, Chương 93. Mối quan tâm đến sức khỏe cộng đồng Mầm bệnh nhiễm Ehrlichia ở người tại Venezuela [Venezuelan human ehrlichiosis agent] đã được cho là một biến thể hay là một phân loài của E. canis, truyền lây qua ve R. sanguineus.861 Do đó, ở Nam Phi, chó có thể đóng vai trò là nguồn tàng trữ bệnh nhiễm Ehrlichia cho người tại Venezuela, và ve R. sanguineus có thể là trung gian truyền lây. Không có các báo cáo tương tự ở các vùng khác trên thế giới, E. canis hiện nay chưa được cho là vi sinh có khả năng truyền lây qua người [zoonotic].

BỆNH NHIỄM EHRLICHIA CHAFFEENSIS [BỆNH NHIỄM EHRLICHIA HƯỚNG BẠCH CẦU ĐƠN NHÂN Ở NGƯỜI – HUMAN MONOCYTOTROPIC EHRLICHIOSIS] Shimon Harrus, Trevor Waner, và T. Mark Neer Một vi sinh có liên quan gần gũi, là E. chaffeensis, là mầm bệnh nhiễm Ehrlichia hướng bạch cầu đơn nhân ở người [human monocytotropic ehrlichiosis – HME], đã được cho là nhiễm đến chó, theo xét nghiệm phát hiện phân tử, phát hiện thấy các đoạn gen của vi sinh này ở vùng đông nam Virginia, Oklahoma, và Bắc Carolina [xem Bảng 26-1].

Ở miền đông của nước Mỹ, vi sinh Rickettsia này truyền lây bằng ve Amblyomma americanum [ve hình sao – Lone Star tick] và ít thấy hơn qua ve D. variabilis. E. chaffeensis hay một vi sinh có liến quan gần đã phát hiện thấy trong nhiều loài ve và động vật có xương sống ở nhiều quốc gia. Thí dụ, DNA của E. chaffeensis đã phát hiện thấy chủ yếu ở ve R. sanguineus bắt được từ chó Cameroonean. Các kết chuỗi nucleotide của E. chaffeensis và E. canis trong sản phẩm khuyếch đại gen chứa cầu nối disulfide tạo protein [kích thước 374 bp], thu được từ ve R. sanguineus là giống với các chủng di truyền của Bắc Mỹ. Ở Bắc Mỹ, hươu đuôi trắng [white-tailed deer: Odocoi- leus virginianis] bị nhiễm mãn tính và có khả năng chó hay các loài ăn thịt khác, đóng vai trò là các ký chủ tàng trữ. Phản ứng huyết thanh đã phát hiện thấy ở chồn raccoons: Procyon lotor nuôi thả rông, và ở thú có túi opossums: Didelphis virginianus tại Georgia, và ở chuột chân

trắng [white-footed mice: Peromyscus leucopus] ở Connecticut. Bệnh nhiễm thầm lặng về lâm sàng đã phát hiện thấy ở dê và vượn cáo [lemurs] [xem Bảng 26-1]. E. chaffeensis đã được gây nhiễm thực nghiệm cho chó con, các dấu hiệu bệnh là nhẹ hơn so với thú bệnh nhiễm E. canis. Chó con chỉ thể hiện sốt. Phát hiện này có thể liên quan đến các khác biệt theo loài hay tính nhược độc của mầm bệnh qua nuôi cấy, ngược lại với hội chứng lâm sàng quan sát thấy ở người bị nhiễm E. chaffeensis. Tầm quan trọng về lâm sàng của bệnh nhiễm tự nhiên ở chó hay mèo vẫn còn đang được đánh giá. Chó gây nhiễm thực nghiệm bằng E. chaffeensis đã phát triển tình trạng giảm tiểu cầu máu mà không có các thể hiện toàn thân khác của bệnh [Khung 26-1]. Vi sinh gây bệnh có thể cấy được từ máu lúc 102 ngày sau khi bị nhiễm, và DNA còn thấy được đến 117 ngày. Các hiệu giá kháng thể cao duy trì đến 6 tháng, cho thấy chó trở nên mang trùng mãn tính không thể hiện triệu chứng, và có thể là nguồn tàng trữ bệnh. Xét nghiệm huyết thanh học và PCR cho thấy chó trong trại nuôi và trại tập trung ở miền đông nam Virginia đã bị nhiễm tự nhiên. Có 3 chó đã thể hiện bệnh lâm sàng trong nhiễm tự nhiên với E. chaffeensis. Những chó này thể hiện các dấu hiệu rất giống với nhiễm E. canis bao gồm viêm phần trước giác mạc, chảy máu cam và sưng hạch lâm ba. Ở người, bệnh do E. chaffeensis thể hiện nặng nề hơn ở người bị thỏa hiệp miễn dịch; các phát hiện tương tự cũng thấy ở chó. Trước năm 1986, chỉ một loài “ehrlichia” duy nhất được ghi nhận nhiễm đến người là Neorickettsia sennetsu . Mầm bệnh này, lần đầu tiên phân lập được từ Nhật Bản, gây ra hội chứng nhẹ giống như bệnh do bạch cầu đơn nhân [mild mononucleosis-like syndrome]. Ở Mỹ, E. chaffeensis được cho là tác nhân gây HME, mà thể hiện là bệnh cấp tính giống cúm, có đặc điểm là sốt, đau đầu, ớn lạnh và đôi khi tử vong ở người bị nhiễm nặng nề. HME chủ yếu thấy ở miền trung và trung nam của nước Mỹ, là nơi chăn nuôi ký chủ tàng trữ, hươu đuôi trắng, với trung gian truyền lây là ve A. americanum [hoặc có thể là D. variabilis]. Chu kỳ và phân bố trong hoang dã là rất giống với E. ewingii [xem phần dưới]. Mặc dù loài hoang dã, như chó sói đồng cỏ [coyotes: Canis latrans], là quan trọng nhất cho tàng trữ mầm bệnh, nhưng chó nhà có thể mang trùng cho E. chaffeensis ở các vùng dịch. Chó có thể tham gia trong vận chuyển ve đến gần người, việc kiểm soát ve và chất tiết hay dịch cơ thể của chúng có thể là vấn đề quan trọng. Để biết thêm thông tin về bệnh ở người, xem phần Bệnh nhiễm Ehrlichia và Bệnh nhiễm Anaplasma.

KHUNG 26-1 Các dấu hiệu lâm sàng và các Chỉ số xét nghiệm ở chó bị nhiễm tự nhiên với Ehrlichia spp. Bệnh nhiễm Ehrlichia canisa Các dấu hiệu lâm sàng: Sốt, kém ăn, giảm thể trọng, loạn nhịp tim [cardiac arrhythmias], xuất huyết phủ tạng, các dấu hiệu thần kinh, sưng hạch lâm ba, sưng

lách, viêm buồng trước giác mạc [anterior uveitis], viêm đa khớp [polyarthritis], mù lòa do phù nề hay xuất huyết bong trong võng mạc Các phát hiện trong xét nghiệm: Giảm tiểu cầu máu [thrombocytopenia], thiếu máu, giảm bạch cầu máu [leukopenia], tăng globulin máu [hyperglobulinemia], giảm tế bào máu [pancytopenia], protein niệu [proteinuria], tăng tỷ lệ tế bào lâm ba trong dịch cơ thể [lymphocytic pleocytosis], bệnh ở tế bào gốc tủy xương [bone marrow plasmacytosis] Bệnh nhiễm Ehrlichia chaffeensisb Các dấu hiệu lâm sàng: Viêm buồng trước giác mạc, ói mửa, chảy máu cam, nổi ban nhiều dạng, sưng hạch lâm ba Các phát hiện trong xét nghiệm: Giảm tiểu cấu máu, tăng tỷ lệ tế bào lâm ba trong dịch cơ thể Bệnh nhiễm Ehrlichia ruminatium19 Các dấu hiệu lâm sàng: Không có ghi nhận Bệnh nhiễm Ehrlichia ewingiic Các dấu hiệu lâm sàng: Sốt, kém ăn, lờ đờ, sưng khớp, các dấu hiệu thần kinh. Ít thấy hơn gồm xuất huyết, giảm thể trọng, viêm giác mạc, nổi mẩn, ói mửa và tiêu chảy Các phát hiện trong xét nghiệm: Thiếu máu nhẹ dạng không tái sinh [nonregenerative anemia], viêm đa khớp thấm nhập bạch cầu trung tính [neutrophilic polyarthritis], dịch não tủy gia tăng bạch cầu trung tính [neutrophilic CSF pleocytosis]

BỆNH NHIỄM EHRLICHIA RUMINANTIUM [BỆNH TIM NƯỚC – HEARTWATER] Shimon Harrus, Trevor Waner, và T. Mark Neer E. ruminantium, là tác nhân gây bệnh tim nước [tích nước xoang màng bao tim] ở bò, đã phát hiện bằng xét nghiệm phân tử, thấy có trong máu của chó bệnh và chó khỏe về lâm sàng tại các quốc gia vùng cận Sahara, Châu Phi, bao gồm Kenya, Uganda, Ethiopia, và Mali [xem Bảng 26-1].19 Vi sinh này không phân lập được từ máu chó qua môi trường nuôi cấy để xác định khả năng gây nhiễm; do đó, độc lực, trung gian truyền lây và phân loại chính xác của vi sinh này là chưa rõ ràng. Có hay không các dấu hiệu lâm sàng giống như ở bệnh nhiễm E. canis, là do nhiễm vi sinh này thì vẫn chưa rõ.

BỆNH NHIỄM EHRLICHIA SPP. [BỆNH NHIỄM EHRLICHIA HƯỚNG BẠCH CẦU ĐƠN NHÂN Ở MÈO – FELINE MONOCYTOTROPIC EHRLICHIOSIS] Michael R. Lappin và Edward B. Breitschwerdt Tác nhân gây bệnh và dịch tễ học Các loài Ehrlichia nhiễm đến mèo sau khi phơi nhiễm tự nhiên thì chưa được xác định

đầy đủ . Chỉ có bốn nghiên cứu về mèo bị nhiễm tự nhiên đã xác nhận được DNA từ một dòng của Ehrlichia thường phát hiện thấy trong các bạch cầu đơn nhân. Trong một báo cáo ở Bắc Mỹ, DNA rất giống của E. canis đã phát hiện thấy trong máu của mèo bệnh lâm sàng. DNA của E. canis khuyếch đại được từ 3 mèo tại Brazil có tương đồng đến 99% với nhau và tương đồng 100% với phân tích kết chuỗi theo báo cáo từ chó tại vùng này, cho thấy cùng một dòng vi sinh đã nhiễm đến cả chó và mèo. Trong một báo cáo của Pháp, Kết chuỗi 16S rDNA của Ehrlichia thu được từ hai con mèo là giống với kết chuỗi này của mèo ở Bắc Mỹ. DNA của E. canis đã phân lập được từ máu của một con mèo tại Trinidad, Tây Ấn Độ. Ở những báo cáo khác, các thể hay bọc mầm giống như của Ehrlichia đã phát hiện thấy trong các tế bào lâm ba hay bạch cầu đơn nhân ở máu ngoại biên của mèo bị phơi nhiễm tự nhiên tại Mỹ [Hình 26-10], Kenya, Pháp, Brazil, và Thái Lan. Quan sát bằng kính hiển vi điện tử đối với một dòng phân lập từ bạch cầu đơn nhân của mèo đã phát hiện thấy các vi sinh có kích thước từ 0,54 đến 1.3 μm, trong giới hạn kích thước giữa E. canis và N. sennetsu. Đối với hiểu biết của các tác giả trong chương này, chỉ có một nghiên cứu thực nghiệm gây nhiễm cho mèo bằng E. canis. Trong nghiên cứu này, mèo được cấy gây bệnh dưới da bằng một dòng của E. canis [dòng phân lập được từ chó tại Đại học Quốc gia Bắc Carolina – North Carolina State University], dòng này được nuôi cấy trong tế bào nuôi, DNA của vi sinh hay các kháng thể phản ứng với bọc mầm của E. canis không phát hiện thấy trong 8 tuần sau khi gây nhiễm. Các kết quả này có thể diễn giải như sau: DNA giống như của E. canis được khuyếch đại từ mèo bị nhiễm tự nhiên có thể là một Ehrlichia sp. khác có khả năng gây nhiễm nhiều hơn cho mèo [không phải tất cả các dòng của E. canis đều nhiễm được vào mèo, và không phải tất cả mèo đều có mẫn cảm đối với bệnh nhiễm E. canis], hoặc việc cấy gây bệnh dưới da là phương pháp không hiệu quả cho gây nhiễm mèo bằng E. canis. Ở đây cũng có khả năng là các hàm lượng DNA của E. canis trong máu và các hàm lượng kháng thể kháng E. canis là thấp hơn ngưỡng xét nghiệm. Huyết thanh từ mèo đã được kiểm tra phát hiện kháng thể kháng Ehrlichia spp. bằng xét nghiệm FA gián tiếp hay thấm thấu miễn dịch cầu tây. Trong xét nghiệm FA gián tiếp, các kháng thể trong huyết htanh phản ứng với bọc mầm của E. canis đã phát hiện thấy ở mèo tại nhiều bang của Mỹ, Pháp, Ý, Tây Ban Nha, Kenya, và Brazil. Ở quốc gia láng giềng Colorado, mèo đã phát hiện bị nhiễm dạng Ehrlichia hướng bạch cầu đơn nhân, 14/17 mèo [82,4%] và 9/17 mèo [52,9%] đã phát hiện có kháng thể kháng lần lượt là E. canis và N. risticii, theo kết quả xét nghiệm FA gián tiếp. Những mèo mà có kháng thể kháng cả hai vi sinh này thường có các hiệu giá kháng thể cao kháng với các kháng nguyên của E. canis. Ở mèo tại Tây Ban Nha, đã phát hiện thấy có kháng thể kháng E. canis [13/122 mèo] và kháng N. risticii [3/122 mèo]. Nhiều mèo khỏe mạnh đã có kháng thể trong huyết thanh do phơi nhiễm với các mầm bệnh khác [như Bartonella henselae] mà có thể cho phản ứng chéo với các kháng nguyên của E. canis như quan sát thấy ở chó. Ngoài ra, có nhiều phản ứng huyết thanh

chéo giữa Ehrlichia spp, Neorickettsia spp, và Anaplasma spp; do đó, phản ứng huyết thanh đối với một kháng nguyên trong xét nghiệm không xác định được phơi nhiễm trong nghiệm bằng bọc mầm của Ehrlichia spp. Các điều tra dịch tễ áp dụng các xét nghiệm huyết thanh học để phát hiện kháng thể kháng với các kháng nguyên của Ehrlichia nguyên vẹn, cho mèo nội địa và ngoại nhập, đã cho thấy có phản ứng chéo dẫn đến ước tính quá mức về lưu hành bệnh. Việc chuẩn hóa phương pháp huyết thanh học giữa các phòng xét nghiệm Ehrlichia spp. đã không được thực hiện, hầu hết các ngưỡng xét nghiệm chưa được xác định. Các kết quả của xét nghiệm huyết thanh học được thực hiện bởi các phòng xét nghiệm khác nhau không tương đồng 100%. Do đó, các kết quả của các khảo sát dựa vào kháng thể phải được diễn giải cẩn thận cho đến khi các phòng xét nghiệm có thể kết hợp các kết quả xét nghiệm huyết thanh học đối với các dòng phân lập của Ehrlichia spp. ở mèo hay thực hiện chuẩn hóa xét nghiệm PCR.

HÌNH. 26-10 Thể vùi của Ehrlichia trong bạch cầu đơn nhân [mononuclear cell] của mèo. [Nhuộm Wright, X 1.000]. [Tài liệu của Mike Lappin, Colorado State University, Fort Collins, CO.] Chưa biết rõ về bệnh lâm sàng, bệnh do phơi nhiễm tự nhiên ở mèo. Việc chứng minh phơi nhiễm với loài chân đốt truyền lây là chưa rõ. Tuy nhiên, bọ chét Haemaphysalis leachi đã phát hiện thấy ở 1 trong 4 mèo bị bệnh lâm sàng nhiễm Ehrlichia tại Kenya. Ve C. felis lấy được từ mèo ở Mỹ và Úc cho kết quả âm tính DNA của Ehrlichia spp. và Anaplasma spp. DNA.

Sinh bệnh học Sinh bệnh học của bệnh có liên quan đến bệnh nhiễm Ehrlichia ở mèo là chưa rõ. Dựa vào lâm sàng, xét nghiệm và chụp hình X quang, sinh bệnh học của bệnh này có khả

năng giống như sinh bệnh học của bệnh nhiễm E. canis ở chó. Trong 3 mèo có DNA giống với của E. canis trong máu, đã phát hiện có các kháng thể kháng nhân, tương tự như các kết quả đã được báo cáo ở chó bệnh nhiễm.

Các phát hiện về lâm sàng Thể hiện lâm sàng trong bệnh nhiễm Ehrlichia đã được mô tả ở 22 mèo có bọc mầm trong bạch cầu đơn nhân, và ở 3 mèo có DNA giống của E. canis trong máu. Bệnh nhiễm Ehrlichia cũng có nghi ngờ ở 33 mèo được báo cáo, trong đó đã thực hiện chẩn đoán ban đầu dựa vào kết hợp các kết quả xét nghiệm huyết thanh học dương tính đối với E. canis hay N. risticii, các phát hiện trong lâm sàng hay xét nghiệm là thực chất với bệnh nhiễm Ehrlichia, và đã có đáp ứng với các thuốc điều trị bệnh nhiễm Ehrlichia. Do đó có ít nhất 55 trường hợp đã báo cáo là có liên quan đến bệnh nhiễm Ehrlichia ở mèo. Hơn nữa, có thêm 2 mèo với dương tính xét nghiệm kháng thể trong huyết thanh tại Tây Ban Nha đã thể hiện các dấu hiệu lâm sàng thực chất của bệnh nhiễm Ehrlichia, nhưng không thấy báo cáo kết quả điều trị. Hầu hết mèo trong báo cáo đều có lứa tuổi trên 1 năm và là giống mèo lông ngắn thuần dưỡng. Cả mèo đực và mèo cái đều bị nhiễm. Sốt và các dấu hiệu không đặc trưng, như lờ đờ, bỏ ăn, giảm thể trọng, đau khớp và phản ứng cáu kỉnh thường thấy ở mèo. Khó thở, ói mửa, tiêu chảy và giảm cân thấy ở một số mèo. Sưng lách, sưng hạch lâm ba, xuất huyết lấm tấm và tróc võng mạc mắt, xuất huyết tròng trắng mắt, niêm mạc nhợt nhạt. Ở một số mèo, cũng phát hiện thấy có ung thư tế bào lâm ba [lymphosarcoma] hay nhiễm cùng lúc Mycoplasma haemofelis, Cryptococcus neoformans, nhiễm virus gây bệnh bạch cầu ở mèo [feline leukemia virus] hay nhiễm virus gây lỗi hỏng miễn dịch ở mèo [feline immunodeficiency virus].

Chẩn đoán Các phát hiện trong lâm sàng Các xét nghiệm toàn phần hay một phần đối với tế bào máu đã được thực hiện ở nhiều mèo. Thiếu máu hầu hết là không tái tạo, xảy ra ở mèo có bệnh sử mãn tính. Một mèo bị thiếu máu có khả năng tái tạo đã bị nhiễm cùng lúc với một loài Mycoplasma hướng máu [hemotropic Mycoplasma, trước kia có tên là H. felis]. Giảm bạch cầu máu, bệnh ở bạch cầu [leukocytosis], bệnh ở bạch cầu trung tính [neutrophilia], giảm bạch cầu trung tính trong máu [neutropenia], bệnh ở tế bào lâm ba [lymphocytosis], bệnh ở bạch cầu đơn nhân [monocytosis], và giảm tiểu cầu máu [thrombocytopenia] thấy có ở một số mèo, hoặc riêng lẻ, hoặc kết hợp. Kiểm tra tủy xương mèo bị giảm tế bào máu [cytopenias] thấy chủ yếu là thoái hóa tế bào gốc [hypoplasia] của dòng tế bào bị nhiễm. Tuy nhiên, một mèo có đặc điểm bệnh tích tủy xương là thực chất với bệnh sản sinh bạch cầu trong tủy xương [myeloid leukemia]. Bệnh nhiễm Ehrlichia phải được xem xét đến trong xác định tình trạng mèo bị bệnh ở bạch cầu máu hay giảm tế bào máu.

Các bất thường về sinh hóa thường được báo cáo ở những mèo có nghi ngờ bệnh nhiễm cận lâm sàng do Ehrlichia và có thể hiện không đặc trưng. Tăng protein máu là bất thường đặc trưng nhất; protein miễn dịch đa giá [polyclonal gammopathy] đã phát hiện thấy trong bốn mèo được xét nghiệm bằng diện di protein [protein electrophoresis]. Trong một nghiên cứu khác, mối liên quan về dịch tễ đã được thiết lập giữa thể hiện của protein miễn dịch đa giá với dương tính kháng thể trong huyết thanh của mèo kháng với E. canis. Dựa vào các kết quả này, bệnh nhiễm Ehrlichia phải được xem xét ở mèo có tăng globulin máu [hyperglobulinemia]. Các phát hiện về X quang Ở những mèo có các phát hiện về mô bào học hay khám lâm sàng thấy bệnh hô hấp, dạng viêm phổi kẽ là bất thường duy nhất được báo cáo có liên quan đến bệnh nhiễm Ehrlichia ở mèo. Các hình chụp X quang vùng bụng thường thể hiện bình thường. Xét nghiệm huyết thanh Hầu hết mèo có bọc mầm phát hiện thấy trong bạch cầu đơn nhân có các kháng thể trong huyết thanh có phản ứng với bọc mầm của E. canis. Tuy nhiên, một số mèo thể hiện lâm sàng bệnh nhiễm Ehrlichia có các kết quả kháng thể âm tính trong kiểm tra lần đầu, và do đó các thú y viên có thể cần phải thực hiện kiểm tra thêm để chứng minh về chuyển hóa huyết thanh. Các kết quả xét nghiệm huyết thanh không dương tính ở tất cả mèo có DNA của E. canis trong máu. Trong một nghiên cứu, 3 con mèo có DNA giống như của E. canis trong máu, nhưng 2 mèo không kháng thể phản ứng với bọc mầm của E. canis, mặc dù có thể hiện bệnh mãn tính. Các kết quả này cho thấy là không phải tất cả mèo đều có chuyển hóa huyết thanh khi bị nhiễm Ehrlichia spp., và có vi sinh khác với phân tử tương tự E. canis mà không tạo ra các kháng thể có phản ứng chéo, hoặc độ nhạy của các xét nghiệm huyết thanh học hiện tại là kém. Trong một nghiên cứu khác, 5 con mèo có nghi ngờ bệnh nhiễm Ehrlichia có các kháng thể trong huyết thanh có phản ứng với bọc mầm của N. risticii mà không phản ứng với bọc mầm của E. canis. Ngoài ra, A. phagocytophilum đã gây ra các dấu hiệu lâm sàng tương tự và thường không gây ra các kháng thể cho phản ứng chéo với các kháng nguyên của E. canis.Do đó, bệnh nhiễm Ehrlichia không thể loại trừ ở mèo dựa vào kết quả âm tính trong phản ứng huyết thanh học với bọc mầm của E. canis, bằng xét nghiệm FA gián tiếp. Một chẩn đoán huyết thanh học cho bệnh lâm sàng ở mèo nhiễm Ehrlichia sẽ không nên chỉ dựa vào các kết quả xét nghiệm huyết thanh học. Các phòng xét nghiệm phải luôn loại trừ khả năng các mầm bệnh khác gây ra các dấu hiệu lâm sàng tương tự. Để xác nhận, cần lưu ý đến các phương pháp xét nghiệm liên quan đến phát hiện vi sinh hay nucleic acid detection. Các xét nghiệm khác Các kết quả xét nghiệm kháng thể kháng nhân [antinuclear antibody] là dương tính ở một số mèo. Các kết quả xét nghiệm Coombs thường là âm tính. Tình trạng viêm đa

khớp thấm nhập bạch cầu trung tính [neutrophilic polyarthritis] và gia tăng hàm lượng protein trong dịch não tủy đã được xác nhận ở một con mèo. Khi kiểm tra dịch hút của hạch lâm ba, thường thấy gia tăng tế bào lâm ba hay tế bào huyết tương.

Phát hiện vi sinh gây bệnh Sự hiện diện của bọc mầm có thể áp dụng để củng cố chẩn đoán về bệnh nhiễm Ehrlichia ở mèo. Các tế bào bị nhiễm đã được báo cáo là thường thấy hơn trong máu thu thập từ tĩnh mạch tai, so với xác tĩnh mạch lớn khác. 79 Tuy nhiên, các kết quả dương tính sai và âm tính sai có thể xảy ra. Hơn nữa, việc chứng minh bọc mầm không áp dụng được để xác định liên quan của Ehrlichia spp. Thí dụ, ở những mèo được cho là bị nhiễm E. canis tại Brazil và Kenya, các bạch cầu trung tính và các bạch cầu đơn nhân đã bị nhiễm; tuy nhiên, phần lớn bọc mầm phát hiện thấy là ở bạch cầu đơn nhân.

Nuôi cấy và phát hiện phân tử di truyền của vi sinh Bệnh nhiễm Ehrlichia spp. có thể xác nhận được bằng nuôi cấy hay bằng PCR. Vi sinh đã phân lập được từ mẫu máu của mèo nhà, bằng cách cấy vào bạch cầu đơn nhân nhưng không phân lập được từ máu sư tử ở Kenya. Mặc dù các kết quả xét nghiệm PCR có khả năng giúp xác định thêm cho bệnh nhiễm Ehrlichia, nhưng các phòng xét nghiệm phải cố gắng thu thập được dòng phân lập của Ehrlichia spp. ở mèo để giúp nghiên cứu so sánh về vi sinh. Các xét nghiệm PCR phải được áp dụng để khuyếch đại DNA của các giống Ehrlichia, Anaplasma, và Neorickettsia [tức là các đoạn mồi của PCR phải khuyếch đại được tất cả các thành viên trong giống]; sau đó, xét nghiệm PCR đặc hiệu theo loài, hay phân tích kết chuỗi DNA, hay cả hai, sẽ được thực hiện để xác định vi sinh gây bệnh. Mặc dù PCR đã được áp dụng để chẩn đoán thành công một số trường hợp bệnh ở mèo, nhưng cần có thêm thông tin về độ nhạy chẩn đoán cho xét nghiệm PCR đặc hiệu theo loài. Tóm lại, cho đến khi xác định được xét nghiệm chẩn đoán đối với bệnh nhiễm Ehrlichia ở mèo, các phòng xét nghiệm cần kết hợp các kết quả xét nghiệm PCR với các kết quả xét nghiệm huyết thanh học trong phát hiện vi sinh Ehrlichia spp. sao cho có được xác nhận hay loại trừ vi sinh này trong danh sách mầm bệnh ở mèo.

Các phát hiện bệnh tích Trước khi điều trị, viêm hạch lâm ba dạng mủ hạt [pyogranulomatous lymphadenitis] đã phát hiện thấy ở hạch lâm ba màng treo ruột của một mèo tại Colorado mà có các kháng thể kháng E. canis và N. risticii. Thấm nhập quanh mạch máu bởi tế bào huyết tương và tế bào lâm ba đã phát hiện thấy ở phổi, thận và gan của sư tử không được điều trị tại Kenya. Sau khi điều trị bằng doxycycline ở một mèo, một hội chứng khó thở đã phát triển và dẫn đến chết. Viêm cơ tim và viêm phổi thấm nhập bạch cầu trung tính và thấm nhập thực bào của mô [histiocytic], viêm thận đa điểm do bệnh ở tế bào gốc lâm ba [multifocal lymphoplasmacytic nephritis], và viêm tủy tạng đa điểm do bệnh ở tế

bào lâm ba gốc [multifocal lymphoplasmacytic pancreatitis] là các phát hiện bệnh tích chính. Tuy nhiên, Ehrlichia spp. hay các mầm bệnh truyền nhiễm khác không nhận diện được sau khi chết. Điều trị Các loại thuốc tetracycline, doxycycline, hay imidocarb dipropionate đã được thử nghiệm trong hầu hết các trường hợp có nghi ngờ bệnh lâm sàng nhiễm Ehrlichia hướng bạch cầu đơn nhân ở mèo. Cấp doxycycline với liều lượng 5 mg/kg, hai lần mỗi ngày, đường miệng, trong liệu trình 21 ngày, đã chấm dứt được các dấu hiệu lâm sàng của bệnh ở 3 con mèo. Một con mèo vẫn còn huyết thanh dương tính lúc 180 ngày sau khi điều trị, nhưng có huyết thanh âm tính lúc 1.365 sau khi điều trị. Việc xét nghiệm huyết thanh liên tiếp đã được thực hiện trong các trường hợp nghi ngờ ở Pháp; phần lớn các trường hợp đã chuyển sang âm tính theo thời gian. Tuy nhiên, các hiệu giá gia tăng hay tồn tại lâu dài có thể thấy giống như ở chó. Imidocarb dipropionate cấp với liều lượng 5 mg/kg, tiêm bắp thịt, liều lặp lại lúc 14 ngày sau, đã chấm dứt được bệnh lâm sàng ở 2 mèo tại Kenya. Thuốc này đã được sử dụng để điều trị chó bệnh nhiễm và cho thấy là an toàn khi sử dụng cho mèo bị bệnh tế bào gốc tạo máu mãn tính [chronic haemoplasmosis – do nhiễm Mycoplasma]. Enrofloxacin đã được sử dụng để điều trị hai mèo được cho là bị nhiễm Ehrlichia hướng bạch cầu đơn nhân. Tuy nhiên, thuốc này được cho là không bằng các tetracyclines trong điều trị bệnh nhiễm Ehrlichia ở chó. Nhóm nghiên cứu Bệnh truyền nhiễm [Infectious Disease Study Group] của Đại học Dược Thú y Mỹ [American College of Veterinary Internal Medicine] hiện nay khuyên điều trị mèo có nghi ngờ bệnh lâm sàng nhiễm Ehrlichia bằng doxycycline với liều lượng 10 mg/kg, cấp đường miệng, cách nhau 24 giờ, trong liệu trình 28 ngày. Có hay không phương pháp điều trị này có hiệu quả tiêu diệt được mầm bệnh thì chưa biết rõ. Trợ tử đã được chọn cho hai mèo đã chứng minh có bọc mầm trong bạch cầu đơn nhân, do không điều trị được bằng tetracycline hay doxycycline, và một mèo khác đã bị chết. Một số mèo có nghi ngờ bệnh nhiễm Ehrlichia dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và các kết quả xét nghiệm huyết thanh học dương tính, đã không đáp ứng được với điều trị bằng doxycycline. Tuy nhiên, do bệnh nhiễm Ehrlichia đã không được xác nhận bằng nuôi cấy hay bằng PCR, có hay không các trường hợp này thực sự là không điều trị được là điều chưa rõ. Tóm tắt về các thuốc và liều lượng khuyên áp dụng cho điều trị bệnh nhiễm Ehrlichia ở mèo được nêu ở Bảng 26-4.

BẢNG 26-4 Thuốc kháng sinh điều trị đối với Bệnh nhiễm Ehrlichia hướng bạch cầu đơn nhân ở mèo [Feline Monocytotropic Ehrlichiosis] và Bệnh nhiễm Anaplasma hướng bạch cầu hạt [and Granulocytotropic Anaplasmosis] Liều lượngb Đường cấp chính Khoảng cáchc Liệu trình Thuốca [mg/kg] [đường cấp khác] [giờ] [ngày] Tetracycline 22 PO 8 21 Doxycycline 10 POd 24 28 Doxycycline 5 PO [IV]d 12 21-28 Chloramphenicol 25-50 PO [IV, SC] 8