Suy giảm ý thức đề cập đến tình trạng giảm đáp ứng đối với kích thích bên ngoài. Suy giảm ý thức nặng bao gồm
Hôn mê: không thể đánh thức bệnh nhân, và mắt không mở trước bất kỳ kích thích nào.
Mê Bệnh nhân chỉ có thể được đánh thức bởi kích thích thực thể mạnh.
Các mức độ suy giảm ý thức ít nghiêm trọng hơn thường được gọi là tình trạng lơ mơ, hoặc nặng hơn, ý thức thu hẹp, u ám. Tuy nhiên, sự phân biệt giữa các mức độ suy giảm nhẹ này thường không chính xác; việc gọi tên loại rối loạn ý thức ít quan trọng hơn so với mô tả chính xác về lâm sàng [ví dụ: "Mức đáp ứng tốt nhất là co tay chân khi kích thích đau bằng động tác bấm vào móng tay, chân"]. Mê sảng Sảng Sảng là tình trạng rối loạn chú ý, nhận thức và ý thức diễn ra cấp tính, thoáng qua và thường hồi phục được. Nguyên nhân bao gồm nhiều loại bệnh lý và thuốc. Chẩn đoán dựa trên lâm sàng. Các... đọc thêm thì khác vì các rối loạn nhận thức [chú ý, nhận thức, và mức độ ý thức] dao động nhiều hơn; mê sảng thường có thể hồi phục.
Sinh lý bệnh
Việc duy trì sự tỉnh táo đòi hỏi các chức năng của của bán cầu não không bị tổn thương và sự toàn vẹn của các cơ chế thức tỉnh trong hệ thống lưới hoạt hóa [RAS - còn được gọi là hệ thống thức tỉnh đi lên] - một mạng lưới rộng khắp của các nhân và các sợi liên hợp cầu não trên, trung não, và phấn sau của não trung gian. Do đó, cơ chế gây suy giảm ý thức phải liên quan đến cả hai bán cầu não hoặc rối loạn chức năng của hệ thống lưới hoạt hóa đi lên.
Để làm suy giảm ý thức, rối loạn chức năng của não phải là ở hai bên; Các rối loạn bán cầu não một bên là không đủ, mặc dù chúng có thể gây ra thiếu sót thần kinh nặng. Tuy nhiên, hiếm khi, một tổn thương khu trú kích thước lớn ở một bán cầu não [ví dụ, đột quỵ do tắc động mạch não giữa bên trái] làm suy giảm ý thức nếu bán cầu bên đối diện đã bị tổn thương từ trước hoặc nếu có hiệu ứng chèn ép vào bán cầu bên đối diện [ví dụ, do phù não].
Thông thường, rối loạn chức năng hệ thống lưới hoạt hóa do một bệnh lý có ảnh hưởng rộng, như ngộ độc hoặc rối loạn chuyển hóa [ví dụ, hạ đường máu, thiếu oxy, tăng ure máu, quá liều thuốc]. rối loạn chức năng hệ thống lưới hoạt hóa cũng có thể do thiếu máu cục bộ [ví dụ, một số trường hợp nhồi máu não ở phần trên thân não], xuất huyết, hoặc tổn thương cơ học trực tiếp.
Bất kỳ bệnh lý nào làm tăng áp lực nội sọ [ICP] đều có thể làm giảm áp lực tưới máu não, dẫn đến thiếu máu não thứ phát. Thiếu máu não thứ phát có thể ảnh hưởng đến hệ thống lưới hoạt hóa đi lên hoặc cả hai bán cầu não, làm suy giảm ý thức.
Khi tổn thương não rộng, thoát vị não [xem Hình: Thoát vị não. Thoát vị não. Hôn mê là tình trạng bệnh nhân không đáp ứng và không thức tỉnh. Suy giảm ý thức là tình trạng ít nghiêm trọng hơn và không được coi là hôn mê. Cơ chế của hôn mê hoặc suy giảm ý thức liên quan... đọc thêm và Tác động của thoát vị não Tác động của thoát vị não Hôn mê là tình trạng bệnh nhân không đáp ứng và không thức tỉnh. Suy giảm ý thức là tình trạng ít nghiêm trọng hơn và không được coi là hôn mê. Cơ chế của hôn mê hoặc suy giảm ý thức liên quan... đọc thêm ] góp phần làm suy thoái thần kinh bởi vì nó gây ra những tình trạng sau:
Chèn ép trực tiếp nhu mô não
Tăng áp lực nội sọ
Có thể dẫn đến tràn dịch não
Gây rối loạn chức năng tế bào thần kinh và tế bào mạch máu
Ngoài các tác động trực tiếp của tăng áp lực nội sọ đối với tế bào thần kinh và mạch máu, các con đường chết theo chương trình và tự thực bào [các dạng tế bào chết hoặc tự huỷ diệt theo chương trình] có thể được kích hoạt.
Suy giảm ý thức có thể tiến triển đến hôn mê và cuối cùng là chết não Chết não Chết não là mất chức năng toàn bộ bán cầu não và thân não, dẫn đến tình trạng hôn mê, không tự thở được và mất toàn bộ phản xạ của thân não. Các phản xạ tủy sống, bao gồm phản xạ gân xương,... đọc thêm .
Thoát vị não.
Hộp sọ sau giai đoạn ấu thơ sẽ cứng chắc và không thể giãn nở được, do vậy khối choán chỗ trong sọ hoặc phù nề có thể làm tăng áp lực nội sọ, đôi khi gây thoát vị nhu mô não qua những hàng rào cứng trong sọ [lều tiểu não, liềm đại não, lỗ chẩm]. Khi áp lực nội sọ tăng đủ cao, bất kể do nguyên nhân nào, phản xạ Cushing và những bất thường của hệ thần kinh thực vật khác có thể xảy ra. Phản xạ Cushing bao gồm tăng huyết áp tâm thu kèm với tăng áp lực của mạch, nhịp thở không đều, và nhịp tim chậm. Thoát vị não là một tình trạng đe dọa tính mạng. Thoát vị xuyên lều:Thùy thái dương bị ép bởi một khối choán chỗ sẽ bị trượt qua và tụt xuống dưới lều tiểu não [cũng chính là tổ cấu trúc nâng đỡ thùy thái dương]. Thùy não thoát vị ép vào các cấu trúc sau:
Thoát vị dưới liềm: Hồi đai bị đẩy qua phía dưới liềm đại não bởi một khối choán chỗ lớn trong một bán cầu não. Trong trường hợp, một hoặc cả hai động mạch não trước sẽ bị mắc kẹt, gây ra nhồi máu cho vỏ não cạnh đường giữa. Khi vùng nhồi máu lan rộng, bệnh nhân có nguy cơ thoát vị xuyên lều, thoát vị trung tâm, hoặc cả hai. Thoát vị trung tâm: Cả hai thùy thái dương thoát qua khe lều tiểu não do tác động của khối choán chỗ hai bên hoặc phù não lan tỏa. Cuối cùng là chết não. Thoát vị xuyên lều lên trên: Thoát vị kiểu này có thể xảy ra khi một khối choán chỗ dưới lều [ví dụ khối u, chảy máu tiểu não] đè ép thân não, gây xoắn thân não và thiếu máu cục bộ thân não. Phần sau não thất 3 sau bị đè ép. Thoát vị lên trên cũng làm ảnh hưởng hệ thống tưới máu của trung não, chèn ép vào các tĩnh mạch Galen và Rosenthal, và gây ra nhồi máu phần trên tiểu não do tắc động mạch tiểu não trên. Thoát vị hạnh nhân tiểu não: Thông thường, nguyên nhân là khối choán chỗ lớn ở khu vực dưới lều tiểu não [ví dụ, chảy máu tiểu não]. Các hạnh nhân tiểu não, bị đẩy qua lỗ chẩm, đè ép vào thân não và gây tắc nghẽn dòng chảy của dịch não tủy. |
Nguyên nhân
Hôn mê hoặc suy giảm ý thức có thể là hậu quả của các rối loạn về cấu trúc, thường gây ra tổn thương khu trú, hoặc các rối loạn phi cấu trúc, thường gây ra tổn thương lan tỏa [xem Bảng: Nguyên nhân thường gặp của hôn mê hoặc suy giảm ý thức Nguyên nhân thường gặp của hôn mê hoặc suy giảm ý thức Hôn mê là tình trạng bệnh nhân không đáp ứng và không thức tỉnh. Suy giảm ý thức là tình trạng ít nghiêm trọng hơn và không được coi là hôn mê. Cơ chế của hôn mê hoặc suy giảm ý thức liên quan... đọc thêm ].
Các bệnh lý tâm thần [ví dụ, không đáp ứng do nguyên nhân tâm thần] có thể biểu hiện giống suy giảm ý thức, có chủ ý, và có thể phân biệt với suy giảm ý thức thực sự bằng khám thần kinh.
Triệu chứng cơ năng và thực thể
Ý thức suy giảm ở các mức độ khác nhau. Các kích thích lặp lại đánh thức được bệnh nhân trong khoảng thời gian rất ngắn hoặc không đánh thức được chút nào.
Có thể gặp các triệu chứng khác, tùy theo nguyên nhân [xem Bảng: Triệu chứng theo định khu tổn thương * Triệu chứng theo định khu tổn thương * Hôn mê là tình trạng bệnh nhân không đáp ứng và không thức tỉnh. Suy giảm ý thức là tình trạng ít nghiêm trọng hơn và không được coi là hôn mê. Cơ chế của hôn mê hoặc suy giảm ý thức liên quan... đọc thêm ]:
Bất thường ở mắt: Đồng tử có thể giãn to, co nhỏ hoặc kích thước hai bên không đều. Một hoặc cả hai đồng tử có thể nằm cố định tại vị trí ở giữa. Cử động của mắt có thể là mất liên hợp hoặc không có [liệt vận nhãn] hoặc có các kiểu cử động bất thường[ví dụ: nhãn cầu quả lắc [ocular bobbing], nhãn cầu nhúng [ocular dipping] với đặc điểm hai nhãn cầu di chuyển tự phát chậm xuống dưới rồi di chuyển nhanh hơn theo hướng ngược lại], rung nhãn cầu [opsoclonus]]. Có thể có bán manh đồng danh. Các bất thường khác bao gồm mất đáp ứng chớp mắt với kích thích thị giác [gần như là chạm vào mắt], cũng như mất phản xạ mắt- não [mắt không di chuyển theo khi quay đầu], phản xạ tiền đình-mắt [mắt không cử động đáp ứng kích thích nhiệt], và phản xạ giác mạc.
Rối loạn thần kinh thực vật: Bệnh nhân có thể có các kiểu thở bất thường [Cheyne-Stokes hoặc Biot ], đôi khi kèm theo tăng huyết áp và nhịp tim chậm [phản xạ Cushing]. Có thể xảy ra ngừng thở và ngừng tim đột ngột
Rối loạn chức năng vận động: Những bất thường bao gồm liệt mềm, liệt nửa người, suy tư thế vận động, giật cơ nhiều ổ, tư thế mất vỏ [gấp khuỷu, khép vai và duỗi chân], và tư thế mất não [các chi duỗi cứng và xoay trong khớp vai].
Các triệu chứng khác: Nếu thân não bị tổn thương, có thể có các triệu chứng như buồn nôn, nôn, phản ứng màng não, đau đầu vùng chẩm, thất điều, và tăng cảm giác buồn ngủ.
Chẩn đoán
Bệnh sử
Khám thực thể toàn diện
Khám thần kinh, bao gồm cả khám mắt
Xét nghiệm [ví dụ đo bão hòa oxy máu, xét nghiệm đường máu tại giường, xét nghiệm máu và nước tiểu]
Lập tức thực hiện chẩn đoán hình ảnh
Đôi khi cần đo áp lực nội sọ [ICP]
Nếu chẩn đoán là không rõ ràng, tiến hành chọc dịch não tủy hoặc ghi điện não đồ
Suy giảm ý thức được khẳng định nếu các kích thích lặp đi lặp lại chỉ đánh thức được bệnh nhân trong một thời gian ngắn hoặc không đánh thức được. Nếu kích thích gây ra các phản xạ nguyên thủy [ví dụ, gây ra tư thế mất não hoặc mất vỏ], suy giảm ý thức có khả năng đã tiến triển nặng và rơi vào hôn mê.
Chẩn đoán và ổn định ban đầu [đường thở, hô hấp và tuần hoàn] cần được thực hiện đồng thời. Kiểm tra nhiệt độ để phát hiện hạ thân nhiệt hoặc tăng thân nhiệt; nếu có thì phải điều trị ngay. Đường máu phải được đo tại giường bệnh để xác định hạ đường huyết, nếu có thì cần điều chỉnh ngay. Nếu có chấn thương, cần cố định cột sống cổ cho đến khi loại trừ được tổn thương mất vững của cột sống cổ bằng khai thác bệnh sử, khám thực thể, hoặc chẩn đoán hình ảnh.
Bệnh sử
Vòng tay y tế định danh hoặc giấy tờ trong ví có thể cung cấp một số thông tin [ví dụ như thẻ khám bệnh ở bệnh viện, thuốc sử dụng]. Người thân, nhân viên xe cấp cứu, cảnh sát, và bất kỳ nhân chứng nào cũng nên được hỏi về hoàn cảnh và môi trường mà bệnh nhân đã được nhìn thấy; các đồ chứa thức ăn, rượu, ma túy, hoặc chất độc phải được kiểm tra và lưu giữ để xác định loại chất độc [ví dụ xác định ma túy được hỗ trợ bởi trung tâm chống độc] và phân tích hóa học.
Người thân nên được hỏi về những điều sau đây:
Khởi phát và quá trình diễn biến bệnh [ví dụ co giật, đau đầu, nôn, chấn thương đầu, hoặc có sử dụng chất ma tuý hay không, triệu chứng xuất hiện nhanh như thế nào, liệu bệnh tiến triển tăng dần hay lúc tăng lúc giảm]
Trạng thái tâm thần ban đầu của bệnh nhân
Nhiễm trùng gần đây và khả năng phơi nhiễm với tác nhân nhiễm trùng
Chuyến đi gần đây
Bữa ăn bất thường
Các vấn đề và triệu chứng tâm thần
Tiền sử dùng ma túy
Sử dụng rượu và các chất gây nghiện khác
Tiền sử bệnh
Lần cuối cùng bệnh nhân được nhận thấy là bình thường
Bất cứ linh cảm nào về nguyên nhân [ví dụ, nghi ngờ quá liều thuốc hay chấn thương đầu do ngộ độc gần đây]
Hồ sơ y tế cần được xem xét [nếu có].
Khám thực thể toàn diện
Khám thực thể cần tập trung, đầy đủ và phải bao gồm việc kiểm tra kỹ vùng đầu, mặt, da và các chi. Các dấu hiệu chấn thương đầu bao gồm bầm tím quanh mắt [mắt gấu trúc], bầm tím sau tai [dấu hiệu Battle], chảy máu tai, mất vững xương hàm, và chảy dịch não tủy qua mũi và qua tai. Đụng dập trên da đầu và các lỗ đạn nhỏ có thể bị bỏ sót nếu không kiểm tra cẩn thận vùng đầu.
Nếu đã loại trừ tổn thương cột sống cổ, cần khám động tác gấp cổ thụ động; gáy cứng gợi ý chảy máu dưới nhện hoặc viêm màng não.
Các triệu chứng có thể gợi ý nguyên nhân:
Giảm thân nhiệt: Tiếp xúc với môi trường bên ngoài, đuối nước, quá liều thuốc an thần, bệnh não Wernicke, hoặc, ở người cao tuổi, nhiễm trùng máu
Tăng thân nhiệt: say nắng
Sốt, xuất huyết dạng chấm hoặc ban xuất huyết hoại tử, hạ huyết áp, hoặc nhiễm khuẩn nặng ở các chi [ví dụ, hoại tử một hoặc nhiều ngón chân]: Nhiễm trùng máu hoặc nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương
Vết kim đâm trên da: Quá liều thuốc [ví dụ, opioid hoặc insulin]
Dấu hiệu cắn phải lưỡi: Động kinh
Hơi có mùi lạ: ngộ độc rượu hay các chất khác, hoặc nhiễm toan ceton đái tháo đường
Khám thần kinh
Khám thần kinh Giới thiệu về Khám Thần kinh Khám thần kinh bắt đầu bằng sự quan sát cẩn thận bệnh nhân ngay khi họ bước vào phòng khám và trong suốt quá trình thăm khám. Bệnh nhân nên được hỗ trợ càng ít càng tốt để những khiếm khuyết... đọc thêm xác định có tổn thương thân não không và vị trí tổn thương trong hệ thần kinh trung ương. Việc thăm khám tập trung vào những vấn đề sau:
Mức ý thức
Mắt
Chức năng vận động
Phản xạ gân xương
Mức ý thức được đánh giá bằng cách cố gắng đánh thức bệnh nhân bằng lời nói trước, sau đó là kích thích không gây đau, và cuối cùng là các kích thích gây đau [ví dụ ấn vào cung mày, gốc móng tay hoặc xương ức].
Thang điểm hôn mê Glasgow [xem Bảng: Thang điểm hôn mê Glasgow * Thang điểm hôn mê Glasgow * Hôn mê là tình trạng bệnh nhân không đáp ứng và không thức tỉnh. Suy giảm ý thức là tình trạng ít nghiêm trọng hơn và không được coi là hôn mê. Cơ chế của hôn mê hoặc suy giảm ý thức liên quan... đọc thêm ] được thiết kế để đánh giá bệnh nhân chấn thương sọ não. Đối với chấn thương sọ não, điểm số tính theo thang điểm này có giá trị tiên lượng. Đối với hôn mê hoặc suy giảm ý thức vì bất kỳ nguyên nhân nào khác, thang điểm được sử dụng bởi vì nó là một thước đo tương đối đáng tin cậy, đo lường khách quan mức độ nặng của của tình trạng mất phản ứng và có thể được sử dụng nhiều lần để theo dõi. Tính điểm dựa trên đáp ứng với kích thích.
Mắt mở, mặt nhăn, và co chân tay có chủ ý trước kích thích gây đau cho thấy ý thức không bị suy giảm quá nhiều. Các đáp ứng vận động với kích thích đau hoặc phản xạ gân xương không đối xứng có thể gợi ý một tổn thương khu trú ở bán cầu đại não.
Khi suy giảm ý thức tiến triển nặng hơn tới tình trạng hôn mê, các kích thích đau có thể gây ra các tư thể phản xạ định hình.
Tư thế mất vỏ có thể xảy ra trong các rối loạn về cấu trúc hoặc chuyển hóa và chỉ ra tổn thương bán cầu nhưng các trung tâm vận động ở phần trên thân não không bị tổn thương [ví dụ bó nhân đỏ-gai].
Tư thế mất não chỉ ra rằng các trung tâm vận động trên thân não, nơi chỉ huy động tác gấp chi, đã bị phá huỷ cấu trúc và chỉ còn các trung tâm ở phần dưới thân não [ví dụ bó tiền đình-gai, bó lưới-gai], các trung tâm này chỉ huy động tác duỗi, có đáp ứng với kích thích cảm giác.
Tư thế mất não cũng có thể xảy ra, mặc dù ít gặp hơn, trong các tổn thương lan tỏa như bệnh não thiếu oxy.
Liệt mềm hoàn toàn cho thấy phần dưới thân não không ảnh hưởng đến các cử động, cho dù tủy sống bị tổn thương hay không. Đó là đáp ứng vận động tồi tệ nhất có thể xảy ra.
Suy tư thế vận động [asterixis] và giật cơ đa ổ gợi ý các rối loạn chuyển hóa như chứng ure máu cao, bệnh não gan, bệnh não thiếu oxy và ngộ độc thuốc.
Tình trạng không đáp ứng nguồn gốc tâm căn có thể phân biệt được bởi vì mặc dù không có đáp ứng vận động hữu ý, nhưng trương lực cơ và phản xạ gân xương vẫn bình thường, và vẫn còn tất cả các phản xạ thân não. Các dấu hiệu sinh tồn thường không bị ảnh hưởng.
Khám mắt
Cần đánh giá:
Phản xạ đồng tử
Các cử động của nhãn cầu
Đáy mắt
Các phản xạ mắt - thần kinh khác
Phản xạ đồng tử và các cử động của nhãn cầu cung cấp thông tin về chức năng của thân nãoxem Bảng: Diễn giải phản xạ của đồng tử và cử động nhãn cầu Diễn giải phản xạ của đồng tử và cử động nhãn cầu Hôn mê là tình trạng bệnh nhân không đáp ứng và không thức tỉnh. Suy giảm ý thức là tình trạng ít nghiêm trọng hơn và không được coi là hôn mê. Cơ chế của hôn mê hoặc suy giảm ý thức liên quan... đọc thêm ]. Một hoặc cả hai đồng tử thường không có phản xạ ánh sáng trong giai đoạn sớm của các trường hợp hôn mê do các tổn thương cấu trúc, nhưng phản xạ đồng tử thường được bảo tồn cho đến giai đoạn rất muộn khi hôn mê là do rối loạn chuyển hóa lan tỏa [gọi là bệnh não chuyển hoá - ngộ độc], mặc dù phản ứng có thể chậm. Nếu một đồng tử giãn, các nguyên nhân gây đồng tử không đều Nguyên nhân Bất đồng kích thước đồng tử Bất đồng kích thước đồng tử không biểu hiện triệu chứng. Hình ảnh này cho thấy đồng tử không đều, đó là sự bất tương xứng về kích thước đồng tử có thể nhìn thấy,... đọc thêm cần được xem xét; chúng bao gồm chấn thương mắt trước đây, một số thể đau đầu và sử dụng miếng dán scopolamine.
Khám đáy mắt . Phù gai thị cho thấy có tăng áp lực nội sọ nhưng có thể mất nhiều giờ mới biểu hiện. Tăng áp lực nội sọ có thể gây ra những thay đổi sớm hơn ở đáy mắt, chẳng hạn như xung huyết gai thị, mao mạch giãn, mờ bờ trong gai thị, và đôi khi xuất huyết đáy mắt. Xuất huyết dưới dịch kinh có thể gợi ý xuất huyết dưới nhện.
Khám các phản xạ mắt não thông qua nghiệm pháp mắt búp bê ở những bệnh nhân trong tình trạng không đáp ứng: quan sát mắt bệnh nhân, đồng thời xoay đầu thụ động từ bên này sang bên kia, hoặc cúi và ngửa. Không nên cố gắng thực hiện nghiệm pháp này nếu nghi ngờ có mất vững cột sống cổ.
Nếu có phản xạ này [có hiện tượng mắt búp bê], nghiệm pháp sẽ làm cho đôi mắt di chuyển theo hướng ngược với hướng quay đầu, cúi, hoặc ngửa, cho thấy các bó tiền đình-mắt ở thân não còn nguyên vẹn. Vì vậy, ở một bệnh nhân nằm ngửa, đôi mắt vẫn nhìn thẳng lên khi đầu được xoay sang hai bên.
Nếu mất phản xạ này, mắt không di chuyển và do đó mắt sẽ luôn nhìn theo hướng của đầu, cho thấy các bó tiền đình-mắt đã bị tổn thương. Phản xạ này cũng mất ở hầu hết các bệnh nhân không đáp ứng có nguồn gốc tâm căn vì biểu hiện nhìn cố định là có chủ ý.
Nếu bệnh nhân mất ý thức và mất phản xạ não- mắt hoặc phải cố định cột sống cổ, thì cần làm nghiệm pháp đánh giá phản xạ tiền đình mắt [nghiệm pháp nhiệt]. Nếu màng nhĩ không bị tổn thương, nâng đầu của bệnh nhân lên 30°, và nối xi lanh với một catheter mềm, người khám bơm vào ống tai ngoài 50 mL nước đá trong khoảng 30 giây.
Nếu cả hai mắt hướng về phía tai được bơm nước, có nghĩa thân não đang hoạt động bình thường, gợi ý suy giảm ý thức nhẹ.
Nếu có rung giật nhãn cầu theo hướng ngược với tai được bơm nước, bệnh nhân tỉnh và có khả năng là tình trạng không đáp ứng nguồn gốc tâm căn. Ở những bệnh nhân tỉnh, 1ml nước đá thường là đủ để gây đảo nhãn cầu sang bên và rung giật nhãn cầu. Do đó, nếu nghi ngờ tình trạng không đáp ứng nguồn gốc tâm căn thì chỉ nên dùng một lượng nhỏ nước [không nên dùng nghiệm pháp nhiệt] vì nhiệt độ lạnh có thể gây chóng mặt nặng, buồn nôn, và nôn ở những bệnh nhân tỉnh.
Nếu mắt không cử động hoặc mất cử động liên hợp sau khi bơm nước, có thể thân não đã bị tổn thương và hôn mê sâu. Tiên lượng có thể không thuận lợi.
Những điều cần lưu ý
|
Một số kiểu biểu hiện bất thường của nhãn cầu và các triệu chứng khác có thể gợi ý thoát vị não [xem Hình: Thoát vị não. Thoát vị não. Hôn mê là tình trạng bệnh nhân không đáp ứng và không thức tỉnh. Suy giảm ý thức là tình trạng ít nghiêm trọng hơn và không được coi là hôn mê. Cơ chế của hôn mê hoặc suy giảm ý thức liên quan... đọc thêm và Tác động của thoát vị não Tác động của thoát vị não Hôn mê là tình trạng bệnh nhân không đáp ứng và không thức tỉnh. Suy giảm ý thức là tình trạng ít nghiêm trọng hơn và không được coi là hôn mê. Cơ chế của hôn mê hoặc suy giảm ý thức liên quan... đọc thêm ].
Kiểu thở
Cần kiểm tra nhịp thở tự nhiên và kiểu thở trừ khi cần phải can thiệp đường thở cấp cứu. Kiểu thở có thể gợi ý nguyên nhân.
Kiểu thở có tính chu kỳ Những nội dung chính khi đánh giá khi bệnh nhân có triệu chứng hô hấp bao gồm khai thác tiền sử, khám thực thể và chụp X-quang lồng ngực trong hầu hết các trường hợp. Những nội dung này cũng... đọc thêm [kiểu thở Cheyne-Stokes hoặc Biot] có thể cho thấy sự rối loạn chức năng của cả hai bán cầu đại não hoặc của gian não.
Tăng thông khí [Tăng thông khí nguồn gốc thần kinh trung ương] với nhịp thở> 40 lần / phút có thể cho thấy sự rối loạn chức năng của trung não hoặc phần trên cầu não.
Kiểu hít vào gắng sức với những khoảng ngừng thở kéo dài 3 giây sau khi hít vào hết sức [apneustic breathing] thường cho thấy các tổn thương ở cầu não hoặc hành não; kiểu thở này thường tiến triển đến ngừng thở.
Cận lâm sàng
Trước hết, đo bão hòa ôxy máu, đường máu mao mạch, và máy theo dõi tim.
Xét nghiệm máu bao gồm đánh giá chuyển hóa toàn diện [ít nhất là điện giải đồ, BUN, creatinine và canxi], công thức máu, xét nghiệm chức năng gan và nồng độ amoniac.
Đo khí máu động mạch, và nếu nghi ngờ ngộ độc carbon monoxide, đo nồng độ carboxyhemoglobin.
Cần lấy máu và nước tiểu để nuôi cấy và xét nghiệm sàng lộc độc chất thường quy; đo nồng độ ethanol huyết thanh. Các xét nghiệm sàng lọc độc chất khác [ví dụ, nồng độ các thuốc trong huyết thanh] được thực hiện dựa trên nghi ngờ lâm sàng.
Cần thực hiện ghi điện tâm đồ [12 chuyển đạo].
Nếu chưa rõ nguyên nhân, chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang nên được thực hiện càng sớm càng tốt để đánh giá khối choán chỗ, chảy máu, phù não, chấn thương xương và tràn dịch não. Khởi đầu nên ưu tiên chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang thay vì có tiêm thuốc cản quang, để loại trừ tình trạng chảy máu não. Có thể thực hiện CHT thay thế nếu thiết bị sẵn có, nhưng xét nghiệm này không nhanh như các máy chụp CLVT thế hệ mới và có thể không nhạy đối với chấn thương xương [ví dụ, vỡ xương sọ]. Có thể chụp CLVT tiêm thuốc cản quang nếu chụp CLVT không tiêm thuốc không cho biết chẩn đoán. Chụp CHT hoặc CLVT tiêm thuốc cản quang có thể phát hiện các khối máu tụ dưới màng cứng đồng tỷ trọng, nhiều ổ di căn, huyết khối xoang tĩnh mạch dọc, viêm não herpes, hoặc các nguyên nhân khác bị bỏ sót bởi chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang. Cũng cần chụp X-quang ngực.
Nếu không tìm được nguyên nhân hôn mê sau khi chụp CHT hoặc CLVT và làm các xét nghiệm khác, chọc dịch não tủy Chọc dò tủy sống Chọc dò tủy sống được dùng để: Đánh giá áp lực nội sọ và thành phần DNTxem Bảng: Các bất thường về dịch não tủy trong các rối loạn khác nhau] Điều trị giảm áp lực nội sọ [ví dụ, tăng áp lực... đọc thêm được thực hiện để đánh giá áp lực dịch não tủy và loại trừ nhiễm trùng, chảy máu dưới nhện và các bất thường khác. Tuy nhiên, hình ảnh CHT hoặc CLVT cũng cần được kiểm tra lại để tìm khối choán chỗ trong sọ, tràn dịch não thể tắc nghẽn và các bất thường khác có thể cản trở sự lưu thông của dịch não tủy hoặc hệ thống não thất và làm tăng đáng kể áp lực nội sọ. Những bất thường như vậy là chống chỉ định đối với chọc dịch não tủy. Giảm áp lực DNT đột ngột, có thể xảy ra trong quá trình chọc DNT, ở bệnh nhân tăng áp lực nội sọ có thể dẫn đến thoát vị não; tuy nhiên, điều này rất hiếm.
Phân tích DNT bao gồm số lượng và các loại tế bào, protein, glucose, nhuộm Gram, nuôi cấy, và đôi khi, dựa trên nghi ngờ lâm sàng, các xét nghiệm đặc hiệu [thí dụ xét nghiệm kháng nguyên cryptococcus, tế bào học, các marker khối u, xét nghiệm VDRL, PCR herpes simplex, xác định xanthochromia bằng mắt thường hoặc quang phổ kế].
Nếu nghi ngờ tăng áp lực nội sọ, cần đo áp lực. Cân nhắc tăng thông khí, được thực hiện bởi các bác sĩ chuyên khoa ICU . Tăng thông khí gây ra giảm CO2 máu, do đó làm giảm toàn bộ lưu lượng máu não thông qua cơ chế co thắt mạch máu. Giảm áp lựcCO2 từ 40mmHg xuống 30mmHg có thể làm giảm ICP khoảng 30%. PCO2 nên được duy trì ở mức 25 mm Hg đến 30 mm Hg, nên tránh tăng thông khí tích cực để làm giảm áp lực CO2