So sánh suy thận cấp và suy thận mạn

Chẩn đoán phân biệt suy thận cấp và suy thận mạn

PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV103

Trong thực hành lâm sàng, chẩn đoán phân biệt suy thận cấp và suy thận mạn có vai trò hết sức quan trọng, nó giúp cho việc điều trị và tiên lượng đúng để đưa đến thành công trong điều trị.

1. Tại sao lại phải đặt vấn đề chẩn đoán phân biệt?

- Phần lớn các trường hợp bệnh nhân đến khám lần đầu với biểu hiện suy thận mà không biết được bệnh thận có từ bao giờ.

- Biểu hiện lâm sàng của suy thận cấp và suy thận mạn tại thời điểm thăm khám là giống nhau vì đều là hội chứng ure máu cao.

- Suy thận cấp và suy thận mạn có tiên lượng khác hẳn nhau, phương pháp điều trị cũng khác nhau.

2. Chẩn đoán phân biệt như thế nào?

2.1. Về định nghĩa

- Suy thận cấp là hội chứng gây ra bởi nhiều nguyên nhân có thể ngoài thận hoặc tại thận, làm suy sụp và mất chức năng tạm thời cấp tính của cả hai thận do ngừng hoặc suy giảm nhanh chóng mức lọc cầu thận. Biểu hiện lâm sàng là thiểu niệu hoặc vô niệu xảy ra cấp tính, tiếp theo là tăng ni tơ phi protein trong máu, rối loạn cân bằng nước - điện giải, cân bằng kiềm – toan, phù và tăng huyết áp. Suy thận cấp có tỉ lệ tử vong cao, nhưng nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời thì chức năng thận có thể hồi phục hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn.

- Suy thận mạn là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận tiết niệu mạn tính làm chức năng thận giảm xút dần dần tương ứng với số lượng nephron của thận bị tổn thương dẫn đến xơ hóa và mất chức năng không hồi phục. Biểu hiện lâm sàng là mức lọc cầu thận giảm dần không hồi phục, tăng ni tơ phi protein máu, rối loạn cân bằng nội môi, rối loạn các chức năng nội tiết của thận. Các triệu chứng trên nặng dần tương ứng với giảm mức lọc cầu thận, cuối cùng dẫn đến suy thận giai đoạn cuối, lúc này hai thận mất chức năng hoàn toàn, đòi hỏi phải điều trị thay thế thận.

Từ hai định nghĩa trên có thể thấy rõ sự khác nhau giữa hai hội chứng:

+ Nguyên nhân: STC có ba nhóm nguyên nhân [trước thận, tại thận, sau thận]. STM là hậu quả cuối cùng của tất cả các bệnh thận-tiết niệu mạn tính [Mạch máu thận, cầu thận, ống-kẽ thận, bệnh đường tiết niệu, bệnh thận bẩm sinh di truyền].

+ Hoàn cảnh xuất hiện: STC xảy ra cấp tính, đột ngột trên một thận trước đó có chức năng bình thường. STM xảy ra từ từ trên người đã có bệnh thận tiết niệu mạn tính.

+ Tiến triển của chức năng thận: STC mất chức năng thận chỉ là tạm thời, có thể hồi phục hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn nếu bệnh nhân không tử vong. STM mất chức năng thận từ từ không có khả năng hồi phục, sớm hay muộn sẽ tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối.

+ Tiến triển lâm sàng: STC lâm sàng diến biến qua 4 giai đoạn [khởi đầu, thiểu vô niệu, đái trở lại, hồi phục]. STM tiến triển nặng dần, tùy theo cách phân loại chia ra các giai đoạn dựa vào suy giảm mức lọc cầu thận.

+ Hậu quả: STC nếu bệnh nhân không tử vong chức năng thận hồi phục hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn. STM sớm hay muộn sẽ dẫn tới suy thận giai đoạn cuối đòi hỏi phải điều trị thay thế thận.

2.1. Về lâm sàng

- Nguyên nhân:

+ Suy thận cấp có 3 nhóm nguyên nhân:

. Trước thận là các nguyên nhân gây giảm dòng máu đến thận cấp tính làm giảm thấp áp lực lọc ở cầu thận như các loại shock, tắc nghẽn mạch máu [động hoặc tĩnh mạch] thận cấp tính. Vỡ phình mạch thận. Sử dụng các thuốc tương tác với cơ chế tự điều chỉnh dòng máu thận.

. Tại thận: một số bệnh cầu thận và mạch máu nhỏ trong thận như viêm cầu thận tiến triển nhanh, viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp gây viêm các mạch máu trong thận, bệnh xơ cứng bì, tăng huyết áp ác tính, hội chứng tan máu trong lòng mạch. Bệnh ống – kẽ thận cấp hoặc hoặc các tác nhân gây hoại tử ống thận cấp như nhiễm độc các kim loại nặng, nhiễm độc mật các loại động vật…

. Sau thận là các nguyên nhân gây tắc nghẽn đường dẫn nước tiểu làm áp lực thủy tĩnh trong khoang Bowman tăng.

Phát hiện được nguyên nhân suy thận cấp là hết sức quan trọng, nếu loại trừ được nguyên nhân thì tiên lượng của suy thận cấp rất sáng sủa.

+ Suy thận mạn gồm:

. Các bệnh cầu thận mạn.

. Các bệnh ống – kẽ thận mạn.

. Các bệnh mạch máu thận.

. Các bệnh thận bẩm sinh, di truyền.

Phát hiện được nguyên nhân của suy thận mạn và điều trị tích cực có thể làm chậm tiến triển của suy thận mạn đến suy thận giai đoạn cuối.

- Diễn biến lâm sàng:

+ Suy thận cấp diễn biến qua 4 giai đoạn:

. Giai đoạn khởi đầu thường kéo dài vài giờ hoặc một vài ngày là thời gian tác động của nguyên nhân gây suy thận cấp, chức năng thận chưa giảm.

. Giai đoạn thiểu niệu, vô niệu kéo dài vài ngày đến vài tuần. Nếu kéo dài quá 4 tuần thường do hoại tử ống thận lan tỏa, chức năng thận khó hồi phục.

. Giai đoạn đái trở lại kéo dài một vài ngày.

. Giai đoạn hồi phục kéo dài hàng tháng. Mức lọc cầu thận trở về bình thường dưới 3 tháng.

+ Suy thận mạn diễn biến kéo dài nhiều năm và suy giảm chức năng thận nặng dần đến suy thận giai đoạn cuối mà không có khả năng hồi phục. Hội thận học Hoa Kỳ chia bệnh thận mạn làm 5 giai đoạn như sau: