Danh mục thuốc được thanh toán bảo hiểm y tế năm 2024

Mới đây, Bộ Y tế ban hành Thông tư 20/2020/TT-BYT ngày 26/11/2020 sửa đổi Thông tư 30/2018/TT-BYT về Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.

Thông tư 20/2020/TT-BYT thêm danh mục thuốc điều trị được BHYT chi trả. Ảnh: Internet.

Theo đó, từ ngày 15/01/2021, sửa đổi, bổ sung Điểm a, b Khoản 7 Điều 4 Thông tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT như sau: Hoạt chất của thuốc có trong Danh mục tại Phụ lục 01 hoặc Phụ lục 02; Phù hợp về đường dùng, dạng dùng, hạng bệnh viện được sử dụng trong Danh mục tại Phụ lục 01 hoặc Phụ lục 02.

Cụ thể, bổ sung thuốc Tenofovir + lamivudin + dolutegravir vào tiểu phân nhóm 6.3.1- Thuốc điều trị HIV/AIDS thuộc phân nhóm 6.3- Thuốc chống virus của Nhóm 6- Thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn trong Danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT ban hành kèm theo Thông tư số 30/2018/TT-BYT (đối với điều trị HIV/AIDS, thuốc được cấp phát tại trạm y tế xã theo hướng dẫn quản lý, điều trị và chăm sóc HIV/AIDS của Bộ Y tế). Thông tư số 20/2020/TT-BYT sửa đổi, bổ sung Thông tư số 30/2018/TT-BYT và có hiệu lực thi hành từ ngày 15/1/2021.

[VOV2] - Mới đây, Bộ Y tế đã chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội Việt Nam và các đơn vị liên quan tiến hành đánh giá, xây dựng và ban hành Thông tư số 20/2022/TT-BYT ngày 31/12/2022 hướng dẫn thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, phóng xạ.

Thông tư này ra đời để khắc phục một số khó khăn vướng mắc liên quan đến danh mục và các quy định về thanh toán thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT, cũng như cần mở rộng thuốc cho y tế cơ sở để nâng cao quyền lợi và tăng cường tiếp cận thuốc BHYT cho người bệnh và có bước chuẩn bị kịp thời cho diễn biến khó lường của dịch bệnh Covid-19, kể cả trong trường hợp trở thành bệnh lý truyền nhiễm và được chuyển sang thanh toán từ quỹ BHYT.

Thông tư số 20/2022/TT-BYT thay thế Thông tư số 30/2018/TT-BYT, Thông tư số 01/2020/TT-BYT, có hiệu lực vào ngày 1/3/2023 với những điểm mới cụ thể như sau:

Thông tư đã bổ sung căn cứ chỉ định thuốc được thanh toán BHYT theo Dược thư Quốc gia mới nhất (trước đây chỉ căn cứ vào hồ sơ đăng ký thuốc và/hoặc hướng dẫn chẩn đoán điều trị của BYT).

Thông tư đã làm rõ quy định thanh toán đối với thuốc ung thư và hướng dẫn cụ thể và bổ sung các căn cứ thanh toán chi phí thuốc được bào chế, pha chế tại bệnh viện.

Đối với các hướng dẫn, Thông tư đã bổ sung hướng dẫn thanh toán BHYT đối với khí y tế như oxy, nitric oxid; thuốc phóng xạ và chất đánh dấu và đặc biệt bổ sung hướng dẫn thanh toán đối với thuốc sử dụng trong hội chẩn từ xa đối với trường hợp cấp cứu mà không phụ thuộc vào hạng bệnh viện; bên cạnh đó là bổ sung hướng dẫn thanh toán trong giai đoạn dịch bệnh nhóm A (bao gồm dịch bệnh Covid-19) mà người bệnh không đến được cơ sở khám chữa bệnh.

Về Danh mục thuốc: Thông tư đã bổ sung mới các thuốc có trong hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) hoặc hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của Bộ Y tế để điều trị đối với: Bệnh do Covid-19 gây ra, bệnh mắc phải sau nhiễm Covid-19 và biến chứng sau tiêm vaccine phòng Covid-19;

Thông tư cũng đã bổ sung các chỉ định của thuốc Tacrolimus được đề xuất của rất nhiều các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cũng như từ người bệnh và các cử tri kiến nghị (TP.HCM, Huế…) đặc biệt trong điều trị Hội chứng thận hư kháng thuốc ở trẻ em.

Đối với phạm vi thanh toán thì Thông tư đã mở rộng phạm vi thanh toán cho một số thuốc cho cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới, gồm bệnh viện hạng II: 01 thuốc, bệnh viện hạng III, IV: 05 thuốc; Mở rộng cho tuyến xã: 38 thuốc.

Trong đó, 38 loại thuốc mở rộng thanh toán, 4 loại thuốc cho phép được cấp phát thuốc tại trạm y tế xã.

Thời gian tới Bộ sẽ tiếp tục đánh giá, nghiên cứu để kịp thời điều chỉnh, bổ dung danh mục thuốc được thanh toán BHYT, đáp ứng ngày càng tốt hơn quyền lợi của người tham gia BHYT.

Danh mục VTYT thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT bao gồm các loại VTYT tiêu hao, VTYT thay thế nhân tạo, vật liệu thay thế, vật liệu cấy ghép, dụng cụ chuyên môn.

Danh mục VTYT này là cơ sở để quỹ BHYT thanh toán chi phí VTYT sử dụng cho người tham gia BHYT theo quy định của pháp luật về BHYT.

Việc xây dựng danh mục VTYT sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải căn cứ vào Danh mục VTYT thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT; nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh; năng lực chuyên môn, trang thiết bị y tế; danh mục dịch vụ kỹ thuật y tế (sau đây viết tắt là dịch vụ kỹ thuật) được cấp có thẩm quyền phê duyệt và thực tế sử dụng của năm trước theo nguyên tắc bảo đảm an toàn, hợp lý, hiệu quả, đáp ứng nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT; ưu tiên VTYT sản xuất trong nước có chất lượng và giá thành hợp lý.

Sau khi có kết quả lựa chọn nhà thầu, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi cơ quan bảo hiểm xã hội các tài liệu để làm cơ sở thanh toán như: Bảng kê danh mục VTYT chưa được tính chi phí vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc thu trọn gói theo trường hợp bệnh sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện theo mẫu tại Phụ lục số 02 ban hành kèm theo Thông tư này (bằng văn bản giấy và bằng văn bản điện tử định dạng excel); Quyết định phê duyệt kế hoạch lựa chọn nhà thầu và quyết định phê duyệt kết quả lựa chọn nhà thầu cung ứng VTYT (bằng văn bản giấy và bằng văn bản điện tử định dạng excel).

Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập chọn áp dụng mua VTYT theo quy định của Điều 52 Luật đấu thầu thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó lập bảng kê danh mục VTYT chưa được tính chi phí vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc thu trọn gói theo trường hợp bệnh sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó theo mẫu tại Phụ lục số 03 ban hành kèm theo Thông tư này và gửi cơ quan BHXH.

Hướng dẫn thanh toán chung

Đối với VTYT đã được tính chi phí vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc thu trọn gói theo trường hợp bệnh, quỹ BHYT không thanh toán riêng.

Căn cứ thanh toán đối với VTYT chưa được tính chi phí vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc thu trọn gói theo trường hợp bệnh bao gồm: Số lượng VTYT thực tế sử dụng cho người bệnh; Giá VTYT mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về đấu thầu; đối với VTYT có giá mua vào cao hơn mức thanh toán quy định thì thanh toán theo quy định; Điều kiện, tỷ lệ thanh toán, mức thanh toán theo quy định; Phạm vi và mức hưởng theo quy định của pháp luật về BHYT;

Mức thanh toán tổng chi phí VTYT cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật không vượt quá 45 tháng lương cơ sở; không áp dụng quy định này đối với VTYT có quy định tỷ lệ thanh toán tại Thông tư.

Đối với VTYT được xếp theo nhóm chuyên khoa này nhưng sử dụng trong các dịch vụ kỹ thuật thuộc chuyên khoa khác, quỹ BHYT vẫn thực hiện thanh toán theo quy định tại Thông tư này.

Đối với VTYT có tên trong Danh mục VTYT tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự sản xuất, quỹ BHYT thanh toán khi sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó. Giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chịu trách nhiệm phê duyệt quy trình sản xuất, tiêu chuẩn chất lượng, giá thành sản phẩm do cơ sở tự sản xuất và thông báo bằng văn bản với cơ quan BHXH để làm căn cứ thanh toán.

Quỹ BHYT không thanh toán đối với các trường hợp: VTYT đã được ngân sách nhà nước hoặc nguồn tài chính khác chi trả và VTYT sử dụng trong các dịch vụ kỹ thuật chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt hoặc không thuộc phạm vi quyền lợi theo quy định của pháp luật về BHYT.

Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập chọn áp dụng mua VTYT theo quy định của Điều 52 Luật Đấu thầu, quỹ BHYT thanh toán theo giá mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng không cao hơn giá trúng thầu của cùng mặt hàng VTYT (cùng tên thương mại, chủng loại, tiêu chí kỹ thuật, tiêu chuẩn chất lượng, nhà sản xuất, nước sản xuất) và theo thời gian thực hiện hợp đồng được quy định tại quyết định phê duyệt kết quả lựa chọn nhà thầu của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần lượt như sau: Thứ nhất, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập tuyến tỉnh có số giường bệnh kế hoạch lớn nhất trên địa bàn; Thứ hai, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập tuyến tỉnh khác hoặc tuyến trung ương trên địa bàn trong trường hợp VTYT không có trong kết quả trúng thầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập tuyến tỉnh có số giường bệnh lớn nhất; Thứ ba, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương trên địa bàn của các tỉnh giáp ranh trong trường hợp VTYT không có trong kết quả trúng thầu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập tuyến tỉnh hoặc tuyến Trung ương trên địa bàn; Thứ tư, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến Trung ương khác trong trường hợp VTYT không có trong kết quả trúng thầu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập tuyến tỉnh hoặc tuyến Trung ương trên địa bàn của các tỉnh giáp ranh.

Ảnh minh họa. Nguồn Internet

Hướng dẫn thanh toán đối với một số loại VTYT

Đối với VTYT có nhiều chủng loại, nhiều mức giá khác nhau, quỹ BHYT thanh toán theo giá mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về đấu thầu nhưng thanh toán không cao hơn mức thanh toán quy định tại cột 5 Danh mục VTYT tại Phụ lục 01 ban hành kèm Thông tư này và theo hướng dẫn thanh toán quy định tại Điều 3 Thông tư này. Trường hợp người bệnh lựa chọn sử dụng loại VTYT có giá cao hơn mức thanh toán thì người bệnh phải tự chi trả phần chi phí chênh lệch giữa giá mua vào và mức thanh toán.

Đối với VTYT có quy định tỷ lệ thanh toán tại cột 5 tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này: Quỹ BHYT thanh toán theo hướng dẫn thanh toán chung quy định tại Điều 3 Thông tư (không áp dụng quy định về mức thanh toán tổng chi phí VTYT) và theo tỷ lệ thanh toán quy định tại cột 5 Danh mục VTYT tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này.

Đối với các loại VTYT khó định lượng khi sử dụng thì căn cứ vào điều kiện chuyên môn và tần suất thực hiện dịch vụ kỹ thuật, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng định mức sử dụng và thông báo bằng văn bản với cơ quan BHXH; Quỹ BHYT thanh toán chi phí VTYT cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật bằng giá mua vào của VTYT nhân với định mức sử dụng; Trường hợp theo chỉ định chuyên môn, người bệnh chỉ sử dụng một phần của VTYT mà cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mua vào và phần còn lại không thể sử dụng được (ví dụ: không có người bệnh sử dụng phần còn lại, phần còn lại không đủ để sử dụng, quá thời hạn sử dụng) thì quỹ BHYT thanh toán toàn bộ chi phí theo giá mua vào của VTYT đó.

Đối với các loại VTYT có đơn vị tính là “bộ”, quỹ BHYT thanh toán trọn gói theo bộ với trường hợp sử dụng toàn bộ các bộ phận trong “bộ”. Thanh toán trọn gói theo bộ khi các bộ phận còn lại không thể sử dụng được; Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thống kê các trường hợp không sử dụng được các bộ phận còn lại của VTYT và thông báo bằng văn bản với cơ quan BHXH. Thanh toán theo giá từng bộ phận đã sử dụng trong trường hợp có giá riêng lẻ của từng bộ phận trong “bộ”. Trường hợp không có giá riêng lẻ cho từng bộ phận được sử dụng thì căn cứ vào giá mua vào của “bộ” và tính chất đặc thù của từng VTYT, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thống kê số lượng các bộ phận đã sử dụng, chưa sử dụng và thông báo bằng văn bản với cơ quan BHXH để làm căn cứ thanh toán.

Thông tư cũng quy định thanh toán đối với VTYT tái sử dụng.

Thông tư này có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 6 năm 2017. Trường hợp người tham gia BHYT vào viện trước ngày Thông tư này có hiệu lực và ra viện trong ngày hoặc sau ngày Thông tư này có hiệu lực thì thực hiện theo quy định tại Thông tư này.

Thông tư số 27/2013/TT-BYT và các văn bản hướng dẫn Thông tư số 27/2013/TT-BYT hết hiệu lực kể từ ngày Thông tư này có hiệu lực thi hành.