Baẳng điểm đánh giá hội chứng não gan

1. VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LƯƠNG THỊ TUYẾT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NÃO GAN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN – NĂM 2018
2. VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LƯƠNG THỊ TUYẾT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NÃO GAN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: NT 62.72.20.50 LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. DƯƠNG HỒNG THÁI THÁI NGUYÊN – NĂM 2018
3.
4. xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Lương Thị Tuyết
5. đầu tiên, em xin chân thành cảm ơn tất cả Quý thầy cô trong trường Đại học Y Dược Thái Nguyên – những người đã dạy dỗ và truyền đạt kiến thức cho em trong suốt 3 năm học vừa qua. Em xin gửi lời cảm ơn tới thầy cô bộ môn Nội đã tạo điều kiện cho em thực hiện luận văn tốt nghiệp. Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy PGS.TS Dương Hồng Thái đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và truyền đạt kinh nghiệm, tạo điều kiện giúp em hoàn thành tốt nhất đề tài. Em xin chân thành cảm ơn thầy, cô đã đọc, nhận xét và góp ý đề tài, giúp em hoàn thiện hơn luận văn của mình. Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám Đốc Bệnh viện trung ương Thái Nguyên, khoa Nội Tiêu Hóa đã cho phép em được tiến hành đề tài tại bệnh viện và giúp đỡ em trong việc học tập. Đồng thời, em cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đến các anh, chị phòng lưu trữ thông tin, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng công nghệ thông tin hiện đang công tác tại bệnh viện đã tạo điều kiện giúp em hoàn thành đề tài tốt nghiệp. Xin gửi lời cảm ơn tới tất cả các bạn cộng tác viên đã tham gia hỗ trợ trong quá trình khảo sát thu thập dữ liệu. Mặc dù đã nỗ lực, cố gắng hết sức mình để hoàn thành luận văn, song do kiến thức và kinh nghiệm còn hạn chế nên không thể tránh khỏi thiếu sót. Em kính mong nhận được sự thông cảm và góp ý tận tình của Quý thầy cô để luận văn được hoàn thiện hơn. Thái Nguyên, ngày 01tháng 11 năm 2018 Học viên Lương Thị Tuyết
6. CHỮ VIẾT TẮT AASLD American Association for the Study of Liver Diseases Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ EASL European Association for the Study of the Liver Hiệp hội gan Châu Âu HCC Hepatocellular Carcinoma Ung thư biểu mô tế bào gan SBP Spontaneous Bacterial Peritonitis Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát BN Bệnh nhân HE Hepatology Encephalopathy Bệnh não gan XHTH Xuất huyết tiêu hóa LOLA L ORNITHIN L ASPATAT WHO World Health Organization
7. ĐỀ................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................... 3 1.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của xơ gan........................... 3 1.2. Bệnh não gan............................................................................................10 1.3. Phân loại bệnh não gan ............................................................................19 1.4. Các nghiên cứu trong và ngoài nước .......................................................32 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............33 2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................33 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu............................................................33 2.3. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................33 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ..................................................................................34 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu ..........................................................................37 2.6. Xử lý số liệu.............................................................................................45 2.7. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu..........................................................................46 2.8. Đạo đức trong nghiên cứu.......................................................................47 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................48 3.1. Một số đặc điểm chung ............................................................................48 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ........................................................51 3.3. Kết quả điều trị về lâm sàng và cận lâm sàng..........................................53 3.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.................................................56 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................63 4.1. Một số đặc điểm chung ............................................................................63 4.2. Đặc điểm về lâm sàng ..............................................................................64 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng về huyết học.......................................................66 4.4. Đặc điểm cận lâm sàng về sinh hóa.........................................................68
8. của Lactose kết hợp với LOLA trong điều trị bệnh xơ gan có biến chứng não gan. ........................................................................................69 4.6. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.................................................70 KẾT LUẬN.....................................................................................................73 TÀI LIỆU THAM KHẢO
9. BẢNG Bảng 1.1. Bảng phân loại xơ gan theo Child-Pugh......................................... 6 Bảng 1.2. Phân loại bệnh não gan................................................................... 19 Bảng 1.3. Phân độ Bệnh não gan .................................................................... 21 Bảng 1.4. Lượng giá test nối số A................................................................... 27 Bảng 1.5. Phân loại mức độ Bệnh não gan theo West Haven ........................ 40 Bảng 1.6 Thang hôn mê Glasgow................................................................... 42 Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu ........................... 48 Bảng 3.2. Đặc điểm về văn hóa, nơi ở và thu nhập....................................................49 Bảng 3.3. Đặc điểm về các thuốc dùng phối hợp và các bệnh kèm theo........ 50 Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ............................... 51 Bảng 3.5. Phân độ các mức độ xơ gan theo Child- Pugh ............................... 52 Bảng 3.6. Triệu chứng cận lâm sàng về huyết học ......................................... 52 Bảng 3.7. Triệu chứng cận lâm sàng về sinh hóa ........................................... 53 Bảng 3.8. So sánh kết quả điều trị về huyết học............................................. 53 Bảng 3.9. So sánh kết quả điều trị về sinh hóa .............................................. 54 Bảng 3.10. Tình trạng tinh thần ( test nối số) ................................................ 55 Bảng 3.11. Tình trạng ý thức ( West Haven).................................................. 55 Bảng 3.12. Liên quan giữa tuổi và tình trạng tinh thần( test nối số) .............. 56 Bảng 3.13. Liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân và tình trạng tinh thần ( test nối số A)...................................................................................... 56 Bảng 3.14. Liên quan giữa tiền sử uống rượu, nguyên nhân xơ gan, biến chứng XHTH và tình trạng tinh thần (test nối số) ............... 57 Bảng 3.15. Liên quan giữa dặc điểm bệnh nhân và tình trạng ý thức (West Haven) ............................................................................... 58 Bảng 3.16. Liên quan giữa tiền sử uống rượu, nguyên nhân xơ gan, biến chứng XHTH và tình trạng ý thức (West Haven)................. 58
10. quan giữa đặc điểm bệnh nhân và xét nghiệm NH3 ≥ 56 µmol/l........................................................................... 59 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa tiền sử uống rượu, nguyên nhân xơ gan, biến chứng XHTH và xét nghiệm NH3 ≥ 56 µmol/l................... 60 Bảng 3.19. Liên quan giữa xét nghiệm NH3 và tình trạng ý thức (West Haven) trước điều trị)........................................................ 60 Bảng 3.20. Liên quan giữa xét nghiệm NH3 và tình trạng ý thức (West Haven) sau điều trị.............................................................. 61 Bảng 3.21. Liên quan giữa giữa xét nghiệm NH3 và tình trạng tinh thần ( test nối số) trước điều trị............................................................ 61 Bảng 3.22. Liên quan giữa giữa xét nghiệm NH3 và tình trạng tinh thần ( test nối số) sau điều trị............................................................... 62
11. SƠ ĐỒ Sơ đồ1. Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán và xử trí bệnh não gan............................ 31 Sơ đồ 2: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ................................................................. 46
12. gan là một bệnh gan mạn tính được đặc trưng bởi sự thay thế mô gan bằng mô xơ, sẹo và sự thành lập các nốt tân sinh dẫn đến mất chức năng gan [31], [77]. Xơ gan là một bệnh lý khá phổ biến ở nhiều quốc gia trên thế giới và nó ảnh hưởng đến khoảng 2,8 triệu người và dẫn đến 1,3 triệu người chết trong năm 2015[43], [74] . Theo một nghiên cứu ở Hoa Kỳ, xơ gan là nguyên nhân tử vong xếp hàng thứ 10 đối với đàn ông và thứ 12 đối với phụ nữ năm 2001, theo thống kê thì khoảng 27.000 người chết mỗi năm [17]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), xơ gan là một trong mười tám nguyên nhân chính gây tử vong. Việt Nam là nước có tỷ lệ người dân mắc bệnh xơ gan khá cao, chiếm 5% dân số và số ca tử vong về xơ gan ở Việt Nam chiếm đến 3% trong tổng số ca tử vong do bệnh tật gây ra [7]. Xơ gan với nhiều biến chứng nặng nề như hội chứng gan thận, hôn mê gan đến ung thư gan cùng nhiều biến chứng khác [11]. Bệnh não gan là một hội chứng lâm sàng do rối loạn chức năng gan gây ra. Bệnh được biểu hiện bởi tình trạng rối loạn ý thức, hành vi và tiến triển sẽ dẫn đế hôn mê gan. Nguyên nhân của tình trạng này là do gan không khử được chất độc và biến chứng nặng nhất của bệnh não gan là có thể dẫn đến tử vong. Ở giai đoạn muộn, triệu chứng của bệnh não gan rất rầm rộ nhưng ở giai đoạn sớm triệu chứng lại nghèo nàn [10]. Trên các bệnh nhân bị xơ gan, thì hàng năm nguy cơ phát triển bệnh não gan là khoảng 20%, số người bị xơ gan có bằng chứng về bệnh não quá mức chiếm khoảng 30-45%. Tỷ lệ mắc bệnh não gan tối thiểu có thể phát hiện được dựa trên các xét nghiệm tâm thần kinh là khoảng từ 60–80%; điều này dẫn đến làm tăng khả năng phát triển bệnh não quá mức trong tương lai [19]. Theo một nghiên cứu gần đây, khoảng 30% bệnh nhân mắc bệnh gan giai đoạn cuối có biến chứng bệnh não gan và hôn mê đòi hỏi phải nằm viện [34].
13. sót là 42% sau 1 năm, và sau 3 năm là 23%. Tỷ lệ tử vong của bệnh não gan giai đoạn cuối, cận hôn mê là 30% [24]. Chẩn đoán sớm hôn mê gan ở bệnh gan mạn và xơ gan, và điều trị sớm có giá trị làm giảm tử vong do hôn mê gan. Điều này thường liên quan đến việc chăm sóc hỗ trợ và giải quyết các yếu tố gây ra bệnh [26]. Hiện nay trên lâm sàng, L-ornithine L-aspartate (LOLA) là thuốc được xử dụng thường xuyên và phổ biến trong việc điều trị xơ gan có biến chững não gan. LOLA có tác dụng là làm giảm nồng độ ammoniac (NH3) trong máu của bệnh nhân. Cơ chế của LOLA là làm giảm nồng độ amoniac bằng cách tăng cường tạo urê thông qua chu trình urê, một con đường trao đổi chất loại bỏ amoniac. Trên thực tế vai trò của mỗi thuốc cũng được đề cập nhiều tuy nhiên các nghiên cứu cũng không hoàn toàn thống nhất và các thử nghiệm trên lâm sàng cho thấy điều trị bằng LOLA cho những người mắc bệnh não gan chưa rõ ràng và thuyết phục [36]. Tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên hàng năm tỷ lệ bệnh nhân xơ gan vào điều trị nhiều và có xu hướng gia tăng. Trong đó có một tỷ lệ đáng kể bị bệnh não gan và cuối cùng là hôn mê gan. Tại khoa hiện đang dùng hai loại thuốc điều trị là Lactulose và LOLA. Để kiểm tra vai trò của LOLA và Lactulose trong điều trị các bệnh nhân ở Bệnh viện đa khoa Thái Nguyên và sẽ rút ra kinh nghiệm cho các đồng nghiệp, chúng tôi tiến hành đề tài này với hai mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh não gan ở các bệnh nhân xơ gan điều trị tại khoa nội tiêu hóa bệnh viện trung ương Thái Nguyên. 2. Phân tích kết quả điều trị và các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị bệnh não gan bằng thuốc Lactulose kết hợp L- ornithine L- aspartate ở các đối tượng trên.
14. TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của xơ gan 1.1.1. Tổng quan về dịch tễ Theo nghiên cứu của viện cộng đồng quốc gia Mỹ, tỷ lệ xơ gan năm 1981 là 12,3/10.000 dân, năm 1991 là 26/10.000 dân, trong đó 65% bệnh nhân xơ gan do rượu [73]. Xơ gan vẫn là một bệnh còn tương đối phổ biến ở Việt Nam và thế giới, theo thống kê trước đây ở bệnh viện Bạch Mai xơ gan chiếm 37% trong các bệnh gan mật. Trong vòng 15 năm gần đây tỷ lệ tử vong do xơ gan tăng cao, theo tài liệu của tổ chức Y Tế thế giới năm 1978, tỷ lệ tử vong do xơ gan ở các nước đang phát triển là 10-20/10.000 dân. Ở Vương quốc Anh xơ gan là nguyên nhân của 6.000 người chết hàng năm. Ở Pháp tần xuất xơ gan có triệu chứng là 3000/ 1 triệu dân, trong đó do rượu vang chiếm đa số. Tỷ lệ tử vong do xơ gan là 300 người/ 1 triệu dân hàng năm. Tỷ lệ sống sót 5 năm của bệnh nhân xơ gan do cồn và xơ gan không do rượu lần lượt là 36 %, 14%. Ở Đông Nam Á, vùng Sahara Châu Phi, khoảng 15% dân số nhiễm viên gan B, C trong đó 25% dẫn đến xơ gan [63], [65]. Xơ gan là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 8 ở nam và thứ 9 ở nữ giới, xơ gan gặp cả ở 2 giới nhưng nam gặp nhiều hơn nữ, trong đó 65% xơ gan do rượu [47]. Một số nghiên cứu gần đây ở nước ta thấy tỷ lệ nam: nữ gần bằng 3:1, Tỷ lệ mắc xơ gan ở nam giới thường cao hơn so với nữ giới và tỷ lệ nam: nữ cũng khác nhau giữa các quốc gia ở các khu vực khác nhau. Tại Trung Quốc, tỷ lệ nam: nữ mắc xơ gan là 4,9: 1. Tại Anh tỷ lệ này là 1,52: 1. Ở Hàn Quốc, số bệnh nhân mắc xơ gan đối với nam cũng cao hơn 50% so với nữ [22],[37],[55]. Tuổi trung bình của bệnh nhân ở nước ta từ 40-50 tuổi, ở các nước châu Âu 55-59; tuổi trung bình ở nước ta sớm hơn ở các nước châu Âu [55]. Xơ gan ít phổ biến với những người dưới 20 tuổi. Tại Trung Quốc tuổi trung bình của tất cả các
15. 50,5 ± 13 năm tại thời điểm chẩn đoán. Theo một nghiên cứu xơ gan xảy ra với tỷ lệ cao ở lứa tuổi từ 45 -64 và 2 loại chủ yếu là xơ gan do rượu và xơ gan do vi rút: 63% ở người > 60 tuổi, 27% ở người trẻ. Một nghiên cứu ở 306 bệnh nhân viêm gan virus C mạn tính thì 39% trở thành xơ gan ở những người trên 50 tuổi và 19% ở những người dưới 50 tuổi [44],[62]. 1.1.2. Định nghĩa Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thương mạn tính dẫn tới huỷ hoại tế bào gan, tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh tái tạo từ những tế bào gan lành và do đó làm đảo lộn hoàn toàn cấu trúc của gan: các bè tế bào gan không còn mối liên hệ bình thường với mạng lưới mạch máu và đường mật nên gan không bảo đảm được chức năng bình thường của nó [9]. 1.1.3. Triệu chứng của xơ gan Do gan tham gia vào rất nhiều chức năng: chuyển hoá các acid amin, cacbonhydrat, tổng hợp cholesterol este, tổng hợp và thoái hoá các protein và glucoprotein (các yếu tố đông máu), chuyển hoá thuốc, hormon, khử độc…; vì vậy khi chức năng gan bị rối loạn sẽ xuất hiện các biểu hiện trên lâm sàng và cận lâm sàng [9],[11]. 1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng [1],[4],[8],[9],[11]. Về lâm sàng xơ gan ở 3 giai đoạn: Xơ gan tiềm tàng – Xơ gan còn bù – Xơ gan mất bù + Xơ gan tiềm tàng: Xơ gan ở giai đoạn này thường không có triệu chứng, được phát hiện tình cờ thông qua một can thiệp vào ổ bụng vì nguyên nhân khác. + Giai đoạn còn bù: bệnh thường có triệu chứng không đặc hiệu: chỉ thấy mệt mỏi, gầy sút, kém ăn, rối loạn tiêu hoá, giãn vi mạch dưới da. + Giai đoạn mất bù: giai đoạn này biểu hiện bằng hai hội chứng lớn là hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy chức năng gan. Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
16. tự do dịch thấm, lượng albumin thấp dưới 30g/l. - Lách to do ứ máu, từ đó có thể gây giảm tế bào máu, nhất là giảm số lượng và độ tập trung tiểu cầu. - Giãn các tĩnh mạch ở vòng nối cửa chủ, tuần hoàn bàng hệ kiểu gánh chủ, đặc biệt gây giãn tĩnh mạch thực quản, rất nguy hiểm do có thể vỡ gây chảy máu ồ ạt dễ dẫn đến tử vong do mất máu và hôn mê gan. Hội chứng suy chức năng gan: - Rối loạn tiêu hoá, chán ăn, sợ mỡ, phân táo hoặc lỏng. - Phù 2 chi hoặc phù toàn thân kèm theo cổ chướng. - Xuất huyết dưới da, niêm mạc. - Giãn các mao mạch dưới da (sao mạch, bàn tay son). - Vàng da, xạm da do chèn ép ống mật và bilirubin tự do không liên hợp được, khi có vàng da thường thể hiện đợt tiến triển nặng của bệnh. - Rối loạn chuyển hoá gluxit, lipit, protit biểu hiện: chóng mệt mỏi, có cơn hạ đường huyết, da khô, bong vảy, lông tóc móng dễ rụng, gẫy, trí nhớ giảm, mất ngủ đêm, giảm tình dục. Giai đoạn muộn: tiền hôn mê, hôn mê gan [41]. - Khám gan thấy gan teo nhỏ hoặc to, thường là teo nhỏ, bờ sắc, không đều, mặt gồ ghề do tăng sinh các u cục. 1.1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng [4], [9]. - Bilirubin máu tăng khi có vàng da chủ yếu là trực tiếp. - Điện di Protein: albumine giảm, tỷ lệ A/G đảo ngược. Trong suy gan albumine giảm nhiều hay ít tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương tế bào, song albumine không phải là xét nghiệm đặc hiệu với bệnh gan mạn tính vì nó có thể giảm do suy dinh dưỡng, do mất albumine qua đường tiêu hoá, hoặc qua đường nước tiểu (bệnh về thận). - Suy gan: tỷ lệ prothrombin máu giảm - Siêu âm ổ bụng thấy gan teo, màu nhợt, loang lổ, bờ mỏng và vểnh lên, mặt gồ ghề có cục, tuần hoàn bàng hệ, dây chằng tròn xung huyết, sinh thiết
17. nghiệm mô bệnh học thấy hình ảnh của xơ gan là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán. Tuy nhiên sinh thiết gan chỉ đặt ra khi chưa có chẩn đoán chính xác hay cần chẩn đoán phân biệt với K gan hoặc viêm gan mạn tính. Ngoài ra còn một số phương pháp đo độ đàn hồi của gan: một phương pháp mới không xâm nhập để định lượng xơ hoá gan hoặc phát hiện bệnh nhân nhiễm vius viêm gan B bằng kỹ thuật Seminested Polymenase Chain Reacsion có thể cung cấp thêm tư liệu liên quan cho các vấn đề sâu hơn khi nghiên cứu về xơ gan [66]. 1.1.4. Chẩn đoán xơ gan Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xơ gan là sinh thiết gan. Sinh thiết thực sự không cần thiết nếu dữ liệu lâm sàng, và cận lâm sàng cho thấy xơ gan rõ ràng. Tuy nhiên, có một biến chứng nhỏ nhưng rất đáng kể của sinh thiết gan, và bản thân xơ gan chính xu thế cho các biến chứng gây ra bởi sinh thiết gan [72]. Chẩn đoán mức độ xơ gan theo Child- Pugh: Mức độ của bệnh xơ gan thường được phân loại với điểm Child-Pugh, Hệ thống này được đưa ra vào năm 1964 bởi Child và được sửa đổi vào năm 1973 bởi Pugh [60]. Bảng 1.1. Bảng phân loại xơ gan theo Child-Pugh Điểm Tiêu chuẩn đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm Bilirubin huyết thanh (μmol/l) < 26 26 – 51 > 51 Albumin huyết thanh (g/l) >35 35 - 28 < 28 Prothrombin (%) >65 40 - 65 < 40 Hội chứng não-gan Không có Kín đáo Hôn mê Cổ trướng Không có Ít Nhiều
18. cho điểm theo Child- Pugh thì nếu: Child – Pugh A: 5 – 6 điểm, tiên tượng tốt, xơ gan còn bù. Child – Pugh B: 7 – 9 điểm, tiên lượng dè dặt. Child – Pugh C: 10 – 15 điểm, tiên tượng xấu. Child – Pugh B-C: xơ gan mất bù. 1.1.5. Các biến chứng xơ gan [9],[10],[11]. Khi bệnh xơ gan tiến triển dễ xảy ra các biến chứng: - Thâm tím và dễ chảy máu, do giảm sút sự sản xuất các yếu tố đông máu - Vàng da do sự giảm sút chế biến chất bilirubin. - Ngứa do tích lũy ở da các sản phẩm của mật. - Sự nhậy cảm với thuốc do sự chuyển hóa giảm sút. - Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Máu bình thường đi từ ruột và lá lách qua tĩnh mạch cửa bị cản trở, chảy chậm lại và huyết áp cửa tăng lên, gây các biến chứng sau đây: + Cổ trướng: Từ cổ trướng thường tiến tới cổ trướng trơ, khó chữa. + Giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày tá tràng ( thực quản là chính). Các mạch máu bị giãn này có thể giãn to lên và vỡ ra, gây xuất huyết tiêu hóa. XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch dạ dày: Đây là một biến chứng hay gặp, tiên lượng rất nặng và có tỷ lệ tử vong cao. Có nhiều cách phân loại giãn tĩnh mạch thực quản, cách phân loại của hội nội soi Nhật Bản được áp dụng khá phổ biến [13],[52]. + Độ 0: không giãn. + Độ I: búi giãn nhỏ, biến mất khi bơm hơi căng. + Độ II: các búi giãn tĩnh mạch trung bình, không biến mất khi bơm hơi, đường kính búi giãn 1/3 lòng thực quản, hầu như không còn niêm mạc lành giữa các búi giãn. + Độ IV: giãn tĩnh mạch chiếm hầu hết khẩu kính thực quản, niêm mạc lở loét. Biến chứng giãn tĩnh mạch thực quản có tỷ lệ chảy máu tái phát khá cao
19. mỗi lần chảy máu bệnh thêm nặng nề và việc điều trị trở nên khó khăn hơn. - Xu hướng dễ bị nhiễm khuẩn, vì hệ thống miễn dịch thường giảm trong xơ gan. - Nhiễm khuẩn dịch cổ trướng với những vi khuẩn vẫn có ở ruột (viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát, SBP). - Hội chứng gan thận: Máu tưới vào thận bị giảm sút, làm suy thận cấp, tỷ lệ tử vong cao. - Hội chứng gan phổi: Máu rẽ tắt dòng qua phổi giảm dẫn đến hội chứng xanh tím và khó thở. Hệ thống tuần hoàn trong phổi cũng bị giãn. Hội chứng này có thể gặp ở 4- 29% bệnh nhân bị xơ gan. - Tăng áp lực cửa phổi: Áp lực trên huyết áp phổi tăng do ảnh hưởng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa. - Ung thư gan nguyên phát (HCC): Xơ gan là một trạng thái tiền ung thư. HCC xảy ra ở 3- 5% mỗi năm các bệnh nhân bị xơ gan do virus viêm gan B, C hay rượu. Bệnh não gan. 1.1.6. Điều trị xơ gan [4],[9],[11] 1.1.6.1. Nguyên tắc điều trị Điều trị xơ gan cần tránh các yếu tố gây hại cho gan như: Rượu, một số thuốc và hóa chất độc cho gan. Duy trì và bồi dưỡng chức năng gan. Điều trị xơ gan dựa trên các nguyên tắc sau: - Hồi phục chức năng gan. - Dự phòng biến chứng: Xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng dịch cổ trướng, tiền hôn mê gan. - Dự phòng tiến triển: Nâng độ xơ gan (theo Chid-Pugh), ung thư hóa. 1.1.6.2. Thuốc điều trị cụ thể - Rối loạn đông máu: vitamin K dùng 3 ngày nếu tỉ lệ prothrombin
20. sử dụng vitamin K. Truyền huyết tương tươi nếu có nguy cơ chảy máu. Tăng đào thải mật: ursolvan, Cholestyramin (Questran) - Truyền albumin human nếu albumin máu giảm (Albumin < 25g/l) và có phù hoặc kèm tràn dịch các màng - Truyền dung dịch acid amin phân nhánh: morihepamin, aminosteril N- hepa 500 ml/ ngày - Vitamin nhóm B uống hoặc tiêm - Lợi tiểu: nếu có phù hay cổ trướng, bắt đầu bằng spironolacton 100mg/ ngày tăng dần có thể phối hợp với furosemide liều ban đầu 40mg/ ngày. Trong quá trình dùng thuốc lợi tiểu giai đoạn giảm cân nên duy trì giảm đều 500g/ ngày không vượt quá 1kg/ ngày. - Điều trị cổ trướng: • Đối với cổ trướng ít và vừa tiến hành dùng lợi tiểu đơn thuần. • Trong trường hợp cổ trướng nhiều làm bệnh nhân căng tức bụng hoặc khó thở tiến hành dùng thuốc lợi tiểu đồng thời chọc tháo dịch 2-3l cứ 2-3 ngày một lần cùng với truyền albumine 8-10g/l dịch cổ trướng tháo đi. • Đối với trường hợp cổ trướng nhiều khó điều trị (là khi mà phải dùng lợi tiểu liều cao spirolactone 400mg và furosemide 160mg/ ngày mà không đáp ứng). Tiến hành chọc dịch cổ trướng nhiều lần trong tuần cùng với truyền albumin 128g/l dịch cổ trướng tháo đi hoặc dùng TIPS hoặc làm shunt màng bụng hoặc ghép gan (sắp xếp lại chế độ như muối nước) - Dùng thuốc dự phòng xuất huyết tiêu hóa do giãn tĩnh mạch thực quản và giãn tĩnh mạch dạ dày: • Đối trường hợp chưa có xuất huyết tiêu hóa mà có giãn TM thực quản độ II hoặc III (phân chia theo 3 mức độ): có thể dùng chẹn β giao cảm không chọn lọc như propranolol với liều sao cho giảm 25% nhịp tim cơ bản của người bệnh hoặc có thể cân nhắc thắt giãn tĩnh mạch thực quản dự phòng. Trong
21. theo có giãn TM phình vị thì cho dùng chẹn b giao cảm không chọn lọc • Đối trường hợp chưa có xuất huyết tiêu hóa mà có giãn TM thực quản độ II hoặc III cho thắt tĩnh mạch thực quản và phối hợp chẹn β giao cảm không chọn lọc. Trong trường hợp có giãn TM phình vị kèm theo tiến hành tiêm histoacryl vào tĩnh mạch phình vị rồi tiến hành thắt TM thực quản. Dùng phối hợp thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc. 1.1.6.3. Điều trị hỗ trợ - Chế độ ăn đủ chất đạm, chất xơ, giảm muối. - Kiêng rượu, bia, các nước uống có cồn. - Giáo dục cho người bệnh hiểu được tình trạng bệnh và phòng tránh biến chứng. 1.2. Bệnh não gan 1.2.1. Định nghĩa [34],[73] Bệnh não gan được định nghĩa là một hội chứng lâm sàng được biểu hiện bởi tình trạng rối loạn ý thức, hành vi và hôn mê do rối loạn chức năng gan gây ra. Sinh bệnh học là rối loạn trao đổi chất của hệ thống thần kinh trung ương do các độc tố không được gan chuyển hóa và đào thải vì suy chức năng gan [73]. Bệnh não gan là sự xuất hiện của nhầm lẫn, thay đổi các mức độ của ý thức, và hôn mê là kết quả của suy gan. Đến đoạn tiến triển nó được gọi là hôn mê ở gan và cuối cùng có thể dẫn đến tử vong. Nguyên nhân là do tích tụ các chất độc hại trong máu mà thường được đào thải bởi gan. Các triệu chứng xuất hiện thường do một vấn đề khác gây ra chiếm khoảng 50-70% ví dụ như chảy máu đường tiêu hóa, nhiễm trùng hoặc rối loạn tiêu hóa [18],[25],[42]. Bệnh não gan tối thiểu mô tả tình trạng tâm thần kinh của những người bị xơ gan mà không có sự thiếu hụt thần kinh lâm sàng rõ ràng nhưng lại cho thấy những bất thường trong hoạt động thần kinh hoặc sinh lý thần kinh.
22. là tình trạng mất ý thức do sự thay đổi chuyển hóa trong suy gan. Khi gan không hoạt động bình thường, một số sản phẩm phụ của quá trình trao đổi chất tích lũy trong máu và có gây độc đối với não. Hôn mê gan thường là giai đoạn cuối (giai đoạn IV) của bệnh não gan (Hepatic encephalopathy) Điều trị bệnh não gan phụ thuộc vào việc làm giảm sự sản xuất các chất độc hại trong ruột và thường được điều trị với lactulose hoặc kháng sinh đường tiêu hóa. Ngoài ra, điều trị triệu chứng có thể cải thiện được tiên lượng bệnh. Trong các trường hợp đặc biệt, chẳng hạn như suy gan cấp, có thể cho thấy sự cần thiết phải ghép gan [25],[33]. 1.2.2. Sinh lý bệnh [32] Một số giả thuyết đã được đề xuất để giải thích sự phát triển bệnh não gan ở bệnh nhân xơ gan. Một số nhà nghiên cứu cho rằng bệnh não gan là do rối loạn chức năng của các tế bào hình sao (astrocyte). Các tế bào này chiếm khoảng một phần ba khối lượng vỏ não. Chúng đóng môt phần quan trọng trong việc điều chỉnh hàng rào máu não. Chúng liên quan đến việc duy trì cân bằng điện giải và cung cấp các chất dinh dưỡng và chất dẫn truyền thần kinh đến các noron. Chúng cũng đóng vai trò quan trọng trong việc chuyển hóa các chất, trong đó có amoniac. Người ta cho rằng cơ sở sinh lý bệnh của bệnh não gan là do suy tế bào gan và luồng thông cửa chủ do phẫu thuật hay do sự hình thành tự nhiên của tuần hoàn bàng hệ. Nhiều chất độc hại của hệ tiêu hóa từ máu không được gan chuyển hóa và loại bỏ đã vào hệ tuần hoàn và thấm qua hàng rào máu- não đến não, gây rối loạn chức năng não. Bệnh não gan là hậu quả của nhiều yếu tố, như các chất đạm bao gồm protein, acid amin, ammoniac. Rối loạn chuyển hóa và sự tích tụ của các chất dẫn truyền thần kinh ức chế do không được gan chuyển hóa có thể đóng một vai trò quan trọng. Rối loạn đường máu, rối loạn nước và điện giải và giảm oxy có thể góp phần vào quá trình chuyển hóa năng lượng của não và làm tăng hội chứng não - gan. Chuyển hóa chất béo, đặc biệt là sự
23. béo chuỗi ngắn cũng đóng một vai trò quan trọng. Ngoài ra, bộ não của bệnh nhân bị bệnh gan mạn tính tăng độ nhạy cảm với độc tố cũng là một yếu tố quan trọng. Về cơ chế bệnh sinh của hội chứng não - gan có rất nhiều giả thuyết, trong đó được nghiên cứu nhiều nhất và có bằng chứng chắc chắn nhất là lý thuyết ngộ độc amoniac. 1.2.3. Thuyết ngộ độc Amoniac [68] Rối loạn chuyển hóa amoniac gây ra ngộ độc amoniac là bệnh sinh chính của hội chứng não - gan, đặc biệt là khi có shunt nối thông cửa – chủ. Shunt nối thông cửa – chủ là nguyên nhân quan trọng của bệnh não liên quan đến ngộ độc amoniac, còn được gọi là bệnh não do nitrogen (nitrogen encephalopathy). - Sự hình thành và chuyển hóa của ammoniac. Amoniac được tạo ra chủ yếu từ ruột, thận và cơ vân, nhưng đường tiêu hóa là cửa ngõ chính vào cơ thể của amoniac. Bình thương hàng ngày hệ tiêu hóa sản sinh ra 4g amoniac, lượng amoniac này chủ yếu do các vi khuẩn đường ruột có men urease phân hủy nitơ thành urê tạo ra và được hấp thu từ đường ruột vào máu, chỉ một phần nhỏ protein trong thực phẩm được vi khuẩn đường ruột chuyển hóa thành acid amin. Hấp thu amoniac trong ruột chủ yếu là amoniac không ion (NH3), chúng được khuếch tán vào niêm mạc ruột. NH3 khuếch tán dễ dàng vào máu và có tính độc hại, chúng có thể qua được hàng rào máu não. NH4là dạng muối, tương đối không độc và không qua được hàng rào máu-não. Amoniac được tế bào biểu mô ống thận bài tiết dưới dạng NH4 làm nước tiểu acid. Khi cơ thể nhiễm kiềm, một lượng lớn NH3 được hấp thu vào tĩnh mạch thận để vào máu, làm amoniac máu tăng. Khi cơ thể nhiễm axit, amoniac đổ vào trong lòng ống thận dưới dạng muối amoni (ví dụ như NH4Cl) để bài tiết qua nước tiểu, Đây là một cơ chế quan trọng bài tiết axit của thận. Ngoài ra, khi hoạt động thể lực các cơ vân và cơ tim cũng giải phóng amoniac làm chúng tăng lên trong máu. - Các hình thức thải trừ amoniac của cơ thể [68]
24. gan chuyển hóa thành ure, đây là con đường chuyển hóa chính. Sau quá trình trao đổi chất, amoniac trong vòng ornithine được chuyển thành urê. + Não, gan, thận và các mô: chuyển hóa amoniac thành glutamate và glutamine (α-ketoglutarate kết hợp với NH3 → glutamic acid, glutamic kết hợp với NH3 → glutamine). + Bài tiết amoniac dưới dạng ure của thận là cơ chế chính để đào thải amoniac ra khỏi cơ thể, ngoài thải ra một lượng lớn urê, thận cũng loại trừ một số lượng lớn amoniac dưới dạng bài tiết NH4. + Khi nồng độ amoniac trong máu quá cao, một lượng nhỏ có thể được phổi đào thải qua hơi thở. - Suy chức năng gan là nguyên nhân chính gây bệnh não của amoniac khi amoniac trong máu cao. Tăng cao amoniac quá mức trong máu cũng có thể do nguyên nhân ngoại sinh hay nội sinh. Ngoại sinh như uống quá nhiều thực phẩm đạm thủy phân hoặc sử dụng ma túy. Tăng amoniac máu nội sinh có thể do quá trình tạo amoniac quá mức của vi khuẩn đường ruột, chẳng hạn như bệnh nhân suy thận hoặc có hội chứng thận hư lại ăn quá nhiều đạm, ure trong máu cao được bài xuất qua niêm mạc ruột già rồi được chuyển thành amoniac, sau đó amoniac lại khuyếch tán vào niêm mạc ruột rồi vào máu. Xuất huyết tiêu hóa, máu trong đường ruột bị phân hủy thành amoniac rồi được hấp thu vào máu. Quá trình sản xuất amoniac từ lượng đạm trong thức ăn cũng tương tự. Trong suy chức năng gan, gan giảm hoặc mất khả năng chuyển amoniac thành ure. Khi có shunt cửa – chủ amoniac trong tĩnh mạch cửa đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ mà không qua gan do đó không được gan chuyển hóa làm tăng amoniac máu. - Một số yếu tố ảnh hưởng đến ngộ độc amoniac gây ra bệnh não – gan: có nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến lượng amoniac vào mô não, và (hoặc) thay đổi sự nhạy cảm của mô não với ammoniac [15].
25. máu nhiễm kiềm: ăn ít, nôn mửa, tiêu chảy, dùng nhiều thuốc lợi tiểu bài tiết kali, cổ trướng, giảm chuyển hóa aldosteron thứ cấp so suy chức năng gan có thể dẫn đến hạ kali máu. Hạ kali máu trong nhiễm kiềm do thay đổi sự phân bố trong và ngoài tế bào của kali (kali từ ngoại bào vào nội bào làm giảm kali máu). Giảm kali do mất dịch ngoại bào làm kali từ ngoại bào di chuyển vào nội bào. Hơn nữa, bài tiết kali và hydro tăng qua thận do tăng tái hấp thu natri của ống lượn xa và ống góp khi mất nước ngoại bào làm giảm kali máu, bài tiết kali và ion hydro tăng lên, dẫn đến nhiễm kiềm chuyển hóa làm tăng thấm NH3 qua hàng rào máu - não để xâm nhập vào các tế bào não gây độc. Bệnh não do shunt cửa – chủ nhất là ở những bệnh nhân có amoniac trong máu cao sẽ giảm sau khi amoniac máu được điều chỉnh trở về bình thường, biểu hiện ý thức bệnh nhân tốt lên hoặc trở về bình thường. Nhiều trường hợp suy gan tối cấp, mặc dù amoniac đã được điều chỉnh về bình thường nhưng bệnh nhân vẫn trong tình trạng hôn mê sâu. Ngoài ra ở những bệnh nhân bị xơ gan, do sử dụng thuốc an thần, thuốc ngủ hoặc thuốc gây mê, bệnh não cũng xảy ra mặc dù nồng đ amoniac máu có thể bình thường hoặc cao hơn một chút, đây là những bệnh não không nitơ, chiếm tỉ lệ 1/3 tất cả các bệnh não gan [5],[15]. + Ăn hoặc uống quá nhiều thực phẩm có chứa nitơ hoặc các loại thuốc, hoặc chảy máu đường tiêu hóa trên (mỗi 100ml máu chứa khoảng 20g protein), các yếu tố trên làm sản xuất amoniac trong đường ruột tăng lên. + Oxy trong máu thấp: gặp trong chảy máu đường tiêu hóa trên, chọc hút khối lượng lớn dịch cổ trướng, dùng nhiều thuốc lợi tiểu. Sốc và giảm oxy máu có thể gây ra suy thận cấp trước thận làm tăng amoniac trong máu. Các tế bào não có thể bị giảm khả năng chịu thiếu oxy và đễ độc amoniac. + Táo bón: làm cho amoniac, amin và các dẫn xuất độc hại khác tăng trong đường ruột và tiếp xúc lâu dài với niêm mạc đại tràng làm tăng sự hấp thụ chất độc.
26. tăng dị hóa mô làm tăng sản xuất amoniac, mất nước có thể làm trầm trọng thêm do suy thận cấp trước thận, thiếu oxy và tăng thân nhiệt dễ làm tăng độc tính của amoniac với tế bào não. + Hạ đường huyết: Glucose là nguồn cung cấp năng lượng quan trọng của não bộ, hạ đường huyết làm não dễ bị nhiễm độc bởi amoniac, làm độc tính của amoniac tăng lên. + Các yếu tố khác: thuốc an thần, các chất trực tiếp ức chế trung tâm hô hấp, thiếu oxy máu, gây mê và phẫu thuật làm tăng hội chứng não – gan. - Ngộ độc amoniac trên hệ thống thần kinh trung ương: các tế bào não rất nhạy cảm với amoniac. Xơ gan làm tăng lượng amoniac trong máu, shunt cửa – chủ làm tăng amoniac máu. Amoniac máu tăng thấm qua hàng rào máu não làm tăng nồng độ amoniac trong mô não. Amoniac có tác dụng độc hại với tế bào não, làm chuyển hóa năng lượng trong tế bào não bị rối loạn. Amoniac có thể ức chế hoạt động của enzym pyruvate dehydrogenase gây ảnh hưởng đến sự hình thành acetyl-coenzyme A. Mặt khác, quá trình não chuyển hóa amoniac bằng con đường kết hợp amoniac với α-ketoglutaric axit và axit glutamic để tạo thành glutamine, những phản ứng này cần tiêu thụ một số lượng lớn các coenzyme, ATP, α- ketoglutaric axit và axit glutamic. Axit glutaric α-keto là một sản phẩm trung gian quan trọng trong chu trình Krebs để tạo năng lượng, thiếu chất này làm các tế bào não thiếu nguồn cung cấp năng lượng, không thể duy trì chức năng bình thường. Glutamate tham gia dẫn truyền thần kinh của não, thiếu nó làm gia tăng ức chế não[15]. - Amoniac, mercaptan, và axit béo chuỗi ngắn có tác dụng hợp đồng độc tính. Methyl mercaptan được tạo thành do chuyển hóa của methionine trong đường tiêu hóa bởi vi khuẩn, methyl mercaptan và dimethyl sulfoxide gây ra ở động vật thí nghiệm các triệu chứng nhầm lẫn, mất định hướng, bán hôn mê và hôn mê. Tăng nồng độ methionine trong máu ở bệnh nhân xơ gan xảy ra sau khi ăn có thể là cơ chế của bệnh não - gan với hai loại chất chuyển hóa có liên quan.
27. hơi thở của bệnh nhân có thể là methyl, và dimethyl disulfide dễ bay hơi cùng với mùi mercaptan. Ở những bệnh nhân bị bệnh gan nặng, tăng nồng độ methyl mercaptan trong máu thấy bệnh não tăng lên rõ rệt. Axit béo chuỗi ngắn (chủ yếu là hexanoic acid và acid octanoic) là sản phẩm phân hủy của một axit béo chuỗi dài bởi vi khuẩn có thể gây ra bệnh não – gan trong thực nghiệm. Những bệnh nhân bị hội chứng não – gan cũng thấy các acid béo chuỗi ngắn này trong huyết tương và dịch não tủy tăng lên đáng kể. Suy gan ở động vật thí nghiệm, khi sử dụng đơn độc amoniac, mercaptan hay acid béo chuỗi ngắn với lượng thấp không đủ để gây ra hội chứng não - gan, nhưng nếu sử dụng kết hợp, ngay cả khi cùng một liều lượng thấp như trên cũng có thể gây ra các triệu chứng não, do đó một số tác giả đã đề xuất amoniac, mercaptan, acid béo chuỗi ngắn có tác dụng hiệp đồng độc tính trên hệ thống thần kinh trung ương. Tác dụng độc hại hiệp đồng này có thể có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng não – gan. 1.2.4. Thuyết dẫn truyền thần kinh giả [5] Dây thần kinh dẫn truyền xung động thông qua chất dẫn truyền thần kinh. Dẫn truyền thần kinh có hai loại là kích thích và ức chế, cả hai để duy trì cân bằng sinh lý bình thường. Dopamine là chất dẫn truyền thần kinh kích thích, trong khi catecholamine và norepinephrine, acetylcholine, glutamate và aspartate vv, là chất dẫn truyền thần kinh ức chế trong não. Các thực phẩm có axit amin thơm như tyrosin, axit acrylic vv, được các vi khuẩn đường ruột có emzym decarboxylase chuyển thành tyramine và phenylethylamine. Cả hai amin trên, bình thường được enzym monoamine oxidase ở gan phân hủy. Khi suy gan, hai amin này tồn tại trong tuần hoàn và thấm qua hàng rào máu não để vào mô não. Trong não, thông qua vai trò của β-hydroxylase, các amin tương ứng được hình thành là tyramine β- hydroxybutyrate và phenylethanolamine. Cấu trúc hóa học của các amin này gần giống norepinephrine, chúng cạnh tranh với norepinephrine nhưng không
28. dẫn truyền các xung thần kinh, hoặc có tác dụng rất yếu, vì vậy được gọi là chất dẫn truyền thần kinh giả. Khi chất dẫn truyền thần kinh giả được các tế bào não hấp thu và thay thế chất dẫn truyền thần kinh bình thường trong các khớp thần kinh thì rối loạn dẫn truyền thần kinh xảy ra và gây ra sự ức chế vỏ não bất thường, rối loạn ý thức và hôn mê. Cho đến nay, lý thuyết chất dẫn truyền thần kinh giả vẫn chưa được xác nhận đầy đủ. 1.2.5. Thuyết phức hợp thụ thể GABA/BZ [12],[64] Axit γ-aminobutyric (GABA) là chất chủ yếu dẫn truyền thần kinh ức chế vỏ não ở động vật có vú. Các chất này cũng được các vi khuẩn đường ruột sản xuất và được hấp thu vào máu, khi tới gan được gan chuyển hóa. Khi có shunt cửa – chủ và suy gan, chúng có thể vượt qua gan vào hệ tuần hoàn. Trong những năm gần đây, trong suy gan tối cấp và trong thực nghiệm gây suy gan ở động vật có hội chứng não – gan thấy nồng độ chất GABA trong máu tăng. Chất GABA thấm qua hàng rào máu não để vào não. Người ta thấy nồng độ chất GABA ở thụ thể GABA sau khớp thần kinh tăng lên đáng kể. Thụ thể này không chỉ ràng buộc với GABA mà trong các phần khác nhau của bề mặt thụ thể cũng nhạy cảm với thuốc an thần và thuốc chống loạn thần yếu (benzodiazepine, BZs) nên nó được gọi là phức hợp thụ thể GABA/BZ. Cả hai loại thuốc này khi gắn vào thụ thể GABA, có thể thúc đẩy các ion clorua di chuyển vào các neuron sau synap và gây ức chế dẫn truyền thần kinh. Ở bệnh nhân có hội chứng não – gan, trong huyết tương thấy tăng nồng độ GABA tương ứng với mức độ nặng của hội chứng. Một vài bệnh nhân được sử dụng thuốc đối kháng thụ thể GABA, hoặc sử dụng liều thấp thuốc đối kháng thụ thể thuốc an thần trong điều trị thấy các triệu chứng não - gan giảm bớt, điều này được coi là bằng chứng của hội chứng - não gan do tăng chất dẫn truyền thần kinh ức chế (GABA).
29. sự mất cân bằng chuyển hóa amino acid [5] Người ta thấy nồng độ các amino acid thơm trong huyết tương của bệnh nhân xơ gan mất bù như phenylalanine, tyrosine, tryptophan tăng, trong khi các axit amin chuỗi nhánh như valine, leucine, isoleucine giảm. Hiện tượng trên phản ánh quá trình chuyển hóa hai loại axit amin trên bị mất cân bằng. Bình thường acid amin thơm được chuyển hóa trong gan, suy gan làm giảm phân hủy các acid này, do đó nồng độ trong máu của chúng tăng lên. Bình thường, axit amin chuỗi nhánh được tổng hợp chủ yếu trong quá trình chuyển hóa ở gan và ở cơ vân mà không bị phân hủy. Suy gan làm giảm nồng độ các acid amin này trong máu đồng thời một số lượng lớn các axit amin chuỗi nhánh vào các mô cơ, do đó nồng độ trong máu giảm. Các rối loạn trên làm tỉ lệ tính theo mol của axit amin phân nhánh và axit amin thơm giảm thấp (bình thường tỉ lệ này là 3- 3,5/1). Hai loại axit amin này cạnh tranh với nhau và loại trừ nhau để xâm nhập vào não thông qua hàng rào máu não và trao đổi glutamine. Axit amin chuỗi nhánh giảm và gia tăng các axit amin thơm vào não, hơn nữa sự hình thành của các chất dẫn truyền thần kinh giả như đã mô tả trên đây đã gây ra rối loạn và ức chế dẫn truyền thần kinh trong não. Ở bệnh nhân xơ gan, do chuyển hóa trong gan giảm, làm giảm nồng độ albumin huyết tương, gây ra sự gia tăng trong huyết thanh tryptophan. Tryptophan có thể làm gia tăng trong não chất 5 - serotonin, một chất dẫn truyền thần kinh ức chế trong tổ chức thần kinh trung ương do đó hôn mê cũng có thể có liên quan. Arginine, axit glutamic và acid aspartic bản thân chúng hoặc các dẫn xuất của chúng có tác dụng đối kháng với ngộ độc amoniac trong thực nghiệm cho thấy có tác dụng đảo ngược triệu chứng của hội chứng não – gan. Điều này cũng thấy ở bệnh nhân hôn mê gan do xơ gan.
30. mangan Chụp cộng hưởng từ sọ não ở bệnh nhân xơ gan thấy trên hình ảnh T1W trong globus pallidus các tín hiệu tăng do lắng đọng mangan. Mangan thường được gan bài tiết vào túi mật rồi đến đường ruột và sau đó theo phân ra ngoài. Bệnh gan có thể làm mangan không được bài tiết như bình thường mà được đưa vào máu, tích tụ trong não gây độc hại cho não. 1.3. Phân loại bệnh não gan 1.3.1. Bệnh não gan đã được giới thiệu tại Đại hội Tiêu hóa Thế giới 1998 tại Vienna. Theo phân loại này, bệnh não gan được chia theo loại A, B và C tùy thuộc vào nguyên nhân cơ bản. Bảng 1.2. Phân loại bệnh não gan [33],[34] TYPE Biểu hiện Type A BNG ở BN suy gan cấp Type B BNG ở BN có thông nối cửa chủ, không kèm bệnh lý tại gan Type C BNG ở BN xơ gan tiến triển có tăng áp cửa có hoặc không thông nối cửa chủ 1. BNG cơn (Episodic hepatic encephalopathy); - Có yếu tố khởi phát - Tự phát - Tái phát. 2. BNG tồn tại mạn tính (Persistent hepatic encephalopathy): - Nhẹ - Nặng - Phụ thuộc điều trị 3. Bệnh não gan tối thiểu (Minimal hepatic encephalopathy)
31. lâm sàng BNG type c được chia thành 2 thể chính: (1) BNG lâm sàng (Overt hepatic encephalopathy): BNG cơn và BNG tồn tại. (2) BNG tiềm ẩn (Covert hepatic encephalopathy): BNG tối thiểu. 1.3.2. Phân loại Theo hệ thống phân loại West Haven Mức độ nghiêm trọng của bệnh não gan được xếp loại theo tiêu chuẩn West Haven; điều này dựa trên mức độ suy giảm về quyền tự chủ, những thay đổi về ý thức, chức năng trí tuệ, hành vi và sự phụ thuộc vào liệu pháp điều trị [21], [62]: - Giai đoạn 0: + Thay đổi tính cách hoặc hành vi. + Thay đổi trí nhớ, giảm khả năng tập trung, suy giảm chức năng trí tuệ, và phối hợp. + Không có Asterixis (chứng suy tư thế vận động) là bệnh lý biểu hiện bởi sự suy yếu duy trì một tư thế vận động, gây ra bởi sự bất thường chức năng của trung tâm vận động gian não thất phụ trách điều hòa trương lực của các cơ vận động và đối kháng liên quan đến việc duy trì tư thế. Cũng có thể phát hiện asterixis bằng nghiệm pháp viết: Đưa cho bệnh nhân một cây bút và đọc cho bệnh nhân viết, nếu có Astericis thì nét chữ sẽ run. - Giai đoạn 1: + Thiếu nhận thức không đáng kể. + Rút ngắn khả năng chú ý. + Hypersomnia (là loại rối loạn giấc ngủ rất hiếm gặp. Rối loạn Hypersomnia khiến giấc ngủ có thể kéo dài tới 18 tiếng/ngày và kéo dài từ ngày này sang ngày khác, thậm chí cả tuần). Mất ngủ, đảo ngược của mô hình giấc ngủ. + Trầm cảm, khó chịu. Có thể có Asterixis. - Giai đoạn 2:
32. hoặc lãnh đạm. + Mất phương hướng. + Bất lịch sự trong hành vi. + Asterixis biểu hiện rõ. + Tăng trương lực cơ, dấu hiệu Flapping – Tremor (+). + Run gan: để cẳng tay thẳng góc với cánh tay đặt trên mặt giường, thấy bàn tay run, giật nhanh không đều, do rối loạn trương lực cơ nhất là cơ liên đốt. + Buồn ngủ, ngủ lịm, thay đổi tính cách rõ ràng, hành vi không phù hợp, và mất phương hướng liên tục, thường là về thời gian. - Giai đoạn 3: + Ngủ gật nhưng có thể tỉnh được khi kích thích. + Mất định hướng về thời gian và địa điểm, nhầm lẫn, mất trí nhớ. + Thường xuyên giận dữ, không thể hiểu được lời nói. + Dấu hiệu Flapping – Tremor (+) - Giai đoạn 4: + Hôn mê có hoặc không có phản ứng với kích thích đau đớn Bảng 1.3. Phân độ Bệnh não gan [5] Tiêu chuẩn West Haven bao gồm bệnh não gan tối thiểu Hiệp hội quốc tế về bệnh não gan và chuyển hóa nito Mô tả Tiêu chuẩn ứng dụng đề xuất Bàn luận Không tổn thương Không bệnh não gan Được kiểm chứng bình thường Tối thiểu Thể ẩn Biến đổi test tâm thần kinh hay tâm Kết quả bất thường test Không tiêu chuẩn chẩn
33. tâm vận/ chức năng điều hành hay biến đổi sinh lý thần kinh không biến đổi trạng thái tâm thần tâm thần kinh đã chuẩn hóa không biểu hiện lâm sàng đoán thống nhất. Cần tiêu chuẩn riêng và kinh nghiệm. Độ I Giảm nhẹ thức tỉnh Hưng cảm hay lo lắng Giảm tập trung Khó làm tính cộng hay trừ Rối loạn chu kỳ ngủ Dù còn định hướng không gian thời gian, BN suy giảm nhận thức / hành vi so với bình thường khi khám hay theo ghi nhận của người chăm sóc Bất thường lâm sàng không ổn định Độ II Lâm sàng Ngủ gà hay câm lặng Mất định hướng thời gian Thay đổi tính cách Hành vi không phù hợp Loạn thực dụng Mất định hướng thời gian ( ít nhất ba yếu tố sau đây sai: ngày trong tháng, ngày trong tuần, tháng, Triệu chứng lâm sàng thay đổi nhưng có dấu hiệu ổn định
34. hay năm) Độ III Ngủ nhiều hay lơ mơ Đáp ứng với kích thích Lú lẫn Mất định hướng nặng Hành vi kỳ lạ Mất định hướng không gian ( ít nhất 3 yếu tố sau đây sai: đất nước, tỉnh/ thành phố, nơi chốn) Triệu chứng lâm sàng ổn định Độ IV Hôn mê Không đáp ứng kích thích đau 1.3.3. Chẩn đoán bện não gan [49],[71],[73] Không có tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán bệnh não gan, tiêu chuẩn West Haven được sử dụng rất phổ biến để xác định tình trạng tâm thần của bệnh nhân , trong khi đó thang điểm Glassgrow để đánh giá mức độ hôn mê của bệnh nhân . Nói chung để chẩn đoán xác đinh, cần kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng và loại trừ nguyên nhân khác gây rối loạn tri giác ở BN xơ gan. 1.3.3.1. Lâm sàng bệnh não gan [70] Hội chứng não - gan cấp tính và mạn tính Biểu hiện lâm sàng của hội chứng não - gan thường phụ thuộc vào bản chất của bệnh gan ban đầu. Hội chứng não - gan cấp tính thường gặp ở viêm gan tối cấp, hoại tử gan và một tỉ lệ lớn suy gan cấp. Sau một vài ngày khởi phát của bệnh, bệnh nhân đi dần vào tình trạng hôn mê cho đến khi chết, hôn mê có thể không có triệu chứng báo trước.
35. - gan mạn tính chủ yếu là do shunt nối cửa – chủ (portosystemic shunt) được tạo thành tự nhiên do tuần hoàn bàng hệ ở những bệnh nhân bị xơ gan và (hoặc) sau khi phẫu thuật tạo shunt portosystemic. Biểu hiện trạng thái thần kinh từ thờ ơ đến sững sờ, thường tái phát, mạn tính và nếu nặng là tình trạng hôn mê. Hội chứng não – gan cũng thường xảy ra ở người bị xơ gan mà chế độ ăn có nhiều protein, bị chảy máu đường tiêu hóa trên, nhiễm trùng, cổ trướng, sử dụng một số lượng lớn các thuốc lợi tiểu mất kali. Trong giai đoạn cuối của xơ gan, biểu hiện của bệnh não – gan thường khởi đầu từ từ, hôn mê sâu dần và cuối cùng bệnh nhân tử vong. Quan sát những thay đổi chức năng não, có lợi cho chẩn đoán và điều trị sớm. Đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên mức độ thay đổi ý thức, biểu hiện thần kinh và những thay đổi điện não đồ. Bệnh não gan tối thiểu BN xơ gan có lâm sàng bình thường, nhưng có bất thường về nhận thức và/hoặc thay đổi sinh lý thần kinh. BNG tối thiểu được phát hiện qua một số trắc nghiệm tâm thần kinh. Các giai đoạn của hội chứng não – gan Giai đoạn 1: giai đoạn báo trước. Thay đổi nhẹ cá tính và rối loạn hành vi, chẳng hạn như hưng phấn, kích động hoặc sợ hãi, rối loạn hoặc đi tiểu tiện hay đại tiện không tự chủ. Câu trả lời của bệnh nhân vẫn còn chính xác, nhưng phát âm từ không rõ ràng và tương đối chậm, có thể run còn được gọi là run gan hoặc có asterixis,. Bất bình thường điện não đồ (EEG), Giai đoạn này kéo dài vài ngày hoặc vài tuần, triệu chứng đôi khi không rõ ràng, dễ bị bỏ qua. Giai đoạn 2: tiền hôn mê. Ý thức nhầm lẫn, rối loạn giấc ngủ, rối loạn hành vi. Xuất hiện những triệu chứng mất phương hướng và hiểu biết giảm sút, không xác định đúng thời gian, địa điểm và nhầm lẫn khái niệm. Không thể hoàn thành một phép tính đơn giản, không nhận biết được các hình khối đơn giản như các khối xây dựng, ngôi sao năm cánh, dao động con lắc vv. Nói líu lưỡi, rối loạn viết, hành vi bất thường cũng rất phổ biến. Rối loạn thời gian, ngủ ngày, thậm
36. sợ hãi, giận dữ. Bệnh tâm thần được coi là bình thường. Thời gian này ở những bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh quan trọng như tăng phản xạ, tăng trương lực cơ, co cứng cơ cẳng chân và dấu hiệu Babinski dương tính. Giai đoạn này thấy bất thường điện não đồ (EEG). Cử động vô thức có thể xảy ra ở một số bệnh nhân và thất điều. Giai đoạn 3: giai đoạn ngủ. Tinh thần rối loạn, một loạt các dấu hiệu thần kinh kéo dài hoặc tăng trong hầu hết thời gian, bệnh nhân bị hôn mê, nhưng có thể được đánh thức còn gọi tình trạng này là ngủ gà. Trong thời gian thức có thể trả lời câu hỏi, nhưng thường nhầm lẫn và ảo giác. Run vẫn là triệu chứng thường thấy. Tăng trương lực cơ, chân tay bắt chuồn chuồn. Thường có bất thường dạng sóng điện não đồ. Giai đoạn 4: hôn mê. Mất hoàn toàn ý thức, không thể thức dậy khi kích thích. Khó chịu với tư thế kích thích đau và phản ứng, phản xạ gân và cơ tăng. Hôn mê sâu, các phản xạ thay đổi khác nhau, giảm trương lực cơ, có thể có co giật kịch phát, rung giật mắt và tăng thông khí. EEG bất bình thường. Ranh giới của mỗi giai đoạn thường không rõ ràng, biểu hiện lâm sàng các giai đoạn có thể chồng lên nhau. Tiến triển của bệnh có thể cải thiện sau khi điều trị, mức độ cải thiện có thể lùi giai đoạn hoặc thoát hôn mê. Số ít bệnh nhân với hội chứng não - gan mãn tính trong các giai đoạn khác nhau đã có tổn hại hệ thống thần kinh trung ương xảy ra với sự suy giảm tinh thần, mất điều hòa, những biểu hiện tạm thời có thể tồn tại và nó sẽ trở thành vĩnh viễn. Lâm sàng của giai đoạn tiềm ẩn bệnh não – gan: bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng, tham gia vào các hoạt động xã hội bình thường. Trong khi lái xe, có nguy cơ tai nạn giao thông, do đó rất được các nước phương tây coi trọng trong những năm gần đây, về phân loại giai đoạn lâm sàng của bệnh não gan là giai đoạn 0. Tổn thương gan nghiêm trọng thường vàng da rõ ràng, bệnh não - gan, chảy máu tiêu hóa và hơi thở có mùi gan. Bệnh sẽ diễn biến phức tạp bởi một
37. chứng nhiễm trùng, hội chứng gan thận và phù não vv, biểu hiện lâm sàng phức tạp hơn. 1.3.3.2. Cận lâm sàng [70] - Xét nghiệm cho thấy xơ gan tiến triển: Rối loạn tổng hợp và rối loạn sinh hóa gan. - Xét nghiệm nồng độ amoniac máu [23],[46]: Tuy không phải là xét nghiệm để xác định bệnh não gân, nhưng nồng độ NH3 thường xuyên được theo dõi trên lâm sàng. Bình thường nồng độ NH3 trong huyết thanh máu tĩnh mạch lúc đói là 40 ~ 70μg/dl. Amoniac huyết thanh máu tĩnh mạch lúc đói tương đối ổn định và đáng tin cậy. Khoảng 80% BNG có NH3 tăng > 100 mmol/L (ít nhất 2 lần giới hạn trên bình thường). Khi NH3 tăng, có nghĩa là nhiễm độc thần kinh này do NH3 thúc đẩy. Nồng độ NH3 máu không có giá trị chẩn đoán Bệnh não gan, cũng không có chỉ định theo dõi xơ gan tiến triển. Lưu Ý: Một số nguyên nhân gây tăng NH3 không phải bệnh gan: XHTH, sử dụng lợi tiểu, shock, bệnh thận, nhiễm trùng tiểu doproteus (sản xuất urease), shunt cửa chủ (tự phát hay phẫu thuật), rượu, thuốc lá, tập thể dục nặng. - Điện não đồ (EEG): Điện não đồ, chủ yếu phản ánh hoạt động của tế bào thần kinh vỏ não, có thể cho thấy sự chậm lại tiến triển của hoạt động nền và hình thái sóng bất thường. Những tiến bộ gần đây trong phân tích điện não đồ cho phép cung cấp dữ liệu có thể định lượng tốt hơn và nhiều thông tin hơn [39],[53]. EEG không phải là chỉ định có giá trị chẩn đoán, ở một mức độ nhất định có ý nghĩa tiên lượng. Bất thường chiếm 43-100% ở BNG lâm sàng, xảy ra rất sớm, trước khi có rối loạn tâm lý hoặc sinh hóa. Thay đổi nhịp điệu sóng chậm điển hình, chủ yếu là 4-7 lần mỗi phổ của sóng θ, một số cũng xảy ra 1-3 lần mỗi sóng δ. Tình trạng hôn mê xảy ra khi thấy đồng thời trên cả hai mặt biến động cao đối xứng của sóng δ. - Test kiểm tra nối số A &B [30].
38. test kiểm tra trí thông minh sẽ giúp cho chẩn đoán sớm bệnh não - gan hữu ích nhất. Trong test này, các số được sắp xếp một cách tùy ý và phải được kết nối với nhau một cách nhanh nhất có thể theo đúng trình tự của chúng bằng cách sử dụng một cây bút chì để nối một đường thẳng giữa chúng. Trong test này người hoàn toàn khỏe mạnh có thể hoàn thành nối số trong vòng chưa đầy 30 giây. Nếu như thực hiện việc này kéo dài trên 30 giây, rất có thể bị bệnh não gan tiềm ẩn Bảng 1.4. Lượng giá test nối số A [30] Thời gian yêu cầu Giai đoạn hôn mê gan Dưới 30 giây Không bị 31 đến 50 giây 0 - I 51 đến 80 giây I - II 81 đến 120 giây II - III Buộc chấm dứt III - Chẩn đoán hình ảnh: Bệnh nhân bị bệnh gan cấp tính, hình ảnh CTscan sọ não và MRI sọ não thấy phù não. Bệnh nhân bị bệnh gan mạn tính có thể thấy mức độ khác nhau của teo não. Ngoài ra, chụp cộng hưởng từ sọ não ở bệnh nhân xơ gan được hiển thị T1W trong globus pallidus thấy tăng tín hiệu nhiễm độc mangan tính. Loại trừ nguyên nhân khác gây rối loạn tri giác xảy ra ở BN xơ gan - Cũng có thể xem là chẩn đoán phân biệt. - Bất thường tâm thần kinh xảy ra ở BN xơ gan, không liên quan đến BNG: - Bệnh não do chuyển hóa: Hạ đường huyết, rối loạn điện giải, thiếu oxy, tăng thán khí, hội chứng u rê huyết cao, nhiễm ceton acid. - Bệnh não do độc tố: Rượu (hội chứng cai rượu, ngộ độc rượu, hội chứng Wemicke Korsakoff), thuốc tâm thần, salicylate, kim loại nặng. - Tốn thương tại não: Xuất huyết não, nhồi máu não, áp xe não hay u não.
39. bệnh não gan [14],[75] Các phác đồ dùng để điều trị cho bệnh nhân bị não gan bắt đầu từ năm 1970, nhưng nhiều nghiên cứu trong thiết kế của họ có sai sót. Hầu hết các nghiên cứu đều thiếu các định nghĩa chuẩn và thang điểm của bệnh não gan, bao gồm cỡ mẫu nhỏ và hiếm khi sử dụng nhóm chứng giả dược. Mặc dù những hạn chế mà nghiên cứu đã tìm ra rằng việc loại bỏ ammonia khỏi cơ thể là rất quan trọng đối với việc điều trị HE, các bác sỹ lâm sàng vẫn áp dụng rộng rãi [76]. 1.3.4.1. Phác đồ điều trị bệnh não gan. Điều trị các nguyên nhân gây ra Một trong những khía cạnh quan trọng nhất trong việc điều trị bệnh não gan là nhanh chóng công nhận và điều trị các nguyên nhân gây ra chứ không phải giả định về sự suy giảm chức năng của tế bào gan. Fessel và các đồng nghiệp đã chứng minh rằng bệnh não gan là do các yếu tố đảo ngược gây ra trên 80% bệnh nhân. Các yếu tố này gồm táo bón, nhiễm trùng, hạ kali huyết, xuất huyết tiêu hóa, tăng lượng protein, thuốc an thần. Do đó, xác định và hiệu chỉnh các yếu tố có thể có lợi trong điều trị hầu hết các giai đoạn HE [54]. 1.3.4.2. Điều trị dựa vào giả thuyết NH3 Chế độ ăn [28] Không có bằng chứng đáng kể nào chứng minh việc hạn chế protein trong số các bệnh nhân xơ gan. Do đó một chế độ ăn kiêng với khoảng từ 1 đến 1,5 g protein / kg trọng lượng cơ thể mỗi ngày có thể an toàn cho bệnh nhân mắc bệnh não gan. Cordoba và các đồng nghiệp đã chứng minh rằng chế độ mà có giới hạn protein không cải thiện bệnh não gan ở bệnh nhân xơ gan [28]. Các nguồn cung cấp protein có thể rất quan trọng trong việc kiểm soát bệnh não gan, Bianchi trình bày trong một thử nghiệm chéo ngẫu nhiên rằng các protein thực vật cao hơn các protein có nguồn gốc động vật [21]. Theo một quy luật chung, những bệnh nhân đang tiến triển bệnh não gan từ chế độ ăn protein có nguồn gốc động vật đòi hỏi phải thay thế một chế độ ăn uống cân bằng với protein thực vật và chế độ ăn nhiều chất xơ [29]. Lactulose
40. là các disaccharides không hấp thu được qua đường tiêu hóa. Chúng được cho là làm giảm sự tạo thành ammonia bởi vi khuẩn, làm cho ammonia không thể hấp thụ được bằng cách biến đổi nó thành các ion ammonium (NH4 +) và làm tăng quá trình chuyển hóa qua đường ruột. Als- Nielsen và các cộng sự đã chứng minh trong một nghiên cứu tổng lactulose và lactitol có hiệu quả hơn giả dược trong điều trị bệnh não gan [16], tuy nhiên không chỉ ra được hiệu quả về tỉ lệ sống sót. Prasad và các cộng sự nghiên cứu trên 61 bệnh nhân cho thấy lactulose cải thiện chức năng nhận thức và chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khoẻ ở những bệnh nhân bị bệnh não gan tối thiểu [59],[79]. Morgan và các đồng nghiệp cho thấy lactitol có thể dung nạp tốt hơn và tạo ra ít tác dụng phụ hơn lactulose [50]. Tác dụng phụ của lactulose và lactitol bao gồm khả năng bị tiêu chảy, đầy hơi và buồn nôn. Trong suy gan cấp , không rõ liệu lactulose có lợi. Tác dụng phụ có thể tăng lên và có thể gây trở ngại cho việc cấy ghép gan nếu cần [35],[57]. Điều trị bằng kháng sinh Rifamicin là kháng sinh đường uống và có độ hấp thu dưới 0,4%. Được cục quản lý thực phẩm - dược phẩm Mỹ (FDA) xác nhận để điều trị bệnh não gan. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng, những bệnh nhân sử dụng Rifamicin trong 6 tháng có khả năng bảo vệ các giai đoạn lâm sàng của bệnh não gan ( giảm 58% nguy cơ, P<0,0001) [82]. Việc sử dụng rifaximin được chứng minh là tốt hơn so với lactulose/lactitol ở các bệnh nhân từ mức độ vừa cho đến nặng [20] Neomycin, Neomycin là thuốc kháng sinh được FDA chấp thuận và cấp để điều trị bệnh gan cấp tính, không phải mạn tính. Neomycin đã được sử dụng trên lâm sàng trong rất nhiều năm để điều trị bệnh não gan. Conn và các đồng nghiệp nghiên cứu trên 33 bệnh nhân thấy rằng hiệu quả của Neomycin giống như lactose [27]. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu ngẫu nhiên của Strauss, neomycin được cho là không tốt hơn so với giả dược ở 39 bệnh nhân với bênh não gan [69]. Neomycin được cho là hấp thu kém, việc sử dụng lâu dài có thể dẫn đến độc tính thận và độc tính mắt.
41. là thuốc kháng sinh được FDA chấp nhận để điều trị bệnh não gan. Trong nghiên cứu của Morgan chỉ ra rằng hiệu quả điều trị của Metronidazole giống như Neomycin. Việc sử dụng dài ngày có thể dẫn đến các tác dụng phụ như rối loạn tiêu hóa và ngộ độc thần kinh [51]. Phối hợp điều trị giữa Disaccharide và kháng sinh Sự phối hợp điều trị giữa 2 loại này được sử dụng rất khó đê điều trị bệnh não gan, do thiếu dữ liệu lâm sàng. Mantry và các đồng nghiệp đã chỉ ra rằng số lần nhập viện và thời gian nằm viện được rút ngắn cho những bệnh nhân được điều trị kết hợp so với những người dùng lactulose. Các nghiên cứu cần được bổ sung thêm để nghiên cứu thêm về lợi ích điều trị phối hợp [27],[69]. Thuốc L- ornithine L- aspatate [45],[58]. L Ornithine-L Aspartate là một muối ổn định của hai axit amin được sử dụng để điều trị bệnh não gan. L- ornithine L-aspartate có liên quan đến sự trao đổi chất của ammonia và gan qua chu trình urê và tổng hợp glutamine [66], [88], [90]. L- ornithine L- aspartate có ở cả dạng đường ruột và đường tiêu hóa và đã được sử dụng để tăng cường sự chuyển hoá của amoniac qua cả hai đường. Trong một nghiên cứu trên 126 bệnh nhân bị xơ gan và bệnh gan mãn tính nhẹ, một liều ornithine-aspartate hàng ngày ở 20 g tiêm tĩnh mạch trong một tuần dẫn đến nồng độ amoniac huyết thanh thấp hơn và giảm bệnh não gan so với giả dược [34],[48]. Trong một thử nghiệm nhỏ hơn, việc sử dụng L- ornithine L-aspartate trong 2 tuần cho kết quả là giảm nồng độ ammonia huyết thanh sau ăn và sự cải thiện đáng kể về tình trạng tinh thần và chức năng nhận thức ở những bệnh nhân có bệnh não mãn tính và bệnh não gan tối thiểu khi so sánh với giả dược. Ngoại trừ rối loại tiêu hóa nhẹ, chưa có nghiên cứu nào chỉ ra rằng L- ornithine L- aspartate có tác dụng phụ. Ghép gan. Cho đến nay ghép gan vẫn là biện pháp hoàn hảo nhất trong điều trị xơ gan và hội chứng não gan, tuy nhiên thiếu nguồn tạng hiến là chi phí cao là trở ngại chính đối với phương pháp này.
42. đồ tiếp cận chẩn đoán và xử trí bệnh não gan [2], [56].
43. cứu trong và ngoài nước Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu về bệnh não gan và đã tìm ra nhiều loại thuốc trong điều trị nhằm kéo dài tuổi thọ cho người bệnh. Năm 1997, nghiên cứu về kết quả điều trị LOLA trên 126 bệnh nhân xơ gan có bệnh não gan. Bằng cách pha truyền tĩnh mạch 20g LOLA với 250 ml Dung dịch Fructose, truyền trong 4 tiếng, và kéo dài trong vòng 7 ngày. Kết quả có cải thiện đáng kể về tình trạng ý thức, thời gian test nối số (NCT- A) và ammoniac máu tĩnh mạch [45]. Năm 2011, một nghiên cứu thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên so sánh Lactulose, probiotic, LOLA trong điều trị bệnh não gan tối thiểu (MHE) thấy rằng thuốc cải thiện đáng kể MHE và chất lượng cuộc sống ở những bệnh nhân bệnh gan mãn tính [48].
44. VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Nội Tiêu hóa bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong thời gian nghiên cứu được lựa chọn tham gia vào quá trình nghiên cứu theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sau: 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh - Tuổi từ 18 trở lên, - Tự nguyện và đồng ý tham gia nghiên cứu theo thiết kế, - Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan có biểu hiện bệnh não gan (dựa trên triệu chứng lâm sàng, tăng NH3 ≥ 56 µmol/l, thời gian thử Test nối số A > 30 giây, và phân loại West Haven), - Được điều trị đồng thời kết hợp thuốc Lactulose (30-120mg/ngày) và LOLA (10-20 gam/ngày), - Tuân thủ và phối hợp theo đúng phác đồ điều trị - Bệnh nhân có khả năng đọc, hiểu, và giao tiếp bằng tiếng việt. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh não gan mức độ nặng (Tiêu chuẩn West Haven độ III hoặc IV, Test nối số trên 120 giây). - Rối loạn tâm thần kinh do các bệnh lý khác: động kinh, hạ đường huyết, bệnh lý thực thể tại não, rối loạn loạn thần cấp do các nguyên nhân khác như dùng thuốc hoặc rượu. 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu: khoa nội tiêu hoá BVTW Thái Nguyên - Thời gian nghiên cứu: tháng 01/2017 đến tháng 08/2018. 2.3. Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu tiến cứu
45. nghiên cứu mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt ngang - Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu có chủ đích. - Công thức tính cỡ mẫu: n= Z2 1-α/2p (1-p)/d2 = (1,96)2 * (0,3)*(0,7)/(0,05)2 = 81. P: tỷ lệ ước tính: Được lấy theo nghiên cứu trước đó là 30 %. • d : độ chính xác tuyệt đối mong muốn (confident limit around the point estimate), thường lấy = 0.05 (5%) • Z : Z score tương ứng với mức ý nghĩa thống kê mong muốn, thường lấy 95% - 95% CI, 2-side test Z = 1.96. Cỡ mẫu tính được là n= 81. - Cách lấy mẫu: Bệnh nhân vào khoa Nội Tiêu hóa điều trị và được chẩn đoán là xơ gan có bệnh não gan đã điều trị tại bệnh viện trong khoảng thời gian tiến hành nghiên cứu năm. Quá trình lấy số liệu được tiến hành tại Khoa Nội tiêu hóa của bệnh viện. Sau khi làm sạch mẫu dựa vào tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, loại những bệnh nhân không đạt yêu cầu và thu được 84 bệnh nhân tham gia vào quá trình nghiên cứu. Mỗi bệnh nhân chỉ lấy 01 lần vào viện, nếu ra viện, vào lại sẽ không lấy lần sau. 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu 2.4.1. Các thông tin chung - Tuổi - Giới - Nghề nghiệp - Trình độ văn hóa - Nơi ở - Tiền sử:  Xơ gan  Viêm gan  Viêm gan virus B, C
46. Xuất huyết đường tiêu hoá. 2.4.2. Các chỉ tiêu về lâm sàng * Cơ năng: - Có XHTH - Tỉnh táo - Hôn mê. * Thực thể: - Sốt - Vàng da - Phù, mức độ - Gan to - Lách to - Cổ trướng tự do, mức độ - Tuần hoàn bàng hệ - Thiếu máu. 2.4.3. Các chỉ tiêu cận lâm sàng - Công thức máu: Hb; đếm tiểu cầu - HbsAg - Anti HCV - Albumin máu - Bilirubin toàn phần máu - Đánh giá mức độ xơ gan theo phân loại của Child- Pugh - Fibrinogen máu - Prothrombin - APTT máu - Nồng độ NH3
47. tố liên quan đến kết quả điều trị - Các yếu tố về đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới tính, trình độ văn hóa, thu nhập liên quan đến kết quả điều trị (Test nối số A, tiêu chuẩn West-Haven và nồng độ NH3 ≥ 56 µmol/l). - Các yếu về tiền sử uống rượu, nguyên nhân xơ gan, mức độ xơ gan theo Child-Pugh và biến chứng XHTH liên quan đến kết quả điều trị (Test nối số A, tiêu chuẩn West-Haven và nồng độ NH3 ≥ 56 µmol/l). 2.4.5. Các test dùng trong nghiên cứu - Phân loại xơ gan theo Child-Pugh (Bảng 1) - Test nối số A (Bảng 1.4): Độ 0: từ 30 đến 50 s; Độ I: từ 51 đến 120s; Độ II: trên 120s. - Phân loại theo West-Haven (Bảng 1.3): Tình trạng ý thức chia 5 mức độ: Mức 0:Bình thường hoàn toàn; Mức 1: Quá vui hoặc lo âu hoặc rối loạn giấc ngủ kiểu đảo ngược, giảm khả năng tập trung khi nói chuyện; Mức 2: Thờ ơ, giảm định hướng không gian thời gian; Mức 3: Lơ mơ, mất định hướng nói chung, nhầm lẫn; Mức 4: hôn mê. - Dấu hiêu run tay: Xác định có run tay hay không. Mức 0: Bình thường; Mức 1: run tay rất nhẹ, lúc có, lúc không; Mức 2 run tay vừa: xác định được run tay, Flapping Tremor (FT) lúc có, lúc không; Mức 3: tăng trương lực cơ rõ, có dấu hiệu FT thường xuyên; Mức 4 hôn mê không khám run tay được. 2.4.6. Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu - Máy đo huyết áp - Bơm kim tiêm nhựa sử dụng 1 lần, ống nghiệm - Đồng hồ bấm giây, bông cồn, ête, giấy thấm, dầu Silicon - Huyết học: Công thức máu được thực hiện bằng máy huyết học tự động Cell-Dyn 3700 (23 thông số), Cell-Dyn 3200 (22 thông số) của hãng Abbott và Beckman coulter LH 780 analyzer của hãng Olympus có khả năng nhận diện tế bào đến 95%, giúp hạn chế tăng hay giảm tiểu cầu giả tạo.
48. được đo bằng máy Beckman coulter AU 2700/ISE của hãng Olympus. - Máy siêu âm: Máy TOSHIBA S.SA- 550A, đầu dò tần số 3,5 - 5 MHz đánh giá tình trạng biểu mô tế bào gan, các tổn thương khác của gan. - Máy nội soi: Máy nội soi ống mền đồng bộ cửa sổ thẳng nhãn hiệu Olympus XQ- 40 và các phụ kiện nội soi. - Thuốc và cách sử dụng trong nghiên cứu * Luctulose Biệt dược: Duphalac 10g (Mỗi gói chứa 15 ml xiro lactulose lactulose = 10g lactulose. Công ty: Abboth Biologicals B.V (The Netherlands, Hà Lan) Liều sử dụng: 15 ml xiro lactulose mỗi 1- 2 giờ cho đến khi đi tiêu ít nhất 2 lần mỗi ngày. Sau đó, liều lượng được điều chỉnh để duy trì hai đến ba lần đi tiêu mỗi ngày. (Uống) Thuốc được FDA công nhận * L- ornithine Biệt dược: Hepa- Merz Công ty: Merz Pharma, Germany. Liều sử dụng:10- 20g / ngày, Pha truyền tĩnh mạch trong 4 tiếng. Thuốc được FDA công nhận 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu 2.5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm sinh hoá biểu hiện bằng hai hội chứng: hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. * Hội chứng suy tế bào gan: - Mệt mỏi, chán ăn, chậm tiêu, đau tức bụng - Vàng da, niêm mạc dưới lưỡi, củng mạc mắt vàng
49. lòng bàn tay son - Xuất huyết dưới da, niêm mạc, thường sảy ra sau tiêm truyền hoặc va chạm - Phù hai chi dưới, phù trắng mềm, ấn lõm - Hội chứng não gan - Albumin trong máu giảm - Bilirubin trong máu tăng - Glubulin trong máu tăng tỷ lệ A/G đảo ngược - Tỷ lệ prothrombin máu giảm. - Nồng độ NH3 * Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: - Cổ trướng tự do, dịch thấm - Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ: những tĩnh mạch thành bụng, giãn tĩnh mạch thực quản, tuần hoàn bàng hệ - Lách to. 2.5.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán có bệnh não gan - Theo tiêu chuẩn West Haven (Bảng 1.5) - Phối hợp với bảng điểm Glasgrow (Bảng 1.6) khi bệnh nhân có hôn mê gan - Theo kết quả Test nối số A (Bảng 1.7) - Nồng độ NH3 tăng ≥ 56 µmol/l 2.5.3. Lâm sàng * Hỏi bệnh (Biểu mẫu 1) + Hỏi kỹ về các triệu chứng mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, giảm chức năng lao động, xuất huyết tiêu hoá, về tiền sử bệnh có viêm gan từ trước không, có tiền sử được chẩn đoán là xơ gan phải vào viện lần nào chưa, sốt rét, hoặc có các bệnh về đường mật. Tiền sử bệnh nhân có dùng thuốc corticoid, aspirin hoặc
50. có bệnh đái tháo đường, suy tim, xơ gan, K gan trước khi vào viện không để chọn hoặc loại trừ bệnh nhân đưa vào đối tượng nghiên cứu. + Hỏi người bệnh có nghiện rượu: khi một bệnh nhân uống trên 40g rượu mỗi ngày và uống liên tục trên 5 năm mới được coi là nghiện rượu + Xuất huyết đường tiêu hoá: Tiền sử được căn cứ vào lời kể của BN, người nhà hoặc có giấy tờ y tế liên quan. * Khám lâm sàng (Biểu mẫu 2) Khám kỹ để tìm dấu hiệu tiền hôn mê gan, đánh giá tình trạng tinh thần, khám cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, lách to, vàng da, tình trạng dinh dưỡng để bổ xung cho hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế bào gan: + Xuất huyết đường tiêu hoá: nôn máu hoặc ỉa phân đen được thầy thuốc chứng kiến. + Thay đổi về ý thức: Dựa vào tiêu chí West Haven và phối hợp thang điểm Glasgow khi bệnh nhân có biểu hiện hôn mê: + Tỉnh táo: Glasgow 14-15 điểm + Hôn mê: Glasgow <14 chia 3 mức độ: + Nhẹ: Glasgow ≥ 13 điểm + Trung bình: Glasgow từ 9 đến 12 điểm + Nặng: Glasgow ≤ 8 điểm
51. loại mức độ Bệnh não gan theo West Haven Tiêu chuẩn West Haven bao gồm bệnh não gan tối thiểu Hiệp hội quốc tế về bệnh não gan và chuyển hóa nito Mô tả Tiêu chuẩn ứng dụng đề xuất Bàn luận Không tổn thương Không bệnh não gan Được kiểm chứng bình thường Tối thiểu Thể ẩn Biến đổi test tâm thần kinh hay tâm thần trên khía cạnh tâm vận/ chức năng điều hành hay biến đổi sinh lý thần kinh không biến đổi trạng thái tâm thần Kết quả bất thường test tâm thần kinh đã chuẩn hóa không biểu hiện lâm sàng Không tiêu chuẩn chẩn đoán thống nhất. Cần tiêu chuẩn riêng và kinh nghiệm. Độ I Giảm nhẹ thức tỉnh Hưng cảm hay lo lắng Giảm tập trung Dù còn định hướng không gian thời gian, BN suy giảm nhận thức / hành Bất thường lâm sàng không ổn định
52. hay trừ Rối loạn chu kỳ ngủ vi so với bình thường khi khám hay theo ghi nhận của người chăm sóc Độ II Lâm sàng Ngủ gà hay câm lặng Mất định hướng thời gian Thay đổi tính cách Hành vi không phù hợp Loạn thực dụng Run vẫy Mất định hướng thời gian ( ít nhất ba yếu tố sau đây sai: ngày trong tháng, ngày trong tuần, tháng, mùa hay năm) Triệu chứng lâm sàng thay đổi nhưng có dấu hiệu ổn định Độ III Ngủ nhiều hay lơ mơ Đáp ứng với kích thích Lú lẫn Mất định hướng nặng Hành vi kỳ lạ Mất định hướng không gian ( ít nhất 3 yếu tố sau đây sai: đất nước, tỉnh/ thành phố, nơi chốn) Triệu chứng lâm sàng ổn định Độ IV Hôn mê Không đáp ứng kích thích đau
53. hôn mê Glasgow THANG HÔN MÊ GLASGOW Mở hai mắt Tự nhiên 4 Khi gọi ( mở mắt) 3 Khi bị đau (cấu mở) 2 Không mở 1 Đáp ứng bằng lời Mạch lạc ( trả lời đúng) 5 Lú lẫn (trả lời không đúng) 4 Không thích hợp (không rõ nói gì) 3 Không hiểu được (kêu rên) 2 Không nói 1 Đáp ứng bằng vận động Vâng lời ( bảo làm đúng) 6 Đinh hướng (cấu gạt đúng) 5 Tránh (cấu gạt không đúng) 4 Gập cứng 3 Duỗi cứng 2 Không đáp ứng 1 + Vàng da: khám + Phù, mức độ: khám phù + Gan to: khám và siêu âm, chỉ tính có gan to hoặc không (định tính) + Lách to: khám và siêu âm, chỉ tính có lách to hoặc không (định tính) + Cổ trướng tự do, mức độ: khám + Tuần hoàn bàng hệ: khám + Thiếu máu: khám Kiểm tra Test nối số A (Biểu mẫu 4)
54. tỉnh / mê của bệnh nhân xơ gan (Test nối số A) [6], [37] Test nối số được sử dụng để hỗ trợ đắc lực cho việc chẩn đoán bệnh não gan tiềm ẩn. Trong test này, các số được sắp xếp một cách tùy ý và phải được kết nối với nhau một cách nhanh nhất có thể theo đúng trình tự của chúng bằng cách sử dụng một cây bút chì để nối một đường thẳng giữa chúng. Trong test này người hoàn toàn khỏe mạnh có thể hoàn thành nối số trong vòng chưa đầy 30 giây. Nếu như thực hiện việc này kéo dài trên 30 giây, rất có thể bị bệnh não gan tiềm ẩn. Tiến hành thực hiện test nối số (biểu mẫu 3). 2.5.4. Xét nghiệm (Biểu mẫu 3) Các xét nghiệm sinh hoá và huyết học được làm tại khoa Sinh hoá, Huyết học Bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên, các chỉ số xét nghiệm như sau: - Bilirubin toàn phần (TP): bình thường: <17μmol/l, gọi là tăng khi Bilirubin TP>18μmol/l. - Xét nghiệm HBsAg được làm trên máy Photometer 4010 của Đức. - Xét nghiệm anti HCV được làm trên máy Photometer 4010 của Đức. - Albumin: bình thường: 4,5-5,5 g/l, gọi là giảm khi Albumin<35g/l. - Tiểu cầu: đếm số lượng tiểu cầu trên một máy chuyên dụng đếm tiểu cầu: bình thường từ 150-400G/l, giảm khi tiểu cầu<150G/l, chảy máu xảy ra khi số lượng tiểu cầu giảm nặng <50G/l. Khi tiểu cầu chỉ còn 10G/l thì hầu hết bệnh nhân sẽ tử vong. - Thời gian APTT (Activated partial thromboplastin time): Là thời gian thromboplastin từng phần được hoạt hoá, trước đây hay gọi là thời gian Cephalin-Caolin, thời gian APTT được tính theo thời gian đông của huyết tương nghèo tiểu cầu (do ly tâm máu với tốc độ nhanh) đã được chống đông bằng Natri citrat, sau khi cho lại calxi và cephalin (chất này có tính năng giống yếu tố tiểu cầu 3), kaolin (để hoạt hoá tức thời và hoàn toàn yếu tố tiếp
55. xét nghiệm đánh giá các yếu tố đông máu theo con đường nội sinh, trừ yếu tố tiểu cầu 3. Bình thường APTT: 30-40 giây. APTT được coi là kéo dài khi trị số này dài hơn so với chứng 8-9 giây. Hiệu lực chống đông máu đạt được khi thấy kéo dài gấp 1,5 đến 2 lần. - Fibrinogen: bình thường 2-4 g/l, coi là giảm khi fibrinogen <2g/l. - Thời gian prothombin (PT): Người ta sử dụng thời gian prothrombin (PT) để thăm dò toàn bộ yếu tố đông máu ngoại sinh (yếu tố II, V, VII và X). Nguyên lý: PT là xét nghiệm đánh giá quá trình đông của huyết tương bằng cách cho vào đó 1 lượng thromboplastin tổ chức và một nồng độ canxi tối ưu, bình thường từ 10-14 giây, PT kéo dài khi trị số này dài hơn so với chứng >4 giây, tương ứng với tỷ lệ prothrombin từ 80-100% (giảm khi PT<70%). + Amoniac (NH3) máu tĩnh mạch: Giá trị bình thường 14,7 – 55,3 micromol/ L.(Tăng khi ammoniac máu trên 56 micromol/L). Siêu âm gan Máy TOSHIBA S.SA- 550A, đầu dò tần số 3,5-5 MHz Đánh giá cấu trúc gan và các tổn thương khác của gan. gan to (cắt dọc: gan phải >16cm, gan trái >8cm), cấu trúc nhu mô gan có thô, bờ gan đều hay không đều, lách có to). Nội soi thực quản, dạ dày tá tràng bằng ống mền Nội soi thực quản- dạ dày- tá tràng để đánh giá mức độ giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch phình vị. Có nhiều cách phân loại giãn tĩnh mạch thực quản, cách phân loại của hội nội soi Nhật Bản được áp dụng khá phổ biến: + Độ 0: không giãn. + Độ I: búi giãn nhỏ, biến mất khi bơm hơi căng.
56. các búi giãn tĩnh mạch trung bình, không biến mất khi bơm hơi, đường kính búi giãn 1/3 lòng thực quản, hầu như không còn niêm mạc lành giữa các búi giãn. + Độ III: các búi tĩnh mạch giãn to, đường kính >1/3 lòng thực quản, hầu như không còn niêm mạc lành giữa các búi giãn. + Độ IV: giãn tĩnh mạch chiếm hầu hết khẩu kính thực quản, niêm mạc lở loét. 2.5.5. Đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc Bệnh nhân đáp ứng với điều trị đánh giá thông qua việc cải thiện các triệu chứng lâm sàng (tình trạng ý thức theo West Haven,hết dấu hiệu run tay, các triệu chứng bệnh xơ gan có cải thiện) và cận lâm sàng ( NH3 giảm); Test nối số A ( bệnh nhân thực hiện được). 2.6. Xử lý số liệu Số liệu nghiên cứu được xử lý bằng các thuật toán thống kê ứng dụng trong Y học, sử dụng trên phần mềm SPSS 17.0
57. thiết kế nghiên cứu Sơ đồ 2: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu + Điều trị bằng LOLA 10 -20 g + Nacl 0,9% (TM/4h/ngày) + Lactulose 30– 120 ml/uống/ngày + Thuốc kháng sinh phối hợp ngày N = 84 bệnh nhân xơ gan Test nối số A West Haven Xét nghiệm cận lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Lúc vào viện Test nối số A West Haven Xét nghiệm cận lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Lúc vào viện Lúc vào viện Lúc vào viện Sau điều trị Xơ gan có biểu hiện não gan So sánh, Nhận xét
58. trong nghiên cứu Đề tài nhằm mục đích đánh giá hiệu quả điều trị bệnh não gan bằng thuốc LOLA và Lactulose trong điều trị bệnh nhân xơ gan có biến chứng bệnh não gan. Các bước tiến hành nằm trong quy trình thường quy khi tiếp nhận và xử trí một bệnh nhân bệnh não gan. Bệnh nhân được giải thích rõ rang về lợi ích và nguy cơ của việc chấp nhận tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu thông qua bản cam kết. Nếu không tham gia vẫn được chăm sóc và điều trị bình thường theo phác đồ của bệnh viện. Kết quả nghiên cứu sẽ đóng góp kinh nghiệm trong hoạt động khám chữa và chăm sóc người bệnh, cải thiện tỷ lệ tử vong và gánh nặng bệnh tật. Đề cương nghiên cứu được hội đồng khoa học của Trường Đại học Y dược Thái Nguyên thông qua trước khi tiến hành.
59. NGHIÊN CỨU 3.1. Một số đặc điểm chung Tổng số bệnh nhân nghiên cứu: 84 bệnh nhân Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu Giới Nam Nữ Tổng cộng Tuổi n % n % n % ≤ 40 8 9,5 0 0 8 9,5 41-50 35 41,7 0 0 35 41,7 51-60 32 38,1 1 1,2 33 39,3 ≥ 61 8 9,5 0 0 8 9,5 Tổng cộng 83 98,8 1 1,2 84 100 Nhận xét: + Tỷ lệ các nhóm tuổi mắc bệnh với tỷ lệ khác nhau, tuổi 41-50 gặp nhiều nhất 41,7% trong đó nữ không gặp. Tiếp theo đến nhóm tuổi 51-60 chiếm 38,1 %, trong đó nữ chiếm rất ít 1,2%. Nhóm tuổi gặp ít hơn là nhóm trên 61 và 31- 40 cùng chiếm tỷ lệ là 9,5 %.
60. điểm về văn hóa, nơi ở và thu nhập Đặc điểm n Tỷ lệ % Trình độ văn hóa Cấp 2 4 5,9 Cấp 3 56 82,4 Đại học trở lên 8 11,8 Nơi ở Thành thị 21 30,9 Nông thôn 47 69,1 Thu nhập (VND/tháng) Không 47 55,9 < 1 triệu 2 2,3 =1 đến < 3 triệu 9 10,7 =3 đến < 5 triệu 10 11,9 ≥ 5 triệu 16 19,2 Nhận xét: + Đa số bệnh nhân có trình độ văn hóa cấp 3 chiếm 82,4%, tiếp theo trình độ đại học trở lên và cấp 2 chiếm tỷ lệ rất thấp, lần lượt là 11,8 và 5,9%. + Tỷ lệ bệnh nhân sống tại thành thị là 30,9 %, còn lại đa số sống ở khu vực nông thôn 69,1%. + Bệnh nhân không có thu nhập chiếm 69,1 %, tiếp theo thu nhập từ 3 đến 5 triệu chiếm 14,7%. Tiếp theo từ 1 đến 3 triệu chiếm 13,2 %. Rất ít bệnh nhân có thu nhập dưới 1 triệu (2%).
61. điểm về các thuốc dùng phối hợp và các bệnh kèm theo Đặc điểm n Tỷ lệ % Dùng kháng sinh (Metronidazol) Có 43 63,2 Không 25 36,8 Bổ gan Có 62 91,2 Không 6 8,8 Các bệnh kèm theo Viêm phổi/Phế quản 6 8,8 Thiếu máu 1 1,5 Các bệnh khác 20 29,4 Không bị bệnh 41 60,3 Nhận xét: + Tỷ lệ bệnh nhân có dùng thuốc kháng sinh kèm theo là 63,2% + Đa số bệnh nhân có sử dụng thuốc bổ gan 91,2% và không kèm theo thuốc bổ rất ít chiếm có 8,8%. + Bệnh nhân bị xơ gan có hội chứng não gan không có bệnh kèm theo chiếm 60,3%, thiếu máu chiếm tỷ lệ khá thấp chỉ 1,5%. Trong khi đó viêm phổi/phế quản và các bệnh khác lần lượt là 8,8% và 29,4%.

Baẳng điểm đánh giá hội chứng não gan

Bài Viết Liên Quan

Quảng Cáo

Có thể bạn quan tâm

Toplist được quan tâm

Quảng cáo

Xem Nhiều

Quảng cáo

Chúng tôi

Điều khoản

Trợ giúp

Mạng xã hội