Có giấy chuyển viện bảo hiểm có thanh toán năm 2024

(LSVN) - Theo quy định hiện nay, có được thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT) nếu xuất trình được đầy đủ thủ tục khám chữa bệnh nhưng lại không có giấy chuyển tuyến không?

Ảnh minh họa.

Theo BHXH TP. Hà Nội cho biết, tại Điều 6, Thông tư số 30/2020/TT-BYT ngày 31/12/2020 của Bộ Y tế Quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT quy định các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT đúng tuyến bao gồm:

- Người tham gia BHYT trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc;

- Người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh.

Tại khoản 15, Điều 1, Luật BHYT số 46/2014/QH13 Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT đã sửa đổi, bổ sung Điều 22 như sau:

Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng theo tỉ lệ như sau:

- Tại bệnh viện tuyến Trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú;

- Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh (cả KCB ngoại trú và nội trú).

Như vậy, theo quy định trên, người có đăng ký BHYT tự ý chuyển tuyến từ huyện lên tuyến Trung ương mà không có giấy chuyển tuyến được quỹ BHYT thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú.

Theo khoản 1 Điều 2 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 quy định: "Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện". Có thể hiểu rằng, bảo hiểm y tế là loại hình bảo hiểm phục vụ mục đích chăm sóc sức khỏe cộng đồng.

Người mua bảo hiểm y tế sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí (tùy theo quy định) khi thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe,…tại các bệnh viện trên toàn quốc. Tuy nhiên, nhiều người vẫn chưa biết làm thủ tục thanh toán viện phí BHYT như thế nào?. Tìm hiểu ngay trong bài viết sau!

BHYT giúp nâng cao phúc lợi chăm sóc sức khỏe cho người dân

1. Thủ Tục Thanh Toán Viện Phí BHYT

Điều 14 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC quy định các trường hợp cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh với người tham gia bảo hiểm y tế như sau:

1. “Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
2. Khám bệnh, chữa bệnh không đúng thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định tại Điều 8 Thông tư này.”

Điều 8 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Để được thanh toán viện phí BHYT, trước hết bạn cần kiểm tra bản thân có nằm trong các trường hợp được chi trả hay không.

Nếu thuộc diện được chi trả, thủ tục thanh toán viện phí bảo hiểm y tế của bạn sẽ bao gồm các giấy tờ sau:

• Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT lập theo mẫu do BHXH Việt Nam ban hành;
• Thẻ BHYT (có giá trị trong thời gian đi khám chữa bệnh);
• Giấy tờ tùy thân có hình;
• Giấy ra viện;
• Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan).

Các thông tin cụ thể hơn như sau:

1. “Người tham gia BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.
2. Trẻ em dưới 6 tuổi đến khám bệnh, chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ BHYT. Trường hợp không xuất trình thẻ BHYT vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT nhưng phải xuất trình giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở y tế và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại Khoản 2 Điều 13 Thông tư này và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.
3. Người tham gia BHYT trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT do tổ chức Bảo hiểm xã hội nơi tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ cấp và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.
4. Người đã hiến bộ phận cơ thể đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này. Trường hợp phải điều trị ngay sau khi hiến mà chưa có thẻ BHYT vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT; thủ trưởng cơ sở y tế nơi lấy bộ phận cơ thể và người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại Khoản 3 Điều 13 Thông tư này và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.
5. Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia BHYT phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này và giấy chuyển tuyến theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
6. Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở y tế làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh như trường hợp khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến quy định.Đối với cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT, khi người bệnh ra viện, cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp cho người bệnh các giấy tờ xác nhận tình trạng bệnh lý, các chứng từ hợp lệ liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh thanh toán với tổ chức Bảo hiểm xã hội theo quy định tại các Điều 14, 15 và Điều 16 Thông tư này.
7. Người tham gia BHYT đến khám lại theo giấy hẹn của bác sỹ tại cơ sở y tế tuyến trên không qua cơ sở y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này và giấy hẹn khám lại. Mỗi giấy hẹn khám lại chỉ có giá trị sử dụng một lần theo thời gian ghi trong giấy hẹn. Căn cứ vào tình trạng bệnh và yêu cầu chuyên môn khi người bệnh đến khám lại, bác sỹ quyết định việc tiếp tục hẹn khám lại cho người bệnh.
8. Người tham gia BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh mà không phải trong tình trạng cấp cứu trong thời gian đi công tác; làm việc lưu động; đi học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này và một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản sao): giấy công tác, quyết định cử đi học, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú.
9. Cơ sở y tế, tổ chức Bảo hiểm xã hội không được quy định thêm thủ tục hành chính trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT, ngoài các thủ tục quy định tại Điều này. Trường hợp cơ sở y tế, tổ chức Bảo hiểm xã hội cần sao chụp thẻ BHYT, giấy chuyển viện, các giấy tờ liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh để phục vụ cho công tác quản lý thì phải tự sao chụp, không được yêu cầu người bệnh sao chụp hoặc chi trả cho khoản chi phí này.”

2. Mức Thanh Toán BHYT

Về mức thanh toán BHYT, trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế có trong hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT theo quy định:

• Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
• Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú;
• Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có trong hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

Thì sẽ được thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT, tuy nhiên không vượt quá mức quy định tại phụ lục 04 ban hành kèm theo Thông tư nêu trên. Loại hình khám bệnh, chữa bệnhTuyến chuyên môn kỹ thuậtMức thanh toán tối đa cho một đợt khám bệnh, chữa bệnh (đồng)Nội trúCơ sở y tế tuyến huyện và tương đương500.000Cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương đương1.200.000Cơ sở y tế tuyến trung ương và tương đương3.600.000

Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán, cơ quan bảo hiểm phải hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho người bệnh. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Trên đây là hướng dẫn chi tiết thủ tục thanh toán viện phí BHYT. Chi trả viện phí là một trong những quyền lợi lớn nhất khi mua bảo hiểm. Nó giúp bạn vượt qua các khó khăn tài chính (nếu có) khi phải đối mặt với bệnh tật, thương tích. Do đó, hãy tham gia bảo hiểm ngay hôm nay!