Agep là gì
|
( Acute generalized exanthematous pustulosis – AGEP) Show 1. ĐẠI CƯƠNGPhát ban mụn mủ lan tỏa cấp tính là bệnh ít gặp, biểu hiện là phát nhiều mụn mủ vô trùng trên nền da đỏ không ở vị trí nang lông. Khoảng 90% các trường hợp AGEP là do thuốc, thường là kháng sinh ( nhóm – ß – lactam, nhóm macrolide), thuốc chẹn kênh calci, thuốc chống sốt rét. Bệnh xuất hiện sau khi sử dụng thuốc nhiều giờ đến nhiều ngày và tự thoái lui sau một đến hai tuần ngừng thuốc. Tỷ lệ mắc bệnh hàng năm khoảng 1 – 5/1 triệu dân. Bệnh có thể gặp ở cả hai giới các lứa tuổi nhưng gặp nhiều ở người trưởng thành. 2. CĂN NGUYÊN VÀ SINH BỆNH HỌC2.1. Căn nguyên Do thuốc thường gặp nhất, chiếm khoảng 90% các trường hợp. Bất kỳ loại thuốc nào cũng có thể gây biểu hiện AGEP nhưng thường gặp các thuốc kháng sinh, chống sốt rét tổng hợp và chẹn kênh calci. – Do nhiễm virus ( Parvovirus B19, Cytomeglovirus, Coxsackievirus B4, Epsteinbarvirus,…), nhiễm vi khuẩn ( M.pneumoniae), nhiễm ký sinh trùng. – Do các nguyên nhân khác: nhện cắn, xạ trị,… – Không rõ nguyên nhân. 2.2. Sinh bệnh học Cơ chế bệnh sinh của AGEP được xếp vào dị ứng thuốc typ IV theo phân loại của Gell – Coombs. Phản ứng xảy ra qua 3 pha.
Xem thêm: Bài 3: Bệnh Pemphigus Kháng nguyên từ thuốc được trình diện cho tế bào TCD8 qua phân tử MHC lớp I cà TCD4 qua phân tử MHC lớp II ở hạch lympho. Các tế bào này sau khi được mẫn cảm di chuyển đến da ( thượng bì và trung bì). Các tế bào TCD8 đã mẫn cảm gây độc tố tế bào làm hủy hoại tế bào sừng, làm xuất hiện mụn nước ở lớp sừng.
Tế bào TCD4 đã mẫn cảm giải phóng ra lượng lớn CXCL8 và GM – CSF, trong đó CXCL8 là chất gây hóa ứng động BCĐNTT còn GM – CSF làm giảm chết BCĐNTT theo chương trình. Cả hai cơ chế đều làm tăng BCĐNTT tại tổn thương và xuất hiện mụn trên lâm sàng. Ngoài ra, Th17 cũng được cho là có vai trò hoạt hóa và di tản BCĐNTT trong AGEP. Bệnh có thể liên quan đến yếu tố gen. Đột biến gen IL36RN mã hóa cho chất đối kháng thị thể IL36 làm tăng IL36 dẫn đến tăng sản xuất các cytokin tiền viêm IL-6, IL-8, IL-1α, IL-1ß được thấy trong cả vảy nến thể mủ và AGEP. 3. LÂM SÀNGMụn mủ thường xuất hiện sau khi sử dụng thuốc vài giờ đến vài ngày, phát triển nhanh và lan tỏa. Đặc điểm của mụn mủ là nhỏ như đầu đinh ghim ( 1- 5 mm), không ở vị trí nang lông trên nền da đỏ, phù nề. Các mụn mủ thường xuất hiện dầu tiên ở mặt và các nếp gấp sau đó lan nhanh đến các chi và thân mình. Tuy nhiên cũng có một số trường hợp tổn thương khu trú. Xem thêm: Bài 83: Bệnh lupus ban đỏ Các tổn thương khác có thể gặp là phù mặt, xuất huyết ( đặc biệt ở cẳng chân ), hình bia bắn không điển hình, mụn nước, bọng nước, trợt da với dấu hiệu Nikolsky dương tính. Các biểu hiện này dễ gây nhầm lẫn với hội chứng Stevens – Johnson hay hoại tử thượng bì nhiễm độc. Tổn thương niêm mạc ít gặp, chiếm khoảng 20% và thường nhẹ, hay gặp ở miệng, môi. Triệu chứng tăng cơ năng chủ yếu là cảm giác rát bỏng và ngứa tại tổn thương. Sốt trên 38ºC hầu như luôn gặp ở pha cấp. Một số trường hợp có thể thấy sưng đau hạch ngoại vi. Bệnh tự giảm dần sau 1 – 2 tuần ( trung bình 4 – 10 ngày ) sau khi dừng thuốc là tác nhân gây bệnh mà không cần điều trị gì. Bệnh nhân hết sốt, các mụn mủ khô, bong vảy mỏng. Tiên lượng bệnh tốt nhưng có thể gặp biến chứng nhiễm trùng thứ phát gây nguy hiểm tính mạng ở bệnh nhân già, thể trạng kém. 4. CẬN LÂM SÀNG4.1. Mô bệnh học Hình ảnh mô bệnh học của bệnh AGEP là xốp bào dưới lớp sừng và/ hoặc mụn mủ trong thượng bì. Có thể gặp hoại tử tế bào sừng, phù nhú trung bì, thâm nhiễm viêm quanh mạch với nhiều bạch cầu trung tính và ít bạch cầu ưa acid. Không thấy các hình ảnh của vảy nến thể mủ như tăng gai, giãn rộng của các nhú bì. Xem thêm: Bài 82: Lichen xơ teo 4.2. Các xét nghiệm khác – Công thức máu: tăng số lượng bạch cầu trong đó chủ yếu tăng bạch cầu trung tính ( > 7G/L), có thể thấy tăng nhẹ bạch cầu ưa acid. – Test áp: được thực hiện với các thuốc nghi ngờ sau 6 tuần khi bệnh thoái lui hoàn toàn. Test dương tính biểu hiện bằng mụn mủ trên nền da đỏ tại vị trí áp giúp khẳng định nguyên nhân. Test âm tính không có giá trị loại trừ thuốc nghi ngờ. – Một số xét nghiệm khác có thể sử dụng trong nghiên cứu để xác định nguyên nhân như: phân hủy tế bào mast, ức chế di tản đại thực bào, phân triển lympho bào,… (Tài liệu được biên soạn bởi BS. Phạm Thị Hoa của Bộ môn Da liễu, trường Đại học Y Hà Nội). Dị ứng thuốc là phản ứng quá mức, bất thường, có hại cho người bệnh khi dùng hoặc tiếp xúc với thuốc (sự kết hợp dị nguyên với kháng thể dị ứng hoặc lymoho bào mẫn cảm) do đã có giai đoạn mẫn cảm. Dị ứng thuốc thường không phụ thuộc vào liều lượng, có tính mẫn cảm chéo, với một số triệu chứng và hội chứng lâm sàng đặc trưng, thường có biểu hiện ngoài da và ngứa. Nếu dùng lại thuốc đã gây dị ứng thì phản ứng dị ứng sẽ xảy ra nặng hơn và có thể tử vong. Biểu hiện lâm sàng của dị ứng thuốcI. Phân loại dị ứng thuốc theo lâm sàng:– Các phản ứng dị ứng thuốc nhanh: xảy ra trong vòng 1 giờ sau lần dùng thuốc cuối cùng, biểu hiện lâm sàng là mày đay, phù mạch, viêm mũi dị ứng, co thắt phế quản và sốc phản vệ. – Các phản ứng dị ứng muộn xảy ra hơn 1 giờ sau lần dùng thuốc cuối cùng. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là ban dạng dát sẩn, mày đay, phù mạch, hồng ban nhiễm sắc dạng cố định, hồng ban đa dạng, đỏ da toàn thân, viêm da bong vảy, hội chứng AGEP (ban dạng mụn mủ cấp tính), DRESS (Hội chứng dị ứng thuốc có tăng bạch cầu ái toan, hội chứng Stevens-Johnson và hội chứng hoại tử tiêu thượng bì nhiễm độc (hội chứng Lyell). Bảng 1: Các biểu hiện lâm sàng thường gặp của dị ứng thuốc
II. Một số hội chứng dị ứng thuốc1. Sốc phản vệ (SPV)– Nhiều loại thuốc có thể gây SPV, thường gặp là kháng sinh, huyết thanh, NSAID, thuốc gây tê gây mê… – SPV là tai biến dị ứng nghiêm trọng nhất, dễ gây tử vong. Biểu hiện lâm sàng của SPV thƣờng đột ngột sau khi dùng thuốc từ vài giây đến 20-30 phút, đạt đỉnh cao khoảng 1 giờ, khởi đầu bằng cảm giác lạ thường (bồn chồn, hoảng hốt, sợ chết…). Sau đó là sự xuất hiện đột ngột các triệu chứng ở một hoặc nhiều cơ quan như tim mạch, hô hấp, tiêu hoá, da…với những biểu hiện: mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt hoặc không đo được; nghẹt thở, tắc thở; mày đay, ngứa toàn thân; đau quặn bụng, ỉa đái không tự chủ và có thể tử vong sau ít phút. >> Xem thêm Cách phát hiện dị ứng thuốc kịp thời và cách điều trị 2. Mề đayCác loại thuốc đều có thể gây mề đay, hay gặp nhất là: kháng sinh, huyết thanh, vắc xin, NSAID… Mề đay thường là biểu hiện hay gặp và ban đầu của phần lớn các trường hợp dị ứng thuốc. Sau khi dùng thuốc vài phút, chậm có thể hàng ngày, người bệnh có cảm giác nóng bừng, râm ran một vài chỗ trên da như côn trùng đốt, sau đó xuất hiện những sẩn phù màu hồng hoặc đỏ đường kính vài milimet đến vài centimet, ranh giới rõ, mật độ chắc, hình tròn hoặc bầu dục, xuất hiện ở nhiều nơi, có thể chỉ khu trú ở đầu, mặt cổ, tứ chi hoặc toàn thân. Ngứa là cảm giác khó chịu nhất, xuất hiện sớm, thường làm người bệnh mất ngủ, càng gãi càng làm sẩn to nhanh hoặc xuất hiện những sẩn phù khác. Đôi khi kèm theo có khó thở, đau bụng, đau khớp, chóng mặt, buồn nôn, sốt cao. Mề đay dễ tái phát trong thời gian ngắn, ban vừa mất đi đã xuất hiện trở lại. 3. Phù mạch dị ứng (phù Quincke)Các nguyên nhân thường gặp là: kháng sinh, huyết thanh, NSAID.. Thuật ngữ phù Quincke hiện nay ít dùng, phù mạch dị ứng thường xuất hiện nhanh sau khi dùng thuốc vài phút, vài giờ hoặc hàng ngày. Biểu hiện ở da và tổ chức dưới da của người bệnh có từng đám sưng nề, đường kính từ 2 – 10cm, thường xuất hiện ở những vùng da có tổ chức lỏng lẻo: môi, cổ, quanh mắt, bụng, bộ phận sinh dục… Nếu phù mạch ở gần mắt, làm mắt híp lại, ở môi làm môi sưng to biến dạng, màu sắc của phù mạch bình thường hoặc hồng nhạt, đôi khi phối hợp với mày đay. Trường hợp phù mạch ở họng, thanh quản, người bệnh có thể nghẹt thở; ở ruột, dạ dày, gây nôn, buồn nôn, đau quặn bụng; ở não, gây đau đầu, lồi mắt, động kinh; ở tử cung gây đau bụng, ra máu âm đạo giống doạ sẩy thai ở phụ nữ có thai… 4. Chứng mất bạch cầu hạt– Thường gây ra do các thuốc sulfamid, penicillin liều cao, streptomycin, chloramphenicol, pyramidon, analgin, thuốc kháng giáp trạng tổng hợp… – Bệnh cảnh lâm sàng điển hình: sốt cao đột ngột, sức khoẻ giảm sút nhanh, loét hoại tử niêm mạc mắt, miệng, họng, cơ quan sinh dục; viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm khuẩn huyết, dễ dẫn tới tử vong. 5. Bệnh huyết thanh– Chủ yếu gây ra do tiêm huyết thanh hoặc các protein dị thể như ACTH, insulin…hoặc một số loại thuốc nhƣ sulfamid, penicillin, thuốc chống lao (PAS, isoniazid, streptomycin), griseofulvin, phenylbutazon, bacbituric và tetracyclin (oxytetracyclin). – Bệnh xuất hiện từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 14 sau khi dùng thuốc, người bệnh mệt mỏi, mất ngủ, buồn nôn, mày đay, đau khớp, sưng nhiều hạch, sốt cao 38 – 39 độ C, gan to. Nếu phát hiện kịp thời, ngừng ngay thuốc, các triệu chứng trên sẽ mất dần. 6. Viêm da dị ứng tiếp xúc– Viêm da dị ứng tiếp xúc thường do thuốc và hoá chất gây ra chủ yếu là thuốc bôi và mỹ phẩm – Viêm da dị ứng tiếp xúc thực chất là chàm (eczema), thương tổn cơ bản là mụn nước kèm theo có ngứa và tiến triển qua nhiều giai đoạn. Bệnh thường xảy ra ít giờ sau tiếp xúc với thuốc, biểu hiện ngứa dữ dội, nổi ban đỏ, mụn nước, phù nề ở chỗ tiếp xúc với thuốc. 7. Đỏ da toàn thân– Thường gây ra do các thuốc như penicillin, ampicillin, streptomycin, sulfamid, chloramphenicol, tetracyclin, các thuốc an thần, NSAIDs… – Đỏ da toàn thân là tình trạng đỏ da diện rộng trên ≥ 90% diện tích cơ thể hoặc toàn thân như tôm luộc, gồm 2 giai đoạn: đỏ da và bong vẩy trắng. Bệnh xuất hiện 2-3 ngày, trung bình 6-7 ngày, đôi khi 2-3 tuần lễ sau khi dùng thuốc. Người bệnh ngứa khắp người, sốt cao, rối loạn tiêu hoá, nổi ban và tiến triển thành đỏ da toàn thân, trên da có vẩy trắng, kích thước không đều, các kẽ tay kẽ chân nứt chảy nƣớc vàng, đôi khi bội nhiễm có mủ. 8. Hồng ban nút– Thường gây ra do các thuốc penicillin, ampicillin, sulfamid… – Hồng ban nút hay xuất hiện sau dùng thuốc 2 – 3 ngày, biểu hiện sốt cao, đau mỏi toàn thân, xuất hiện nhiều nút to nhỏ nổi lên mặt da, nhẵn đỏ, ấn đau, vị trí ở giữa trung bì và hạ bì, tập trung nhiều ở mặt duỗi của các chi, đôi khi xuất hiện trên thân mình và ở mặt, lui dần sau một vài tuần, chuyển màu giống ban xuất huyết. 9. Hồng ban nhiễm sắc cố định– Thường gây ra do tetracyclin, aspirin, phenylbutazol, bacbituric… – Bệnh xuất hiện vài giờ hoặc vài ngày sau khi dùng thuốc. Người bệnh sốt nhẹ, mệt mỏi, trên da xuất hiện nhiều ban màu sẫm ở tứ chi, thân mình, môi và sẽ xuất hiện ở chính vị trí đó nếu những lần sau lại dùng thuốc đó. 10. Ban dạng mụn mủ cấp tính (AGEP)– Có thể gây ra do các thuốc sulfamid, terbinafin, quinolon, hydroxychloroquin, diltiazem, pristinamycin, ampicillin, amoxicillin… – AGEP là thể dị ứng hiếm gặp (~ 1:100 000 ngƣời bệnh điều trị), 90% gây ra do thuốc. Dấu hiệu lâm sàng quan trọng là sự xuất hiện nhanh của rất nhiều mụn mủ vô khuẩn rải rác trên da, thƣờng 3 đến 5 ngày sau dùng thuốc. Người bệnh có biểu hiện sốt, tăng bạch cầu trong máu, đôi khi có tăng bạch cầu ái toan, nhưng không tổn thương các niêm mạc. 11. Phản ứng dị ứng thuốc toàn thể có tăng bạch cầu ái toan (DRESS hoặc DiHS)– Thường gây ra do sulfamid, phenobarbital, sulfasalazin, carbamazepin, phenytoin, dapson, allopurinol, diltiazem, oxicam, NSAIDs, Atenolol, muối vàng, azathioprin, isoniazid, captopril, ethambutol, doxycyclin… – Là một thể dị ứng thuốc nặng, có tỉ lệ tử vong cao. Biểu hiện lâm sàng với các triệu chứng: mệt mỏi, sốt cao 39-40 độ C, viêm họng, nổi hạch, ban đỏ và tổn thương nội tạng, thường xuất hiện 1 đến 8 tuần sau khi tiếp xúc với thuốc. Khoảng 50% người bệnh có biểu hiện viêm gan, 30% ngƣời bệnh tăng BC ái toan, 10% viêm thận và khoảng 10% viêm phổi, đôi khi có rụng tóc. 11. Hồng ban đa dạng– Thường gây ra do các thuốc sulfamid, antipirin, tetracyclin, phenolbarbital… – Biểu hiện với hội chứng nổi ban đỏ, sẩn, mụn nước, bọng nước, thường có ban hình bia bắn, tiến triển cấp tính. Bệnh bắt đầu một vài ngày sau khi dùng thuốc, sốt nhẹ, mệt mỏi, đau khớp, sau 2 -3 ngày xuất hiện ban sẩn, có thể có mụn nước và bọng nước nếu là “thể hoàn toàn trên da”. “Thể cấp tính” khi người bệnh sốt cao, rét run, đau lưng, đau khớp, phát ban có bọng nước tập trung thành từng đám, sau lan ra toàn thân, niêm mạc, miệng.  12. Hội chứng Stevens – Johnson– Nguyên nhân thường gặp là penicillin, streptomycin, tetracyclin, sulfamid chậm, thuốc chống co giật, thuốc an thần, NSAIDs… – Đặc trưng của hội chứng này là loét các hốc tự nhiên (số lượng thường trên 2 hốc, hay gặp ở mắt và miệng) và có nhiều dạng tổn thương da thường là bọng nước, diện tích da tổn thương < 10% diện tích da cơ thể.. Sau khi dùng thuốc vài giờ đến hàng tuần, ngƣời bệnh thấy mệt mỏi, ngứa khắp người, có cảm giác nóng ran, sốt cao, nổi ban đỏ, bọng nước trên da, các hốc tự nhiên (mắt, miệng, họng, bộ phận sinh dục) dẫn tới viêm loét, hoại tử niêm mạc các hốc này, có thể kèm theo tổn thương gan thận, thể nặng có thể gây tử vong. >> Xem thêm Nghiên cứu lâm sàng về Hội chứng Steven – Johnson 13. Hội chứng Lyell – Hội chứng hoại tử tiêu thượng bì nhiễm độc– Thường gây ra do sulfamid chậm, penicillin, ampicillin, streptomycin, tetracyclin, analgin, phenacetin, thuốc chống động kinh,… – Là tình trạng nhiễm độc hoại tử da nghiêm trọng nhất, đặc trưng bởi dấu hiệu Nikolski dương tính (dễ tuột da), tỷ lệ tử vong cao. Bệnh diễn biến vài giờ đến vài tuần sau khi dùng thuốc, người bệnh cảm thấy mệt mỏi, bàng hoàng, mất ngủ, sốt cao, trên da xuất hiện các mảng đỏ, đôi khi có các chấm xuất huyết, vài ngày sau, có khi sớm hơn, lớp thƣợng bì tách khỏi da, khẽ động tới là trợt ra từng mảng. Diện tích da tổn thương > 30% diện tích da cơ thể. Cùng với tổn thương da có thể viêm gan, thận, tình trạng người bệnh thường rất nặng, nhanh dẫn tới tử vong. |
