Hướng dẫn ghi phiếu chức năng sống năm 2024
|
Hồ sơ người bệnh là các giấy tờ có liên quan đến quá trình điều trị của người bệnh tại một cơ sở y tế trong thời gian nằm viện, mỗi loại có nội dung và tầm quan trọng riêng của nó. Hồ sơ được ghi chép đầy đủ, chính xác, có hệ thống sẽ giúp cho công tác chẩn đoán, điều trị, chăm sóc, nghiên cứu khoa học và đào tạo đạt kết quả cao, nó cũng giúp cho việc đánh giá chất lượng về điều trị, tinh thần trách nhiệm và khả năng của cán bộ. Vì vậy mỗi nhân viên y tế cần phải hiểu và thực hiện tốt việc sử dụng và ghi chép hồ sơ. Show
Trên thế giới ở các nước phát triển, mỗi người bệnh đều có hồ sơ theo dõi điều dưỡng riêng, song song với hồ sơ bệnh án điều trị. Các thông tin trong hồ sơ điều dưỡng được lưu trữ theo hệ thống và được bác sĩ thường xuyên sử dụng để hỗ trợ công tác điều trị, theo dõi hàng ngày. Viện ghi chép của điều dưỡng trong hồ sơ bệnh án tại Việt Nam cho đến thời điểm hiện tại chưa thống nhất được về nội dung, phương pháp ghi chép, Hàng ngày điều dưỡng mất khá nhiều thời gian trong việc ghi chép hồ sơ điều dưỡng. Tuy nhiên những thông tin ghi chép trong hồ sơ chăm sóc hầu như ít đem lại giá trị, việc ghi chép mang tính hình thức và đối phó. Trong các trường đào tạo điều dưỡng tại Việt Nam, kể cả những trường đào tạo trình độ từ đại học đến trung học, việc đào tạo, hướng dẫn ghi chép hồ sơ điều dưỡng nói chung, ghi chép phiếu chăm sóc nói riêng chưa được đầu tư, kể cả về mặt nội dung, thời gian và chưa có sự thống nhất về cách thức ghi chép. Tài liệu chăm sóc người bệnh trong hồ sơ bệnh án gồm: Phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu chăm sóc người bệnh và một số biểu mẫu khác theo Quyết định số 4069/QĐ-BYT do bệnh viện quy định. Tài liệu chăm sóc người bệnh trong hồ sơ bệnh án phải bảo đảm các yêu cầu: Ghi các thông tin về người bệnh chính xác và khách quan và thống nhất thông tin về công tác chăm sóc người bệnh của điều dưỡng viên, hộ sinh viên và của bác sĩ điều trị. Những khác biệt trong nhận định, theo dõi và đánh giá tình trạng người bệnh phải được kịp thời trao đổi và thống nhất giữa những người trực tiếp chăm sóc, điều trị người bệnh. Tầm quan trọng và trách nhiệm của điều dưỡng trong ghi chép phiếu theo dõi, chăm sóc người bệnh.Tầm quan trọng của hồ sơ điều dưỡngCung cấp bằng chứng pháp lý. Tài liệu thông tin giữa các thành viên trong đội, nhóm chăm sóc và điều trị Cung cấp tài liệu nghiên cứu y học và chăm sóc NB. Cung cấp tài liệu học tập cho học sinh, sinh viên y khoa, SVĐD. Bằng chứng đánh giá hoạt động chăm sóc, tinh thần trách nhiệm, khả năng của điều dưỡng. Trách nhiệm của điều dưỡng trong ghi chép phiếu theo dõi, chăm sóc người bệnhThực hiện các quy chế quản lý, lưu giữ hồ sơ bệnh án theo quy định tại Khoản 3 Điều 59 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh Bộ Y tế. Bảo mật thông tin trong hồ sơ bệnh án và phiếu chăm sóc của người bệnh. Ghi chép hồ sơ điều dưỡng bảo đảm tính khách quan, chính xác, đầy đủ và kịp thời diễn biến bệnh và các can thiệp điều dưỡng. Sử dụng các dữ liệu thu thập được về tình trạng sức khoẻ người bệnh làm cơ sở để xây dựng chính sách và tạo thuận lợi cho việc chăm sóc người bệnh. Nguyên tắc chung Tất cả hồ sơ cần ghi rõ ràng, chữ viết dễ đọc, dễ xem. Mỗi bệnh viện có thể có những quy định riêng nhưng đều phải tuân theo những nguyên tắc chung. Nguyên tắc sử dụng và ghi chép hồ sơ Tất cả các tiêu đề trong hồ sơ phải được ghi chép chính xác, hoàn chỉnh (họ tên người bệnh, địa chỉ, khoa điều trị). Chỉ ghi vào hồ sơ những công việc điều trị chăm sóc thuốc men do chính mình thực hiện. Chỉ sao chép những chỉ định dùng thuốc và điều trị của bác sĩ khi đã được ghi vào hồ sơ người bệnh. Tất cả các thông số theo dõi phải được ghi vào phiếu theo dõi người bệnh hàng ngày, mô tả tình trạng người bệnh càng cụ thể càng tốt. Không ghi những câu văn chung chung (bình thường, không có gì phàn nàn…). Cần có những nhận xét, so sánh về sự tiến triển của người bệnh sáng, chiều trong ngày. Người bệnh nặng, người bệnh sau mổ cần có phiếu theo dõi đặc biệt liên tục suốt 24 giờ. Chỉ dùng ký hiệu chữ viết tắt phổ thông khi thật cần thiết. Người bệnh từ chối sự chăm sóc cần ghi rõ lý do từ chối. Người bệnh mổ hay làm các thủ thuật phải có giấy cam đoan của người bệnh hoặc thân nhân, có chữ ký ghi rõ họ tên và địa chỉ. Nguyên tắc bảo quản hồ sơ. Trong trường hợp phải sao chép lại hồ sơ (do bị hỏng, rách) phải dán kèm bản gốc vào cuối hồ sơ để đảm bảo tính hợp pháp. Tất cả hồ sơ người bệnh phải được bảo quản chu đáo. Trong thời gian người bệnh điều trị, hồ sơ người bệnh phải được giữ gìn cẩn thận sạch sẽ, đầy đủ, sắp xếp theo thứ tự không để thất lạc, nhầm lẫn, phải dán lại theo quy định và được để trong một cặp hồ sơ riêng có ghi rõ: họ tên, tuổi người bệnh, số giường, buồng khoa. Không để người bệnh tự xem hồ sơ của bản thân và của người khác. Phải giữ bí mật về tình hình bệnh tật và những điều có tính cách riêng tư của người bệnh. Sau khi làm xong thủ tục xuất viện phải giữ đầy đủ hồ sơ bệnh án của người bệnh về phòng kế hoạch tổng hợp để lưu trữ. Hồ sơ điều dưỡng và cách ghi hồ sơHồ sơ điều dưỡngHồ sơ chăm sóc người bệnh của điều dưỡng. Phiếu theo dõi chức năng sống. Phiếu chăm sóc. Phiếu theo dõi truyền dịch, thuốc tiêm và thuốc uống. Phiếu theo dõi người bệnh sau mổ 24h đầu. Bảng theo dõi sử dụng hàng tiêu hao Phiếu công khai thuốc. Phiếu theo dõi truyền máu. Một số mẫu phiếu theo tính chất chuyên khoa. Theo dõi và ghi hồ sơ điều dưỡngPhiếu theo dõi chức năng sống Dùng kết hợp với bảng theo dõi chăm sóc người bệnh hoặc kế hoạch chăm sóc. Thủ tục hành chính: Ðiều dưỡng viên khi tiếp nhận người bệnh vào viện, mỗi bệnh án kèm theo một phiếu theo dõi chức năng sống, người điều dưỡng phải ghi đầy đủ vào các phần: bệnh viện, khoa, phòng, giường, họ tên người bệnh, tuổi, giới, chẩn đoán. Cách ghi và kẻ trên bảng: Thời gian: Ghi rõ ngày, tháng, sáng, chiều hoặc theo giờ Mạch: Dùng ký hiệu dấu chấm màu đỏ (.) trên biểu đồ, đường nối dao động giữa 2 lần đo mạch dùng bút màu đỏ. Nhiệt độ: Dùng ký hiệu dấu chấm màu xanh (.) trên biểu đồ, đường nối dao động giữa 2 lần đo nhiệt độ dùng bút màu xanh. Nhịp thở, huyết áp: dùng bút màu xanh ghi các chỉ số vào biểu đồ. Các theo dõi khác: ghi vào sáu dòng trống dưới biểu đồ mạch, nhiệt tùy theo y lệnh theo dõi và tính chất người bệnh và ghi rõ thêm. Ðiều dưỡng viên ghi tên sau khi đã thực hiện đầy đủ các mục trên. Không khoanh tròn cột mạch, nhiệt độ. Lưu ý: Ngoài những thông số theo dõi trong bảng, trong những trường hợp cần thiết, điều dưỡng viên theo dõi người bệnh phải mô tả vào phiếu chăm sóc những dấu hiệu, triệu chứng, những diễn biến bất thường hoặc làm rõ thêm các thông số đã ghi trong bảng. Phiếu chăm sóc người bệnh Mục đích sử dụng phiếu chăm sóc Là phiếu dùng để ghi diễn biến của người bệnh về chăm sóc, xử trí và thực hiện các y lệnh về điều trị của điều dưỡng. Là phiếu để thực hiện thông tin giữa các ĐD và giữa điều dưỡng với bác sĩ điều trị. Là tài liệu pháp lý để xem xét đánh giá trách nhiệm trong phạm vi chức năng và nhiệm vụ của điều dưỡng. Nguyên tắc ghi Ghi kịp thời: ngay sau khi theo dõi, chăm sóc hoặc xử trí cho người bệnh. Thông tin ngắn gọn, chính xác, rõ ràng, dễ đọc, dễ xem, không trùng lập giữa các phiếu: chỉ ghi những thông tin trong phạm vi nhiệm vụ của điều dưỡng. Không ghi trùng lập thông tin: các thông tin đã ghi trên các phiếu (phiếu theo dõi chức năng sống…) sẽ không ghi lại trên phiếu này. – Kiểm tra lại ngay hoặc trao đổi ngay với bác sĩ điều trị, nếu điều dưỡng phát hiện có những thông tin khác biệt với nhận xét của bác sĩ. Hết ngày kẻ ngang, ghi tiếp. Hướng dẫn ghi phiếu chăm sóc: Mỗi lần ghi vào phiếu: Ghi ngày, giờ, phút tại thời điểm điều dưỡng theo dõi hoặc chăm sóc (cột 1, 2). Cột 3 (theo dõi diễn biến/dự kiến chăm sóc): Ghi diễn biến và nhu cầu chăm sóc của người bệnh, kể cả những than phiền kiến nghị. Đây chính là phần ghi nhận định điều dưỡng và kế hoạch can thiệp Điều dưỡng. Ghi phân cấp chăm sóc. Đối với những người bệnh chăm sóc cấp I, II ghi những diễn biến của người bệnh theo thứ tự ưu tiên các vấn đề khó khăn trước mắt của người bệnh mà người điều dưỡng nhận định được khi theo dõi, chăm sóc hoặc theo y lệnh của bác sĩ. Đối với người bệnh chăm sóc cấp III, ghi tối thiểu 1 lần trong ngày và khi cần. Cột 4 (thực hiện y lệnh/chăm sóc và đánh giá tình trạng bệnh): Được chia làm 3 phần: Thực hiện y lệnh: Chỉ cần ghi đã thực hiện theo y lệnh. Riêng y lệnh truyền dịch phải ghi rõ: M, T0, HA, tần số thở trước trong và kết thúc truyền, khối lượng dịch đã truyền và những bất thường xảy ra (nếu có). Chăm sóc: Ghi những can thiệp điều dưỡng bao gồm: hành động chăm sóc (tắm, vệ sinh, thay đổi tư thế, chăm sóc vết thương…) và những xử trí khi có tình huống cần giải quyết trong phạm vi điều dưỡng sơ cứu ban đầu cùng với việc báo cáo Bác sĩ hoặc các xử trí thông thường (thay băng khi vết thương bẩn, thấm quá nhiều dịch, chườm mát khi người bệnh sốt cao…). Đánh giá tình trạng bệnh: đánh giá sau khi can thiệp điều dưỡng (chăm sóc, xử trí…) VD: sau khi chườm mát người bệnh đã hạ được nhiệt độ… Cột 5 (ghi tên): Điều dưỡng ghi rõ tên của mình đủ để nhận dạng được chữ ký. Phiếu theo dõi truyền dịch Khi đang truyền dịch có y lệnh thay đổi tốc độ hoặc y lệnh khác cần phải ghi số lượng dịch còn lại tại thời điểm đó cùng y lệnh. Các phiếu khác trong hồ sơ Điều dưỡng ghi một số biểu mẫu khác theo quyết định số 4096/QĐBYT hoặc do bệnh viện quy định. Quy trình và nội dung bình hồ sơ điều dưỡngTại khoaThành phần tham gia Điều dưỡng trưởng khoa. Điều dưỡng viên. Trách nhiệm của người tham gia: Điều dưỡng trưởng khoa có trách nhiệm chủ trì buổi bình hồ sơ ghi chép của điều dưỡng. Điều dưỡng trưởng khoa có trách nhiệm xây dựng kế hoạch thực hiện công tác bình hồ sơ ghi chép (Thời gian, địa điểm, bao nhiêu lâu thực hiện bình hồ sơ 1 lần). Tối thiểu bình 1 lần/tuần hoặc theo quy định của bệnh viện. Điều dưỡng trưởng khoa có trách nhiệm tóm tắt, tổng kết hoạt động bình hồ sơ tại khoa để rút kinh nghiệm cho những lần sau. Kết quả của buổi bình hồ sơ phải được ghi chép và lưu giữ để có chứng cứ để phục vụ cho công tác kiểm tra của bệnh viện. Nhân viên trong khoa có trách nhiệm tham gia tích cực trong buổi bình hồ sơ, đóng góp ý kiến và rút kinh nghiệm để thực hiện công tác ghi chép hồ sơ điều dưỡng được tốt hơn. Tổ chức thực hiện hoạt động bình hồ sơ: Lựa chọn hồ sơ ghi chép bất kỳ hoặc lựa chọn hồ sơ của người bệnh về chăm sóc đặc biệt của khoa. Đọc từng phần trong hồ sơ của người bệnh. Lấy ý kiến đóng góp của điều dưỡng trong khoa theo từng nội dung của hồ sơ (Ghi đúng hay sai, hồ sơ ghi sơ sài hay đầy đủ, chữ viết có rõ ràng dễ đọc….) Ghi lại những ý kiến đóng góp vào sổ bình hồ sơ tại khoa. Tổng kết kết quả của buổi bình hồ sơ. Lưu giữ kết quả tại khoa Tại phòng điều dưỡngThành phần tham gia: Trưởng phòng điều dưỡng Nhân viên phòng điều dưỡng Điều dưỡng trưởng các khoa có hồ sơ được lựa chọn. Trách nhiệm của người tham gia và tổ chức thực hiện: Phòng điều dưỡng xây dựng kế hoạch thực hiện hoạt động bình hồ sơ ghi chép của điều dưỡng theo phân hạng bệnh viện của BYT cho phù hợp + 2 tuần thực hiện bình 1 lần hoặc theo quy định của bệnh viện. + Mỗi lần từ 3 – 5 hồ sơ hoặc nhiều hơn khi cần. Trưởng phòng điều dưỡng có trách nhiệm chủ trì, tổng kết buổi bình hồ sơ. Điều dưỡng trưởng khoa có trách nhiệm tham gia tích cực vào buổi bình hồ sơ. Lựa chọn hồ sơ ngẫu nhiên tại khoa lưu trữ hồ sơ. Đọc từng phần theo hồ sơ của người bệnh. Điều dưỡng trưởng khoa và nhân viên phòng điều dưỡng cho ý kiến về từng nội dung ghi trong hồ sơ (Ghi đúng nội dung yêu cầu, ghi đầy đủ hay ghi chưa đầy đủ các thông tin…) Nhân viên phòng điều dưỡng ghi vào sổ bình hồ sơ điều dưỡng tại phòng điều dưỡng. Điều dưỡng trưởng khoa ký xác nhận đồng ý với những nội dung đã bình phiếu. Điều dưỡng trưởng khoa phổ biến nội dung, kết quả bình phiếu tại buổi giao ban để điều dưỡng trong khoa học tập và rút kinh nghiệm. Lưu giữ kết quả bình phiếu tại phòng điều dưỡng. Phụ lục 1. phiếu đánh giá ghi phiếu chăm sóc của điều dưỡngKhoa: ……………………. Bệnhviện:…………………………………… Người đánh giá:…………………………………………………………… TT Nội dung Kết quả đánh giá Thực hiện đủ Thực hiện chưa đầy đủ Không thực hiện Không đánh giá
1 Diễn biến bệnh/nhu cầu chăm sóc 2 Can thiệp điều dưỡng theo diễn biến 3 Thực hiện chỉ định điều trị cấp cứu 4 Thực hiện chỉ định xét nghiệm cấp cứu
1 Thông tin cá nhân, hành chính Ghi cụ thể những nội dung không ghi đầy đủ:……………………………… 2 Các diễn biến Nếu thực hiện không đầy đủ thì ghi cụ thể:…………………………………… 3 Các can thiệp chăm sóc: GDSK, VS, DD, PHCN, Tâm lý, CS đặc thù phù hợp Nếu thực hiện không đầy đủ thì ghi cụ thể:…………………………………… 4 Ý kiến của NB/ người nhà NB
1 Thông tin thống nhất giữa BS và ĐD (ở cùng thời điểm) Ghi rõ thông tin không thống nhất (nếu có sự khác biệt)…………………………
1 Theo quy định (QĐ 4069/2001/QĐ-BYT) Nếu không liên tục (ghi rõ thực trạng)…………………………………………
1 Phù hợp theo bệnh/chuyên khoa Ghi cụ thể những thông tin không phù hợp……………………………………… 2 Can thiệp phù hợp diễn biến NB Ghi rõ những thông tin không phù hợp…………………………………………
1 Thông tin rõ ràng, dễ đọc, dễ phân biệt Ghi rõ thông tin chưa rõ ràng …………………………………… 2 Tên người ghi phiếu Phụ lục 2. phiếu đánh giá ghi phiếu theo dõi chức năng sốngKhoa: ……………………. Bệnh viện:………………………………………….. Người đánh giá:…………………………………………………………………. TT Nội dung Kết quả đánh giá Thực hiện đủ Thực hiện chưa đầy đủ Không thực hiện Không đánh giá
1 Đo và ghi các thông số tại phòng khám 2 Đo và ghi các thông số khi vào khoa 3 Đo và ghi các thông số theo quy định
1 Thông tin cá nhân, hành chính Ghi cụ thể những nội dung không ghi đầy đủ:………………………………… 2 Đủ các loại thông số theo quy định/ chỉ định của BS Ghi cụ thể nội dung thực hiện không đầy đủ:……………………………………… 3 Diễn biến các thông số theo quy định 4 Ghi đúng quy định
1 Thông tin thống nhất giữa BS và ĐD (ở cùng thời điểm) Ghi rõ thông tin không thống nhất (nếu có sự khác biệt)…………………………
1 Theo quy định (QĐ 4069/2001/QĐ-BYT) Nếu không liên tục (ghi rõ thực trạng)………………………………………
1 Thông số theo dõi phù hợp theo bệnh/ chuyên khoa hoặc quy định Ghi cụ thể những thông tin không phù hợp…………………………………………
1 Biểu diễn thông số chính xác Ghi rõ những thông tin được biểu diễn không chính xác…………………………
1 Thông tin rõ ràng, dễ đọc, dễ phân biệt Ghi rõ thông tin chưa rõ ràng ……………………………………… 2 Tên người theo dõi Phụ lục 3. PHIẾU ĐÁNH GIÁ TRUYỀN DỊCH Khoa: ……………………. Bệnh viện:………………………………………….. Người đánh giá:…………………………………………………………………. TT Nội dung Kết quả đánh giá Thực hiện đủ Thực hiện chưa đầy đủ Không thực hiện Không đánh giá
1 Đúng thời gian bắt đầu truyền dịch
1 Đánh giá dấu hiệu sinh tồn trước khi truyền 2 Đầy đủ các thông tin trong phiếu (Phiếu 17/BV-01 ) theo QĐ 4069/2011QĐ-BYT) Ghi rõ thông tin còn thiếu:…………………………………………………………… 3 Ghi rõ số lượng dịch truyền 4 Ghi rõ lý do nếu không truyền hết 5 Ghi diễn biến bất thường, tai biến (nếu có)
1 Đúng y lệnh (loại dịch, số lượng, tốc độ) Ghi rõ thông tin không chính xác…………………………………………………
1 Thông tin rõ ràng, dễ đọc, dễ phân biệt Ghi rõ thông tin chưa rõ ràng …………………………………………………… 2 Tên người thực hiện truyền dịch Chú ý: Khi đánh giá mục b.1, người đánh giá phải xem bảng theo dõi chức năng sống Phụ lục 4. phiếu bình hồ sơ chăm sóc điều dưỡngKhoa/phòng: Họ tên người bệnh: Chẩn đoán: Ngày vào viện: Ngày ra viện: TT Nội dung Điểm 1 Thông tin hành chính của người bệnh được ghi chép đầy đủ, rõ ràng ở tất cả các phiếu ghi chép của điều dưỡng (nếu một phiếu nào ghi chép không đầy đủ thì không có điểm) 1 2 Tờ đầu và tờ cuối của HSCSĐD được ghi chép đầy đủ, rõ ràng theo quy định (nếu một mục nào ghi chép không đầy đủ thì không có điểm) 4 Ghi chép thủ tục hành chính: (từ mục 1 đến 13) 1 Ghi chép tiền sử bệnh sử: (từ mục 14 đến mục 19) 1 Dự kiến theo dõi và chăm sóc 1 Tờ cuối (từ mục 20 đến ….) 1 3 Phiếu chăm sóc (nếu một mục nào ghi chép không đầy đủ thì không có điểm) 4 Ghi chép đầy đủ, rõ ràng, liên tục 1 Có phân cấp chăm sóc 1 Có tư vấn, hướng dẫn dinh dưỡng, GDSK, PHCN 1 Phải kẻ hết ngày 1 4 Các phiếu còn lại ghi chép đầy đủ, rõ ràng, liên tục theo đúng qui định (nếu một phiếu nào ghi chép không đầy đủ thì không có điểm) 1 5 Phần ký tên Điều dưỡng ở tất cả các phiếu phải được ghi rõ ràng (nếu phiếu nào không ghi thì không có điểm) 1 Ghi chú: Tổng điểm 10/10, Loại A: 9 – 10 điểm, Loại B: 7 – 8 điểm, Loại C: Hà Nội, ngày tháng năm 20 Người đánh giá Tài liệu tham khảoQuyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/09/2001 hướng dẫn một số mẫu phiếu y học thuộc lĩnh vực của y tá điều dưỡng trong bệnh viện Thông tư 07/2011/TT-BYT ngày 14/01/2011 Hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện. Quyết định số 1352/QĐ-BYT ngày 21 tháng 4 năm 2012 của Bộ Y tế Chuẩn năng lực cơ bản của điều dưỡng Việt Nam |
