Mẫu số 21a xn tncn
|
STT | Họ và tên người phụ thuộc | Ngày tháng năm sinh | Số CMND /Hộ chiếu | Quan hệ với người làm đơn | Địa chỉ cư trú của người phụ thuộc |
1 | |||||
2 | |||||
… |
Tôi cam đoan những nội dung kê khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã khai./.
| ……,ngày ………. tháng …….… năm ……….. NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký và ghi rõ họ tên) |
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ, PHƯỜNG (nơi người phụ thuộc cư trú):
UBND …………… xác nhận người được kê khai trong biểu (nêu trên) không nơi nương tựa, đang sống tại xã (phường) …………........./.
| …,ngày ………. tháng …… năm ……… TM. UBND………………………….………. (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
Ghi chú:
Xác nhận của UBND phường, xã: trường hợp đối tượng nộp thuế có nhiều người phụ thuộc ở nhiều địa điểm khác nhau thì tại mỗi địa phương có người phụ thuộc sống, đối tượng nộp thuế phải lập tờ khai và đề nghị UBND phường, xã nơi đó xác nhận.
Ví dụ: Ông B có
3 người phụ thuộc (không nơi nương tựa và ông B đang trực tiếp nuôi dưỡng) đang sống tại 3 địa điểm khác; trong đó có 02 người ở xã K, 01 người ở xã M. Ông A sẽ phải lập 02 bản khai theo mẫu số 21b/XN-TNCN; 01 bản đề nghị UBND xã K xác nhận cho 02 người phụ thuộc sống ở xã K, 01 bản đề nghị UBND xã M xác nhận cho 01 người sống ở xã M.
__________________________________________________